健康,2,药物滥用与药源性疾病

第二讲 药物滥用、药物依赖性与药源性疾病,教学目的和要求：,1.掌握药物滥用、药物依赖性概念，药物 滥用的危害；2.了解依赖性药物分类及代表药物；3.熟悉药源性疾病可损伤哪些器官（举例）,教学基本内容：, 药物滥用及其危害 药物依赖性 药物依赖性潜力的实验评价 药源性疾病,第一节 药 物 滥 用,广义：任何超出药物使用范围的用药行为。在此，药物滥用一词与我们平时所说的“滥用抗生素”“滥用激素”等滥用药物中的“滥用”概念截然不同。,WHO：有意违反医学及药物常识且与治疗目的无关的大剂量或长期使用药物的行为，尤指不适当应用有依赖性的药物。药物滥用是导致药物依赖性的主要原因，常采用自身给药方法（多途径），因而对用药者的健康和社会都会造成一定损害。,1药物,具有依赖性的药物，一旦成瘾，迫使患者不断用药，或享受毒品带来的欣快感，或为避免停药引起戒断症状的痛苦，身不由己，陷入不能自拔的境地。,2个人,好奇模仿（62.3）、追求享受（11.5）或逃避现实,寻求解脱（19.7）而吸食毒品，难以自拔。滥用海洛因者大部分为青年人，文化低。应加强思想教育，提高文化素质和道德水准。,3社会,毒品流行、携带使用方便等是毒品滥用的主要原因。知名度越大的毒品，滥用的情况越严重。制毒、贩毒 非法的经济效益,依赖性药物滥用危害,（1）急性中毒 最常见，危害最大，甚至死亡。阿片致呼吸抑制； 可卡因致中毒性精神病；苯丙胺致偏执狂； 大麻致中毒性谵妄；致幻剂致攻击行为。（2）戒断综合症 与原药物作用相反效应。阿片痛，焦虑，惊厥； 可卡因疲乏，嗜睡，心境恶劣或偏执状态。催眠药失眠，焦虑症状反跳，恶心，出汗， 无力，共济失调，惊厥。,（3）人格改变和社会功能丧失 心理依赖是各种药物滥用的共同特征，强烈的觅药渴求，以期重复体验用药的欣快感，最终成瘾，人格改变，道德沦丧。危害家庭和社会，走向犯罪深渊。（4）感染 注射条件差，免疫功能低。各种感染多见，艾滋病感染吸毒人员占2/3以上。,（5）胎儿、新生儿 大麻三致。阿片、巴比妥致胎儿戒断症、体重减轻、畸形、发育障碍、智障、死亡等（举例）。（6）心身障碍 大麻，致幻剂导致认知衰减、情志颓唐。酒广，肝损伤、情绪变化、脑萎缩痴呆、精神病。可卡因，大麻，苯丙胺，致幻剂可引起精神障碍。,药物滥用的范围,（1）麻醉药品。阿片类,可卡因类,大麻类等。（2）精神药品。中枢抑制剂-镇静催眠药;中枢兴奋剂-咖啡因;致幻剂-麦司卡林、LSD等。（3）挥发性有机溶剂。汽油、打火机燃料和涂料溶剂等，有抑制和致幻作用，有耐受性甚至精神依赖性。（4）烟草。尼古丁长期使用也可致瘾。（5）酒精。长期酗酒会产生生理和心理依赖。,常用药物的滥用,抗生素的滥用 庆大霉素氨基苷类抗生素-耳毒性。广谱抗生素如四环素类、头孢菌素类，长期应用-伪膜性肠炎。林可霉素-难辨性梭状芽孢杆菌感染所致的伪膜性肠炎。,解热镇痛药的滥用,非那西丁可致肾乳头坏死、间质性肾炎或泌尿系癌，高铁血红蛋白症。氨基比林可引起粒细胞减少，严重者可出现败血症。含非那西丁、氨基比林的复方制剂在市场出售，选用时应注意。近年来，解热镇痛药对肾损害的病例，多为长期大量滥用所致，称为解热镇痛药肾炎。,中药的滥用 滥用人参导致严重反应，甚至死亡。中药致死报道如巴豆、苍耳子、六神丸、雷公藤、甜瓜蒂、木通、苦楝子等药物。 久服含朱砂的成药，如朱砂安神丸、活络丹、天王补心丹致汞中毒。 补药的滥用、皮质激素的滥用、药物联合应用上的滥用等都很普遍。,一、海洛因、冰毒是滥用主要流行物，“冰毒”等新型毒品呈增长态势，海洛因滥用在减弱;二、医疗用麻醉药品和精神药品滥用较低水平，药品滥用预警报告减少;三、“多药滥用”(出于非医疗需要和目的同时或交替使用一种以上药物或物质)现象在局部地区流行情况较为严重。,我国成瘾性药物滥用特点,药物滥用的对策,1.政策 国际-海牙公约-国际阿片公约国内-麻醉药品管理条例,来源、流通控制 对药物滥用的控制必须取缔非法生产和非法种植相关植物，控制各种原料药、前体药物及生产设备的流通，特别是查禁非法贩运、销售毒品等犯罪活动，开展国际合作等。毒品滥用对社会的危害尤为严重。社会为戒毒、扫毒不得不投入大量人力物力。,积极治疗 是重要措施,包括劝告、指导、治疗毒品成瘾者，使之康复、重返社会。重视社会、文化、环境等因素的作用；重视多学科在滥用者的治疗、康复的综合作用、家庭、亲友的帮助；积极开展社会药理学的研究，从药理学及社会学层面研究药物滥用的对策，探索科学的治疗方案和切实可行的防范措施。,药物滥用防治原则,1预防 减少给药，降低需求，正确使用 （疼痛3阶梯疗法）2治疗 明确诊断，制定方案，心因治疗 回归社会。（脱毒，心理工作，随访等）,第二节 药物的依赖性,一、药物依赖性概念,WHO对药物“依赖性”的定义是： 指机体与药物的相互作用，其特征是产生一种行为的或其他方面的反应，即为了体验药物的精神影响而强制性地连续或周期性应用这种药物，有时则是为了避免停药时产生痛苦的缘故。 作用-行为反应，体验精神、避免痛苦用药,依赖性常伴有耐受性，耐受性可无依赖性。,二、特征,耐受性依赖性强迫滥用性（即精神渴望）,分 类,精神依赖性（心理依赖性）躯体依赖性（生理依赖性）,药物依赖性,1.精神依赖性：又称心理依赖性,习惯性；是药物对中枢神经系统所产生的一种特殊效应，药物使用者在强烈追求用药欲念的支配下，常不择手段获取药物以满足欲望，它与躯体依赖性不同，停药后无明显戒断症状。精神依赖性非常顽固，难以消除，是戒断复吸主要原因，也是治疗难点和方向。,三、基本概念,2.躯体依赖性 又称生理依赖性。是由于长期应用依赖性药物机体产生的一种适应状态；此时，必须在足量药物维持下，机体才能保持正常。一旦停药，生理功能即可发生紊乱，产生一系列症状，称戒断症状。成瘾性是精神依赖和躯体依赖共同作用的结果。二者的区别主要在于躯体依赖性产生戒断症状，而精神依赖性没有。,3.麻醉药品 指连续使用后易产生躯体依赖性，引起毒癖的药品（不同于麻醉药）如阿片类、可卡因。4.精神药品 直接作用于CNS，兴奋或抑制，连续使用后可能产生躯体依赖性的药品，如巴比妥。,5.毒品 指非医疗，科研，教学而滥用的有依赖性的物质，如阿片，海洛因，吗啡，大麻，可卡因及其他使人形成毒癖的麻醉药品和精神药品（二者统称精神活性药）。6.吸毒 是指滥用麻醉药品和精神药品，各种途径。,7.强化效应 ：正性强化效应-即奖赏效应，引起欣快，愉悦，促使人或动物觅药的强化效应，是依赖性产生的主要原因。负性强化效应 -即厌恶效应，引起不适，为避免而被动觅药行为的强化效应，是产生躯体依赖性的主要基础。,8.戒断症状 是指中枢神经系统对长期使用依赖性物质所产生的一种身体适应状态。当停用药物或减少剂量或使用拮抗剂可出现。严重折磨滥用者的精神和肉体，甚至导致惊厥、死亡。静脉注射毒品加重了滥用者之间传染病的传播，常见的有艾滋病、化脓性感染和乙型肝炎。我国对890例艾滋病毒携带者病因分析表明，嗜毒者有657例，占73.8。可见，药物滥用已成为导致艾滋病传播的最主要因素之一,应引起全人类的警惕。,1.对社会准则有强的反叛性2.情绪易产生冲动3.对挫折耐受力差4.对药物感觉鲜明,易产生依赖者,四、依赖性药物分类,1. 麻醉药品 （1）阿片类-吗啡、哌替啶、可待因 美沙酮、芬太尼等 躯体依赖性严重，发展很快； 耐受性明显； 同类药交叉耐受性； 纳洛酮可诱发戒断症状,(2)可卡因类 可卡因 精神依赖性强，强烈渴求,大量久用 躯体依赖性；无耐受性 (3)大麻 精神依赖，躯体依赖性不明显；无特异戒断症，长期久用耐受性,阿片,成瘾性镇痛药 ，又叫阿片，俗称大烟，源于罂粟植物蒴果，其所含主要生物碱是吗啡。,当前临床常见的有吗啡、芬太尼、杜冷丁、可代因等，过量可引起急性中毒，重复用药可致成瘾。,2.精神药品,(1)镇静催眠药 巴比妥类、苯二氮卓类久用两种依赖性，但产生较慢；耐受性较快，交叉耐受 (2)中枢兴奋剂 苯丙胺、甲基苯丙胺精神依赖性强于躯体依赖性，精神错乱，耐受性 (3)致幻剂 麦角二乙胺、麦司卡林 主幻觉,没有或少有精神依赖性，无躯体依赖，无明显戒断症,LSD麦角二乙酰胺,D-麦角酸二乙胺，也称为“麦角二乙酰胺”，是一种强烈的半人工致幻剂。LSD的一次典型剂量只有100微克，仅相当于一粒沙子重量的十分之一。LSD能造成使用者6到12小時的感官、感觉、记忆和自我意识的强烈变化。可能会产生心理依赖性。,麦司卡林,即三甲氧苯乙胺、北美仙人球毒碱，是苯乙胺的衍生物。由生长在墨西哥北部与美国西南部的干旱地一种仙人掌的种籽、花球中提取。,麦司卡林是强致幻剂，无医药用途。最初的应用是印第安人宗教仪式或庆典时用，以获得神秘昏然的感觉，后被吸毒者发展为毒品应用。口服后可产生五光十色的景物、几何图象、动物相人群。服用2-3小时后出现幻觉，幻觉可持续七、八小时甚至十二小时以上。吸食麦司卡林的危害主要是导致精神混乱，迁移性精神病，暴力性攻击及自杀、自残等行为。,3.其他,烟草、烟碱：精神依赖性强，也有一定的耐受性和躯体依赖性。酒精、乙醇：大量长期饮用可产生明显躯体依赖性、精神依赖性和耐受性。有机溶剂(汽油、二甲苯、丙酮、四氯化碳):欣快感，滥用精神依赖性和身体依赖性较强，毒性。,许多临床用药具有依赖潜力，在特定的情况下成为毒品。毒品与药品二者界线并不是十分明确。但毒品与药品二者十分重要，从以下4方面综合判断：,五、毒品与药品的区别,1. 是否具有医疗价值,药品的使用出于医疗需要，具有医疗价值；而毒品本身在临床上不具有医疗价值，其生产也不是出于医疗目的，是被各国法律严格禁止生产的，如海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、可卡因等。,2. 使用目的、动机不同 药品 用于医疗目的、解除病痛、依照医疗规范使用的；毒品 用于寻求快感、贩卖的就是毒品。通过处方得到吗啡并按规定的剂量与用法用于癌症止痛的，这时吗啡是一种药品；若只是喜欢吗啡带给他的那种欣快感受，我们就认为这个人在使用毒品。判断方法之一是使用情境（何时、何地、和什么人一起）；是否是治疗适应证。,3使用方式不同,使用方式（途径、用量）为重要依据，特别是改变临床上规定的使用途径与用量时更值得注意。如一个人将地芬诺酯片用规定剂量口服治疗腹泻时，这是一种药品，但若将该药磨成粉溶于水大剂量用于注射时，我们就认为这个人在吸毒。这一条在执法实践中显得尤为重要。,4、生产、流通方式不同,由国家认可的企业生产，是在国家有关规定范围内流通的，是在医疗规范范围内由医师处方使用的称为药品；反之，称为毒品。,第三节 常用的戒毒方法,自然戒断法药物戒断法非药物戒断法,一、自然戒断法,冷火鸡法、干戒法：硬脱，强制中断毒品供给，仅提供饮食与一般性照顾，对症处理和身体、心理支持治疗，使其戒断症状自然消退而达脱毒目的的方法。因戒断症状出现时，吸毒者畏寒颤抖、汗毛竖起、浑身起鸡皮疙瘩，状如火鸡皮，故称冻火鸡。不给药，较痛苦。,二、药物戒断法,药物戒断法，又称药物脱毒治疗。是指给吸毒者服用戒断药物，以替代、递减的方法，减缓、减轻吸毒者戒断症状的痛苦，逐渐达到脱毒的戒毒的方法。其特点是使用药物脱毒。,常见的药物脱毒方法有：,递减法：逐日减量最后撤药。替代法：选依赖性低、作用时间长的镇痛药替代，逐日减少并限制用量直到脱毒。亚冬眠疗法：戒断症状发作期间，服用安眠药，昏睡中安全度过戒断症状反应高峰期。有一定危险性，要慎用。中医疗法：以中药调剂为主，提高戒毒者免疫力，增强体质质量，进行辅助脱毒治疗。中西医结合法：在脱毒过程中服用中药，当戒断症状高峰出现时，配合服用西药控制症状发作进行脱毒。,四、非药物戒断法,指用针灸、理疗仪等，减轻吸毒者戒断症状反应的一种戒毒方法。其特点是通过辅助手段和“心理暗示”的方法减轻吸毒者戒断症状痛苦达到脱毒目的。缺点是时间长，巩固不彻底。,戒毒过程,一、脱毒二、康复三、回归社会,脱毒 在戒毒过程中，要首先使吸毒者顺利渡过急性戒断反应期，这一过程就叫脱毒。脱毒就是解除吸毒者躯体上的戒断症状，脱离毒品成瘾造成的生理上的痛苦，为下一步的康复打下基础。,脱瘾 是通过药物治疗和康复消除吸毒者的毒瘾，解除其生理和心理依赖，所以脱毒与脱瘾不是一回事。脱毒容易，脱瘾难。人们往往有一个误解，认为脱毒 就是戒毒，实际上脱毒和脱瘾是戒毒过程的两个阶段，脱毒是脱瘾的前提，脱瘾是脱毒的继续和巩固，戒毒先要脱毒但更重要的是脱瘾。,1、脱毒：美散酮、丁丙诺啡、可乐定、东莨菪碱 梯度戒毒方案：13d（美散酮） 47d（丁丙诺啡） 814d（可乐定、洛非西丁等） 15d PO.纳曲酮防复吸，消除欣快. 剥夺意识疗法： 氯丙嗪、异丙嗪、氟哌啶醇、氯胺酮+纳曲酮 此法风险大、护理关键，但无反跳、稽延性症轻。,替代吗啡,减轻戒断,成瘾药物,非成瘾药物,治疗3阶段：,2、康复： 1阶段4个月 第1年：全封闭式管理 2阶段4个月 （探视）半天/周 3阶段4个月 （探亲、尿检）qw 第2年：假出院阶段12次/月（回院检查）依赖的预防： （整个社会、戒毒者） 美散酮维持疗法 纳曲酮预防复吸3、回归社会：心理咨询，脱离吸毒环境，恢复健康人格行为。,罂粟,常见毒品,果 种子 烟枪,商品名： 可卡因,吗啡是鸦片中最主要的生物碱,海洛因：二醋吗啡,大麻 （四氢大麻酚）,冰 毒,冰毒即甲基苯丙胺,依赖性精神依赖身体依赖，精神错乱并产生耐受。戒断症紧张、抑郁、厌倦等治 疗应安静、精神安慰；必要时im氯丙嗪、 氟哌啶醇对抑郁者用丙米嗪。,“摇头丸”-亚甲基双氧甲基苯丙胺（MDMA）化学结构类似冰毒。,摇头丸俗称“迷魂药”。摇头丸等对大脑的损伤最为严重。据实验证明，猴子在停用摇头丸后，脑损伤还可持续7年之久。,Yes to life , Not to drugs. 每年6月26日为世界禁毒日,第四节 药物依赖性潜力的实验评价,静脉自身给药（Intravenous Drug Self-Administration）是研究药物成瘾最经典的动物模型之一，它建立在操作行为(Operant Behavior)的实验技术和基本原理之上，相比其它模型，自身给药行为最好的模拟了人类的药物滥用行为，因此被广泛应用于药物强化行为、成瘾行为的研究。,黑白2盒挡板隔开大、小鼠前5d给药，训练，每鼠每日上、下午固定时间各注射一次，一次为受试药，另一次为生理盐水。给受试药后，将动物固定放入伴药盒；给生理盐水后，将动物将入另一盒；使动物在每个盒子停留时间相同。第6d在平日给受试药的时间，将动物放在互通的两盒间，分别记录15min动物在伴药盒与另一盒停留时间，若动物在伴药盒停留时间长，表明对伴药盒有偏爱，说明药物具有精神依赖性潜力。,条 件 性 位 置 偏 爱 实 验,条件性位置偏爱视频分析系统,小结药物滥用包括3种：非医疗目的用药；过度使用某些嗜好品；不正确地使用违禁药品及其他化学物质等。药物滥用是导致药物依赖性的主要原因。药物滥用的危害包括：急性中毒、戒断综合症、胎儿和新生儿影响、感染、心身障碍、人格改变和社会功能丧失。,药物滥用防治原则 1.预防 减少给药、降低依赖性药品需求、正确使用（疼痛3阶梯疗法）2.治疗 明确诊断，制定方案，心因治疗 回归社会。（脱毒，心理工作，随访等）药物依赖性可分为精神依赖性和躯体依赖性2种，特征如下：心理依赖；生理依赖；依赖一种或多种耐受性； 脱离正常生活规律。,药物依赖性潜力的实验评价一、躯体依赖性模型 1.阿片躯体依赖性模型 自然戒断实验、替代实验、促发实验2.镇静催眠药躯体依赖性模型 自然戒断实验、替代实验、铃声诱导实验模型二、精神依赖性模型 1.自身给药实验 2.药物辨别实验 3.条件性位置偏爱实验,第五节 药源性疾病,药源性疾病,药物作为致病因子医源性疾病的一部分停药后恢复较慢或较难恢复,药源性疾病（drug-induced disedses，DID）,又称药物诱发性疾病，是指由于应用药物而致的疾病，是人类在预防、治疗或诊断疾病用药中，因药物或药物之间的相互作用而引起的与治疗目的无关的不良反应，致机体某个（或几个）器官或局部组织产生某些病理性变化而出现的一系列临床症状与体征。它不仅包括药物正常用法用量情况下所产生的不良反应，而且还包括由于超量、误服、错误应用以及不正常使用药物等情况而引起的疾病。,药源性疾病与药物不良反应的区别,两者既有密切联系，又有一些区别。（1）反应程度和持续时间上的不同：药源性疾病是反应程度较重和持续时间较长的不良反应，而药物不良反应则反应程度轻重不一，持续时间长短不同，而一些程度轻且一过性的不良反应，如恶心、头昏等均不能称为药源性疾病。（2）发生条件的不同：WHO规定的药物不良反应专指在正常剂量和正常用法条件下发生的反应，排除非正常应用而引起的反应。而药源性疾病既包括发生不良反应的条件，而且还包括超量、误服、错误应用以及不正常使用而引起的疾病在内。,（3）药物中毒可引起药源性疾病，但药源性疾病不全是药物中毒引起。药源性疾病还可由继发反应、过敏反应等诱发；如氯霉素引起造血功能抑制可由两种不同的机制引起。毒性作用：长期或大量使用氯霉素，可因排泄代谢障碍致使血药浓度超过正常范围，抑制骨髓正常活动而致；治疗措施主要是加强消除（解毒，增加排泄）。过敏反应：患者对氯霉素处于致敏条件下，偶尔使用少量，也可致严重的骨髓抑制；治疗措施主要是抗过敏。因此一般称为药物性造血功能抑制或氯霉素造血功能抑制为宜，而不能简单地称为氯霉素中毒。,药源性疾病的处理原则,停止使用可疑药物；对症处理；促进药物排出体外；使用特异性拮抗剂。首先是停止应用可疑药物甚至所有药物，这样不但可及时终止致病药物继续损害机体，而且有助于诊断。由于药源性疾病的过程有其自限性，停药后无须特殊处理，待体内药物消除后即可缓解。症状严重时须进行对症治疗。如致病药物已明确，可选用特异性拮抗药。若是药物变态反应，应将致病药物记录在册并告知患者，防止日后再度发生。,防治原则：,加强药学监护；进行治疗药物检测（TDM）对于治疗指数低、毒性大的药物如茶碱、地高辛、氨基糖苷类抗生素、抗癫痫药物、甲氨蝶呤、环孢霉素A等以及具有非线性动力学的药物如苯妥英钠、双香豆素等；药物流行病学研究，加强上市后药物检测，开展风险和效益评估，确定特定人群在一定条件下使用某些药物的风险效益比。,药源性疾病大致可分二类,1）量效关系密切型（A型） 2）量效关系不密切型（B型）,药源性疾病的基本类型,1中毒型 细胞生长抑制剂有严重的细胞毒性作用，有些药物对酶有毒性，有些药物则作用于纺锤体抑制细胞分裂，如甲氨蝶呤和秋水仙碱即属于这种类型。2炎症型 多见于引起各型药物性皮炎。3增生型 如四环素引起的牙釉质发育不全型，苯妥英钠引起的牙龈增生。,4萎缩型 如皮质激素注射后；可引起注射部位皮肤发生萎缩性变化，表皮变薄，表皮乳头消失。5赘生型和癌变 长期使用胂剂，掌部位可产生疣状损害并可演变成基底细胞癌，如乙双吗啉治疗牛皮癣引起白血病。6变性和浸润型 某些药物性皮炎，组织学显示表皮有嗜酸性粒细胞坏死及多型核细胞浸润。,7畸形发育性（胚胎型） 妊娠三个月内使用致胚胎损害的药物，可引起胎儿畸形发育，如反应停引起胎儿四肢、面肌、骨骼的畸形发育。8血管水肿型 多见于药物变态反应时发生的血管神经性水肿。9血管栓塞型 如血管造影剂引起的血管栓塞。10精神依赖型以及功能型 麻醉药、精神药物以及某些非麻醉药品产生的精神依赖。功能性改变是指在临床上表现某一疾病所特有的症状，如抗胆碱药物中的平滑肌解痉药引起的麻痹性肠梗阻。,A型药物不良反应,由药物本身或/和其代谢物引起，是药物的固有作用增强和持续发展的结果。其特点是剂量依赖性、能够预测，发生率较高但死亡率较低。,B型药物不良反应,与药物固有作用无关的异常反应，主要与人体特异体质有关。其特点是与用量剂无关，难以预测，常规的毒理学筛选不能发现，发生率低但死亡率高。,药源性疾病的诊断：因果关系判断 + 损害脏器诊断 药源性疾病处理原则：撤药 + 排药 + 特殊解毒剂 + 对症处理,药源性疾病可发生在任何 组织或器官,药源性肝病,中毒性肝炎 环磷酰胺、异烟肼、醋氨酚 胆汁淤积性肝病 硫氧嘧啶、红霉素、甲磺丁脲病毒性肝炎样病变 苯妥英钠、PAS、磺胺类 慢性活动性肝病 甲基多巴、呋喃妥因等酒精性肝炎样肝病 胺碘酮肝纤维化(肝硬化) 甲氨蝶呤、维生素C、烟酸 肝肿瘤 口服避孕药、蛋白同化激素,药源性肾病,肾功能障碍 非甾体药、四环素类急性肾小管坏死 氨基