群体性医疗救援和创伤急救

群体性医疗救援和创伤生命支持,903医院 李天军,群体性伤害,群体性伤害事件是指因同一种或一种以上致病因素同时造成3人次以上患者 。,群体性伤害事件特征,结果根据群体事件发生的原因进行分类,从高到低依次为:车祸伤、生产事故、治安事件及集体食物中毒。男性多于女性,且集中在2030和3040岁年龄段。结论根据群体性伤害事件特点,制定具有针对性的应急预案,快速评估、及时分流是群体性伤害事件救治成功的关键。,生物病原体所致疾病,食物中毒,群体性创伤,自然灾害,不明原因引起的群体性疾病,突发公共卫生事件,有毒有害因素污染造成的群体中毒,职业中毒和三恐事件等。,我军军用伤票,我院第一版伤贴,伤情判定的颜色规定,来源范围轻中 重 死亡或不可救治 通用绿黄 红 黑1995年红黄 蓝 黑,我院第二版伤贴（草）,检伤分类表,快速伤情分检方法,组织结构,医疗总指挥现场医疗指挥医疗安全专家检伤专家专科专家信息登记员等,医疗总指挥,记录现场伤员的数量、伤情、救治、送院情况,急救医院启动应急预案,集结区、检伤区、医疗区、转运区：伤员检伤分类、稳定救治、后送、转运、分流，先轻后重，先急后缓,现场医疗指挥：到达现场，评估灾难和伤亡情况，指挥现场救援,医疗急救先遣队增援队伍,启动医疗卫生紧急救援预案,灾难信息,急救指挥中心,检伤分类的层次,现场分检医疗分检转运分检急诊分检,华西医院抗震救灾伤员救治流程,分诊流程,接诊问诊查体记录分流、搬运抢救、手术、或留置、住院,接诊,方法：病员到达时首先由分诊医生在交通工具上诊察病人或病人群，诊察每个病员时间30-60秒，迅速判断是否有以下情况：窒息、昏迷、休克、肢体严重的损伤(如肢体离断、挤压伤)、脊柱骨盆损伤，决定病员的救治顺序，特别是挑出需要立即处置的病员予以分流，此过程使用“ABBCS”查体法,问诊,基本信息：姓名、年龄、住址 伤情信息：受伤时间，有无昏迷，受挤压时间，出血量,“AMPLE”法则,A：过敏史(Allergies)M：用药史(Medications currently used)。P：过去史及怀孕(Past illness/Pregnancy)L：上一餐何时进食(Last meal)和食物内容。 E：受伤情况(Events/Environments related to the injury)以及受伤机制。,查体,“CRASHPLAN”查体法，测血压等生命体征C:Cardiac 心脏 R:Respiratory 呼吸A:Abdomen 腹部 S:Spine 脊柱H:Head 头 P:Pelvis 骨盆L:Limb 四肢 A:Arteries 动脉N:Nerves 神经,记录、粘贴伤贴,填写分检伤贴,现场处理程序,伤员数量对分检方式的影响,病员数量 医院负荷 以分检分流为主要方式，优先抢救危重且存活几率大的病人病员数量 医院负荷 人盯人，所有病人均有一组医生护士负责直到住院,创伤病人现场检伤分类指南,现场检伤分类决策程序美国，2006,第一步：生理标准,格拉斯哥昏迷量表评分14， 收缩压 （SBP）90mmHg，或者 呼吸频率29次/分（1 岁婴幼儿呼吸频率20英里/h） 摩托车碰撞20英里/h,第四步：特殊的考虑,年龄 （1）老年人 ：55 岁以上者创伤/死亡风险增加；（2）儿童：送往有能力的中心 烧伤 （1）无其他创伤机制者，送往烧伤治疗机构 ；（2）有其他创伤机制者，送往创伤中心 抗凝和出血障碍 时间敏感性肢体损伤 需要透析的终末期肾病 妊娠20周 EMS 急救救人员判断,创伤病人死亡时间分布,数秒至数分钟（脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉和大血管）数分钟至数小时（硬膜外、下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血）数天至数周（感染、MODS）黄金时间：强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内成功的处理患者，可以使患者的死亡率、致残率将至最低。,院前急救的内容,评估维持气道抗休克与止血简单固定转运记录：创伤发生的时间、地点、发生机制及患者病史、病情。,院前分诊,年龄55或5岁孕妇有心脏病、肺病或免疫抑制DM，肝硬化，肥胖，凝血性疾病GCS14RR29sBP64kmh,变形50cm, 乘客车厢变形30cm）获救时间20min坠落高度6m翻车撞击行人速度8kmh摩托车撞击32kmh或人、车分离,ATLS必须掌握三个原则：, 优先处理原则不必因诊断不明确而延误有效的治疗的原则详细的病史对急性创伤病人的评估在一开始时是不必需的,A：维持气道与颈椎保护,视、听、感：异物，面、颌骨骨折，气管、吼骨折。（chin lift, jaw thrust）颅脑外伤昏迷或GCS=8假设复合伤、昏迷患者、锁骨以上钝器伤患者存在颈椎损伤。（颈椎保护）,B：呼吸与通气支持,通过视、触、叩、听发现：张力性气胸、连枷胸、肺挫伤、大量血胸、开放性气胸。注意：张力性气胸患者表现为呼吸困难、频速，正压通气使病情加重。 昏迷的患者气管插管-正压通气会导致气胸。,C：循环与止血,失血是创伤患者最常见的死亡原因注意患者的意识状态、皮肤颜色、脉搏止血：活动性外出血采用局部加压包扎止血，不用止血带、止血钳等。注意：胸腔、腹腔腹膜后内出血及长骨骨折导致的出血。注意：老年人,D：功能残疾,神经系统的功能评价可以用A，V，P，U或GCS。意识障碍的原因：缺氧、脑灌注不足、CNS损伤、饮酒或服用药物。注意：talk and die, 硬膜外血肿,E：暴露与保温,彻底暴露利于对患者的全面检查。环境、输血、输液是导致患者低体温的常见因素。注意：减少失血量，减少输液是避免因大量输血/液的最好办法。,首次评估伴随的治疗,A：jaw thrust, chin lift 清醒病人：鼻咽气道 昏迷病人：口咽气道或气管插管、气管切开B：治疗张力性气胸，给氧，监测SaO2C：建立静脉通路：2条Ivs, 化验：血型、配血、Hct、HCG 治疗：23L Ringer iv, 无效则输血。同型血vs O型血。 一般不用血管活性药、激素、NaHCO3、或持续晶体，必要时手术治疗。E: 保温,首次评估中的辅助检查,ECG：心脏损伤时出现HR增快、房颤、室早、ST改变，HR减慢、差传、早搏可能是心脏灌注不足或缺氧所致。PEA。尿管：监测肾脏灌注。 在什么情况下不导尿？ 尿道出血、会阴淤斑、阴囊内有血、前列腺活动、骨盆骨折，而且应在直肠、外阴检查完成后导尿。怀疑有尿道损伤时，行造影检查。胃管：排空胃腔，避免误吸，观察出血。,首次评估中的辅助检查,监测：RR，HR，BP，ABG，SaO2，尿量。X线检查：胸AP，骨盆AP，颈椎侧位。不应因妊娠回避必要的X线检查。DPL与B-US,二次评估,在首次评估结束，患者生命体征平稳后进行二次评估。Head to toe全面的神经系统检查，GCSX线检查、化验Tubes and fingers in every orifice,创伤机制：,钝性伤：询问是否使用安全带，方向盘变形，撞击方向，车损情况，是否抛出。穿通伤：受伤的部位，子弹的口径与速度，弹道方向，射击距离。烧伤与低温：爆炸，碎片，吸入有毒气体。饮酒、吸毒、落水等是导致患者热量大量丢失的原因。环境因素：接触化学制剂、有毒物质、射线等，应注意自身保护。,重点查体,“CRASHPLAN”查体法，测血压等生命体征C:Cardiac 心脏 R:Respiratory 呼吸A:Abdomen 腹部 S:Spine 脊柱H:Head 头 P:Pelvis 骨盆L:Limb 四肢 A:Arteries 动脉N:Nerves 神经,头部,眼睛的检查：瞳孔、视力、结膜或眼底出血、穿通伤、晶体、眼球凹陷。颌面部骨折：影响气道时紧急处理。注意筛骨骨折时，胃管从口腔。,颈部与颈椎,头、面部创伤的患者应假设有颈椎的损伤，实施颈椎固定并检查。颈椎触痛、皮下气肿、气管偏移、喉骨折。颈部血管的损伤。（超声、造影）急诊医生不要探察颈部的穿通伤：动脉出血、膨胀的血肿、动脉挫伤、气道损伤等应由外科医生探查或与外科医生协同探查。一侧上肢瘫痪可能是颈N根或臂丛N损伤。,胸部,视：开放性气胸与连枷胸、血肿。触：锁骨、肋骨、胸骨、软骨骨折。听诊：肺，气胸，血胸。注意心包填塞与张力性气胸的表现。X线检查注意：老年患者心、肺代偿功能差。儿童可能在没有明显骨折的情况下发生严重的胸腔脏器损伤。,腹部,具体的诊断通常是困难的，关键是判断手术指征。腹部的体征随时间变化。诊断：腹腔盥洗、腹部超声，循环稳定时CT。骨盆骨折可以合并大量的失血。腹膜后器官的损伤：十二直肠、胰腺、肾脏与输尿管等。,会阴、直肠、阴道,会阴区检查：挫伤、裂伤、血肿、尿道出血。直肠检查：出血、前列腺、直肠壁的完整性、扩约肌张力。阴道检查：出血、裂伤。注意：骨盆骨折、骑跨伤也可以导致女性病人的尿道损伤。注意：HCG检查,骨骼、肌肉,四肢：畸形、触痛、运动功能。骨盆：髂骨、耻骨、会阴、阴囊淤斑提示骨盆骨折，体检要轻。肌腱、韧带损伤导致运动功能障碍血管、神经的损伤可能是筋膜综合征所致。注意：不检查患者的背部，不是完整的检查。,创伤急救的“七救”,心肺复苏解除窒息控制出血改善呼吸简单固定包扎伤口防止休克,创伤急救的“七救”,心肺复苏对心跳呼吸骤停者，立即实施口对口人工呼吸和胸外心脏按摩解除窒息对有窒息、紫绀者，立即解开衣领，清除口腔内异物、血块和分泌物对咽喉水肿者，立即气管切开（环甲膜穿刺）,创伤急救的“七救”,控制出血指压止血法加压包扎止血带改善呼吸着重处理气胸和血气胸,创伤急救的“七救”,简单固定骨折固定（超关节）脊柱骨折（硬板担架）包扎伤口减少出血防止污染防止休克输液、止血、止痛,创伤急救的“七救”,心肺复苏解除窒息控制出血改善呼吸简单固定包扎伤口防止休克,创伤急救的基本要求,现场抢救的方法我军：通气术和四大技术四大技术包扎止血固定搬运,58,心脏骤停的判断,1、突然意识丧失2、心音、大动脉搏动消失、血压测不出3、呼吸停止或叹息样呼吸4、瞳孔散大5、皮肤粘膜呈死灰色或紫绀,心肺复苏术,基础生命支持 识别心肺复苏（CPR）（ABCCAB） 胸部按压（C，compression） 开放气道（A，airway） 人工呼吸（B，breathing） 除颤,心肺复苏BLS（识别）,识别判断： 成年患者无反应、没有呼吸或呼吸不正常，施救者应立即CPR，不在推荐“看，听，感觉”呼吸的识别办法。 重呼轻拍启动急救系统 (EMS)、找到AED ： 呼救EMS系统：地点、呼救电话、事件、人数、伤 员情况、正在进行的急救措施。,61,B （Breathing）：,2005年判断呼吸：3L检查方法,同时数数计时：1001、1002、1003、1004、1005、1006、1007、1008、1009、1010,肘要着地或床,颏或下颌处,510cm,C：人工循环,胸外心脏按压是人工循环的基本技术 在心脏停止跳动后，用胸外心脏按压的方法使得心脏被动射血，以带动血液循环到全身，特别是大脑，为我们的抢救赢得宝贵的时间。,按压位置,心肺复苏BLS(CAB),胸部按压：部位： 胸骨下1/3交界处或双乳头与前正中线交界处定位：用手指触到靠近施救者一侧的胸廓肋缘，手指向中线滑动到剑突部位，取剑突上两横指，另一手掌跟置于两横指上方，置胸骨正中，另一只手叠加之上，手指锁住，交叉抬起。,按压方法： 按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为支点，垂直向下用力，借助上半身的重力进行按压。,心肺复苏BLS(CAB),心肺复苏BLS(CAB),频率：100次/分至少100次/分按压幅度：胸骨下陷45cm至少5cm 压下后应让胸廓完全回弹 压下与松开的时间基本相等 按压-通气比值：30：2 （成人、婴儿和儿童）每 2 分钟交换一次按压职责胸外按压的中断尽可能控制在 10 秒钟以内,心肺复苏BLS（CAB）,开放气道：去除气道内异物： 舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。如无颈部创伤，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。仰头-抬颏法 托颌法(外伤时),心肺复苏BLS（CAB）,心肺复苏BLS(CAB),人工呼吸 ： 口对口：开放气道捏鼻子口对口 “正常”吸气缓慢吹气（1秒以上），胸廓明显抬起，10-12次/分松口、松鼻气体呼出