骨折治疗与伤残鉴定

,江苏分公司理赔部人伤核损科,骨 折 治 疗 与 伤 残 鉴 定,2014年版,2,2,2,2,2,一、肩部骨折的治疗与伤残鉴定,肩部的重要组成结构与毗邻关系图,肩部骨骼三位重建图,3,1桡神经2肩胛骨喙突3肩胛骨肩峰4锁骨肩峰端,肩胛骨的解剖结构图,肩部的重要结构,4,4,4,4,4,4,肩关节活动度的测定之一,前屈上举：150170。测量方法：量角器轴心位于关节侧方肩峰下方，固定臂平行于躯干腋中线，活动臂平行于肱骨中线。,后伸：4045。测量方法：量角器轴心位于关节侧方肩峰下方，固定臂平行于躯干腋中线，活动臂平行于肱骨中线。,外展上举：160180。测量方法：量角器轴心位于肩关节前面，并与肩峰成一直线，固定臂平行于躯干腋前线，活动臂平行于肱骨中线。,1、前屈上举,2、后伸,3、外展上举,5,5,5,5,5,5,5,肩关节活动度的测定之二,内收：2040。测量方法：量角器轴心位于肩关节前面，并与肩峰成一直线，固定臂平行于躯干腋前线，活动臂平行于肱骨中线。,4、内收,水平位内旋：7090。测量方法：量角器轴心通过肱骨纵轴，固定臂垂直于地面，活动臂平行于前臂中线。,5、水平位内旋,6,6,6,6,6,6,6,6,肩关节活动度的测定之三,贴臂位内旋、外旋：4570、4560。测量方法：固定臂通过肩峰的冠状轴，活动臂平行于前臂中线。,7、贴臂位内旋、外旋,6、水平位外旋,水平位外旋：6080。测量方法：量角器轴心通过肱骨纵轴，固定臂垂直于地面，活动臂平行于前臂中线。,肩关节活动度的测定之实例,7,8,肩关节活动度的测定之实例,（一）肩关节脱位,主要的问题是导致脱位的巨大创伤暴力，可能同时造成肩关节的骨骼、韧带、血管、神经的损伤，尤其是因为肩关节瞬间过伸时所导致的臂丛神经损伤，可以使得整个上肢功能的丧失，导致高等级的伤残，该损伤的治疗，上海第九人民医院是全国能够胜任臂丛神经损伤手术治疗的著名医院之一。,9,1、肩关节下脱位,10,肱骨头向前下方下脱位，瞬间暴力在关节脱位时，向前下方猛烈牵拉肩关节周围血管神经而致损伤。,2、肩关节后脱位,11,红色虚线所示为关节盂，蓝色虚线所示为肱骨头。显示两种不同的后脱位类型,3、肩关节下脱位伴有骨折,12,黄色箭头所示为关节盂粉碎性骨折，红色箭头所示为肱骨头的粉碎性骨折，都是在肩关节向下脱位的巨大暴力作用下的损伤结果，同时造成肩胛骨、肱骨头的骨折。,（二）肱骨头骨折,13,手法复位+石膏外固定,红色线条代表肱骨长轴，蓝色线条代表肱骨头长轴。骨折的肱骨头，因周围肌肉韧带力量的不对称性，导致肱骨头明显移位，该处骨折的手术，以前基本是骨科手术空白，现在治疗方式确实有进步，但是在手术后实际提高肩关节功能却是有限的。,14,（二）肱骨头骨折,14,手法复位+石膏外固定,经过手法复位，将肱骨的纵向长轴（红色实线）与骨折的肱骨头长轴（蓝色虚线）相互重叠，达到了骨折的解剖复位（红色箭头所指）。为了维持这种对位关系，必须用外展支架固定，伤者需要保持良好对位的姿势。,放射线下显示的外展支架的金属骨架。,15,15,（二）肱骨头骨折,15,手法复位+石膏外固定,随着材料科学的进步，石膏外固定也由外展支架所代替。另外，由于外科手术内固定材料与技术的进步，这样的治疗方式正在逐渐被淘汰。,手法复位+外展支架固定，维持骨折对位良好，病人痛苦，效果欠佳。,16,16,16,（二）肱骨头骨折,16,肱骨头骨折，钢板螺丝钉手术内固定,红色箭头所示为骨折部位，无论首次和再次手术，均会严重影响肩关节的功能。复杂的钢板+螺丝钉+钢丝的固定方式说明，肱骨头骨折的内固定手术操作非常困难。,17,17,17,17,（二）肱骨头骨折,17,肱骨头骨折，钢板螺丝钉手术内固定,红色箭头为骨折线，黄色箭头所示凌乱手术方式，也说明此种术式的无奈。,18,18,18,18,18,（二）肱骨头骨折,18,肱骨头骨折的其他手术方式,红色箭头所示为肱骨头骨折，黄色虚线所示的高密度阴影是骨折后肌肉血肿被钙化后形成的骨化性肌炎，蓝色箭头所示为皮肤缝合器的金属针，皮肤愈合后需要拆除。,19,19,19,19,19,19,（二）肱骨头骨折,19,肱骨头骨折的其他手术方式,肱骨头外形具有一定的弧度，该处内固定材料需事先预制成相同形状，术中才能达到有效和确切内固定。黄色箭头所示肱骨头骨折片，红色虚线所示需制成异型的部位。,20,20,20,20,20,20,20,（二）肱骨头骨折,20,肱骨头骨折的其他手术方式,关节盂边缘骨折内固定,异型钢板内固定肱骨头,21,21,21,21,21,21,21,21,（二）肱骨头骨折,21,人工肱骨头置换手术,1、人工肱骨头的置换，由于不负重，其使用寿命比人工髋关节要长。临床工作中，病人真正接受此种手术方式的病人也不多，手术后相关资料也不多。2、红色虚线范围示肱骨头（红色箭头）与肱骨干（绿色箭头）几乎完全离断，如果行手术内固定，该肱骨头的血液供应几乎无法保证，所以选择了人工肱骨头置换术。,22,22,22,22,22,22,22,22,22,（二）肱骨头骨折,22,人工肱骨头置换手术,上述两个案例，也是非常严重肩关节骨折。人工肱骨头置换术，也许是最终的选项。,23,（三）肩锁关节脱位,锁骨、肩胛骨、肱骨毗邻关系,锁骨外1/3端骨折的内固定材料,24,24,（三）肩锁关节脱位,红色虚线范围所示为肩锁关节间隙与正常者相比变宽，明确提示肩锁关节韧带断裂，导致肩锁关节脱位。红色箭头显示锁骨脱位的方向，如果不手术，伤侧锁骨无法锁定肩关节，长久之后导致伤侧肩关节向下塌陷，脊柱向对侧代偿性地侧弯。蓝色箭头是勾住并固定在肩胛骨肩峰下缘的内固定材料前端部位，它不直接波及肩关节囊结构。,25,25,25,25,25,25,25,25,25,25,（四）锁骨解剖图,25,锁骨的解剖与骨骼毗邻关系图,26,26,26,26,26,26,26,26,26,26,26,（五）锁骨骨折,26,八字绷带的金属固定件,骨折无移位八字绷带外固定,红色箭头所指为锁骨骨折部位，移位不太明显，可以先八字绷带外固定，复查后如果固定不确切，可再考虑手术切开复位+内固定。病人常难以耐受此类外固定方式，尤其同时伴有同侧的肋骨骨折者。常常因为非常痛苦，而中途停止八字绷带的外固定。,27,27,27,27,27,27,27,27,27,27,27,27,（五）锁骨骨折,27,锁骨中段骨折，钢板螺丝钉内固定,28,28,28,28,28,28,28,28,28,28,28,28,28,（五）锁骨骨折,28,锁骨中段骨折，克氏针内固定,锁骨中段骨折克氏针髓腔内固定失败的影像,29,29,29,29,29,29,29,29,29,29,29,29,29,29,（五）锁骨骨折,29,锁骨中段骨折，钢板螺丝钉内固定,锁骨中段骨折内固定术前后影像红色箭头所示锁骨中段骨折，移位明显，黄色箭头所示为骨折内固定后的平片资料。,30,30,30,30,30,30,30,30,30,30,30,30,30,30,30,（五）锁骨骨折,30,锁骨中段骨折，钢板螺丝钉内固定,锁骨中段粉碎性骨折，断端移位明显。,锁骨中段粉碎性骨折内固定术前后影像,此类粉碎性骨折的手术内固定比较困难。,31,31,31,31,31,31,31,31,31,31,31,31,31,31,31,31,（五）锁骨骨折,31,锁骨肩峰端骨折，克氏针内固定,锁骨肩峰端骨折影像及克氏针内固定模式图,肩峰端骨折，最原始的手术方式，是用克氏针直接插入锁骨骨髓腔，达到内固定目的。现在因为内固定器材的进步，此术式也基本被放弃。红色箭头所示为肩峰端的锁骨骨折，骨折部位无明显的移位，可使用克氏针直接穿入锁骨的骨髓腔，将骨折部位加以固定，手术操作损伤比较小，对肩关节功能的干扰小，费用也低廉，内固定效果欠确切，通常需要外固定辅助，骨折部位容易移位而失败。,32,32,32,32,32,32,32,32,32,32,32,32,32,32,32,32,32,（五）锁骨骨折,32,锁骨肩峰端骨折，钢板螺丝钉内固定,锁骨外1/3骨折及钢板内固定术模式图,红色箭头所示锁骨肩峰端骨折，模式图所示为该类骨折的手术内固定方式，使用的内固定材料会影响肩关节的活动度，可能会导致伤残。,33,33,33,33,33,33,33,33,33,33,33,33,33,33,33,33,33,33,（五）锁骨骨折,33,锁骨肩峰端骨折，钢板螺丝钉内固定,红色箭头所示为锁骨外侧1/3处的骨折，此处骨折内固定材料和手术操作过程的确会直接影响到肩关节囊，影响伤后肩关节活动度。带内固定材料评定伤残，会干扰鉴定结果，取出内固定材料后再评定伤残，是否构成伤残，取决于鉴定时间与肩关节功能恢复状况。黄色箭头所示为中段和外侧段的锁骨同时骨折，行两处的骨折复位+手术内固定，也影响肩关节功能。,34,34,34,34,34,34,二、脊柱骨折的治疗与伤残鉴定,脊柱骨骼的三视图,35,35,35,35,35,35,35,二、脊柱骨折的治疗与伤残鉴定,颈部活动度的测定,36,颈部活动度:中立位：面向前，眼平视，下颌内收。颈部活动度为：前屈3545；后伸3545；左、右侧屈各45；左、右旋转各6080。,37,腰部活动度的测定,37,腰部活动度：腰椎中立位不易确定。前屈：测量数值不易准确，患者直立，向前弯腰，正常时中指尖可达足面，腰椎呈弧形。一般称之为90；后伸：30；侧屈：左、右各2030；侧旋：固定骨盆后脊柱左、右旋转的程度，应依据旋转后两肩连线与骨盆横径所成角度计算，正常为30。,38,4.6.3 脊柱损伤致颈椎或腰椎严重畸形愈合，颈部或腰部活动度完全丧失。4.7.3 脊柱损伤致颈椎或腰椎畸形愈合，颈部或腰部活动度丧失75%以上。4.8.3 脊柱损伤致：a）颈椎或腰椎畸形愈合，颈部或腰部活动度丧失50%以上;b）胸椎或腰椎二椎体以上压缩性骨折。4.9.3 脊柱损伤致：a）颈椎或腰椎畸形愈合，颈部或腰部活动度丧失25%以上；b）胸椎或腰椎一椎体粉碎性骨折。4.10.3 脊柱损伤致：a）颈椎或腰椎畸形愈台，颈部或腰部活动度丧失10%以上；b）胸椎畸形愈合，轻度影响呼吸功能；c）胸椎或腰椎一椎体三分之一以上压缩性骨折。,颈部与腰部活动度有关的伤残等级,39,39,39,39,39,39,39,39,二、脊柱骨折的治疗与伤残鉴定,脊髓圆锥,脊髓终丝,马尾神经,L1,L2,椎动脉,脊神经,脊神经外观图,颈椎的横突孔内走行着从双侧锁骨下动脉的分支即双侧的椎动脉，经过颅底的Willis动脉环，提供颅内组织的血液供应，主要支配小脑和平衡器，骨质增生导致的横突孔狭窄会减少椎动脉的血流量，是眩晕的原因之一。,40,鉴定报告所载测量值,计算值,手工验算公式照片,C320900VEH12010999,41,42,42,42,42,42,42,42,42,42,二、脊柱骨折的治疗与伤残鉴定,颈椎脱位+颈髓损伤,矢状位扫描提示椎体脱位伴颈部脊髓受压，红色箭头所示第3颈椎向后脱位压迫颈髓，需要复位+固定+减压术，黄色箭头所指被压迫的颈部脊髓，椎体脱位通常有颈部外伤史，或原有颈椎不稳，外伤后加剧。,43,43,43,43,43,43,43,43,43,43,二、脊柱骨折的治疗与伤残鉴定,颈椎椎体骨折脱位+颈髓损伤,颈椎椎体骨折伴脱位，颈段脊髓受压，红色箭头所示为颈椎椎体骨折伴有脱位，黄色箭头所示为被压迫变型的颈段脊髓，需要跨越此损伤椎体，在C颈椎和D颈椎的椎体上行内固定，可切除椎体减压。,44,44,44,44,44,44,44,44,44,44,44,二、脊柱骨折的治疗与伤残鉴定,颈椎椎体骨折脱位+颈髓损伤,颈椎椎体骨折伴脱位，颈段脊髓受压，绿色箭头所指椎体骨折，椎体明显向后移位，压迫了颈段脊髓外的硬膜囊。如果有明确的神经压迫和定位症状，就需要手术椎管减压+内固定+植骨术。否则，会引起高位截瘫而致高等级伤残，只有手术才是最好的办法。,45,45,45,45,45,45,45,45,45,45,45,45,二、脊柱骨折的治疗与伤残鉴定,颈椎椎间盘突出切除+固定术,颈椎椎间盘突出，压迫颈部脊髓，手术切除椎间盘，红色箭头所指为该椎间盘相邻的A椎体和B椎体上的内固定材料。主要原因：1、原有颈椎椎间盘突出症因交通事故加剧；2、无原有颈椎疾病，直接由交通事故所致外伤性颈椎间盘突出。前者涉及事故损伤参与度问题，查勘、取证、跟踪时需多加关注伤者的颈椎病疾病史、治疗史。,46,46,46,46,46,46,46,46,46,46,46,46,46,二、脊柱骨折的治疗与伤残鉴定,颈椎椎体骨折,颈椎椎体骨折的水平扫描图，所示第一颈椎（寰椎）与第二颈椎（枢椎）构成的关节直接与颅底相连，枕骨大孔和宽大的椎孔内有重要的脑干生命中枢与颈段脊髓的起始部位。此处一旦损伤，后果非常严重，当场死亡或者高位截瘫是常见的结果。,枢椎齿状突,47,47,47,47,47,47,47,47,47,47,47,47,47,47,二、脊柱骨折的治疗与伤残鉴定,颅底与颈椎的连接,颈椎与颅底连接处冠状扫描图，枕骨大孔与颈椎连接部位冠状位CT扫描图，红色箭头所示为枕骨大孔，其中有脑干组织，与寰椎内的颈部脊髓相延续，S点所示为脑干组织与脊髓组织的交接处。红色虚线所示为寰椎，绿色虚线所示为枢椎的齿状突。黄色箭头所在部位是小脑组织，箭头所指为颅底部位的颅骨组织。,48,48,48,48,48,48,48,48,48,48,48,48,48,48,48,二、脊柱骨折的治疗与伤残鉴定,椎体粉碎性骨折多层扫描,颈椎椎体粉碎性骨折多层扫描图，红色箭头所指均为颈椎椎体骨折部位，绿色箭头所指黑色空腔是气管，黄色箭头所指部位是甲状腺组织，这样严重的颈椎骨折，颈部脊髓的损伤可以推断是严重的，高位截瘫的可能性就非常大，在案件跟踪过程中需要密切关注损伤与结果的关联性。,49,49,49,49,49,49,49,49,49,49,49,49,49,49,49,49,二、脊柱骨折的治疗与伤残鉴定,椎体骨折内固定术,颈椎骨折手术内固定后正侧位片，为颈椎骨折手术后影像资料图，内固定材料比较细巧。手术导致高位截瘫的风险极大，骨科医生一般不主张也不愿意二次手术取出。,50,50,50,50,50,50,50,50,50,50,50,50,50,50,50,50,50,二、脊柱骨折的治疗与伤残鉴定,寰椎、枢椎骨折内固定术,寰椎、枢椎骨折和脱位，其解剖位置非常深在，只能与枕骨一起融合固定，颈部活动度几乎完全丧失，无法完成屈伸动作，只能完成有限的旋转动作。此类伤者，估计同时伴有颈段脊髓损伤而高位截瘫。,51,51,51,51,51,51,51,51,51,51,51,51,51,51,51,51,51,51,二、脊柱骨折的治疗与伤残鉴定,颈椎牵引术,颅骨牵引和枕颌带牵引图，为颈椎骨折或脱位后手术前的颅骨牵引外观图，使用枕颌带进行无创颈椎牵引，通常适用于无手术适应症的颈椎损伤、颈椎椎间盘突出症等的保守治疗。,52,52,52,52,52,52,52,52,52,52,52,52,52,52,52,52,52,52,52,二、脊柱骨折的治疗与伤残鉴定,胸椎和腰椎椎体骨折,通常需要跨越骨折的椎体，在相邻椎体上固定内固定材料，创伤非常大，手术后的脊柱活动度严重受影响。术后1-2年，需再次手术取出内固定材料。这样的手术方式花费巨大。,术 中所 见,第2、3腰椎椎体粉碎性骨折。附有崩裂的碎骨折片。,53,53,53,53,53,53,53,53,53,53,53,53,53,53,53,53,53,53,53,53,二、脊柱骨折的治疗与伤残鉴定,腰椎椎体骨折内固定,腰椎椎体压缩性骨折内固定术后三维重建前后视图,腰椎椎体压缩性骨折内固定术后三维重建侧视图,54,54,54,54,54,54,54,54,54,54,54,54,54,54,54,54,54,54,54,54,54,二、脊柱骨折的治疗与伤残鉴定,腰椎椎体骨折内固定,腰椎椎体压缩性骨折内固定术后正侧位平片，为跨越骨折椎体的三个椎体跨度的内固定材料，由于该材料的存在，术后伤者的腰部活动度严重丧失，如果带有内固定材料评定伤残，以此为由缺乏合理的依据。,55,55,55,55,55,55,55,55,55,55,55,55,55,55,55,55,55,55,55,55,55,55,二、脊柱骨折的治疗与伤残鉴定,腰椎椎体骨折内固定,绿色箭头所指为椎体压缩性骨折并向后移位导致脊髓硬膜囊受压部位。红色箭头所示均为骨折椎体，已波及从腰4至胸11等多个椎体，脊柱稳定性遭严重破坏，必须手术椎管减压+内固定术。如按椎体骨折数量来定残，可鉴定为八级伤残，如以脊柱活动度丧失具体程度为依据，最高可达六级伤残。再高等级的伤残鉴定依据是影响呼吸功能，实务操作中少见，高等级伤残之间的区别难以界定，对鉴定结论的争议也更大。,56,56,56,56,56,56,56,56,56,56,56,56,56,56,56,56,56,56,56,56,56,56,56,二、脊柱骨折的治疗与伤残鉴定,经皮穿刺骨水泥注射椎体成型术,经皮穿刺骨水泥注射椎体成型术，需要在放射线透视下精确定位穿刺，通过放置在骨折部位的球囊，扩张后，恢复被压缩的椎体高度与形状，然后通过高压注射器将骨水泥注射到拟成型的骨折椎体相应部位，注射完毕后，骨水泥会在短时间内迅速硬化，手术完成，脊柱稳定性得以修复。避免了内固定植入和再次手术取出的麻烦。但是，此手术方式是有手术适应症的。,57,57,57,57,57,57,57,57,57,57,57,57,57,57,57,57,57,57,57,57,57,57,57,57,二、脊柱骨折的治疗与伤残鉴定,经皮穿刺骨水泥注射椎体成型术,经皮穿刺骨水泥注射椎体成型术过程展示图,58,58,58,58,58,58,58,58,58,58,58,58,58,58,58,58,58,58,58,58,58,58,58,58,58,二、脊柱骨折的治疗与伤残鉴定,有关胸椎、腰椎同时骨折的伤残鉴定,第12胸椎椎体的粉碎性骨折,第4腰椎椎体粉碎性骨折,4.8.3 脊柱损伤致：a）颈椎或腰椎畸形愈合，颈部或腰部活动度丧失50%以上;b）胸椎或腰椎二椎体以上压缩性骨折。,59,59,59,59,59,59,59,59,59,59,59,59,59,59,59,59,59,59,59,59,59,59,59,59,59,59,二、脊柱骨折的治疗与伤残鉴定,第一腰椎椎体骨折,第一腰椎椎体的压缩性骨折，该脊柱节段的椎体骨折，依旧可能会损伤脊髓的最下端，可能导致上运动神经元损伤，最终表现为双侧下肢的瘫痪和大小便失禁。如果椎体压缩程度大于1/2，则存在手术治疗的适应症。,60,爆裂性椎体骨折,二、脊柱骨折的治疗与伤残鉴定,腰椎椎体粉碎性骨折CT平扫图，爆裂性椎体骨折与椎体粉碎性骨折是同一个概念。红色箭头所示均为椎体的骨折线，存在两处以上的骨折线即可诊断为粉碎性骨折或者爆裂性骨折，黄色箭头所指为双侧正常肾脏的影像。,61,61,爆裂性椎体骨折,二、脊柱骨折的治疗与伤残鉴定,正常腰椎椎体与粉碎性骨折CT平扫对比图，红色箭头所示为椎体粉碎性骨折部位，绿色虚线范围是正常的椎体影像。,62,62,62,爆裂性椎体骨折,二、脊柱骨折的治疗与伤残鉴定,红色箭头所示，均为已经崩裂的椎体骨折线所在部位，椎体本身的完整性也被破坏。爆裂的椎体，脊柱稳定性被破坏，需要手术内固定。绿色虚线范围向绿色箭头方向移位，导致椎管空狭窄、变型，压迫脊髓，有手术适应症。,63,63,63,爆裂性椎体骨折,二、脊柱骨折的治疗与伤残鉴定,蓝色色箭头显示明显压缩的椎体，程度达1/2以上，椎体前缘还有骨折碎片。红色箭头所示为椎体爆裂性骨折的骨折线所在部位。不同的影像资料，组成一个证据链，从不同角度展示骨折与严重程度,64,64,64,64,腰椎骨折的内固定必须跨越骨折的椎体,二、脊柱骨折的治疗与伤残鉴定,侧位片显示第二腰椎椎体压缩性骨折，达到1/2，需要手术内固定。正位片显示内固定材料被固定在第一腰椎椎体和第三腰椎椎体上，至少1-2年后取出。此术式会严重影响腰部脊柱的活动度。,65,65,65,65,65,三个及以上椎体跨度的内固定,二、脊柱骨折的治疗与伤残鉴定,脊柱内有如此粗壮的内固定物的存在，伤者是无法完成脊柱前屈与后仰的动作。只有再次手术取出该材料后，脊柱的这项活动功能才可以基本恢复。因此，带内固定材料，以脊柱活动度丧失作为伤残鉴定依据是不妥的，片面的。在案件跟踪中，需要给予高度关注。黄色箭头显示与脊柱损伤同时伴发的多发性肋骨骨折。,66,66,66,66,66,66,学会看脊柱核磁共振影像,二、脊柱骨折的治疗与伤残鉴定,腰椎压缩性骨折的矢状位核磁共振扫描图,67,67,67,67,67,67,67,二、脊柱骨折的治疗与伤残鉴定,绿色虚线所示第12胸椎与第1腰椎之间的椎间盘突出，压迫脊髓（红色箭头），第4腰椎的椎体骨折，脊髓硬膜囊也受压（黄色箭头），椎间盘突出症一定要弄清楚是原来的症状在外伤后加重，还是纯粹外伤性所致；绿色箭头所示为第1腰椎的椎体骨挫伤，因为没有骨折线的存在，不能诊断为骨折，只有核磁共振扫描方可显示此类损伤的影像。,学会看脊柱核磁共振影像,68,68,68,68,68,68,68,68,二、脊柱骨折的治疗与伤残鉴定,椎体的粉碎性骨折伴有严重脱位向后压迫脊髓，红色箭头所示为扭曲的脊髓中轴线。瞬间暴力导致脊髓严重受损，损伤平面以下通常双侧肢体瘫痪，大小便失禁，即使及时手术恢复脱位，瘫痪也很难完全恢复到伤前的正常状态。,脊柱的毁灭性损伤,69,69,69,69,69,69,69,69,69,二、脊柱骨折的治疗与伤残鉴定,黄色箭头所示为两个骨折椎体向后移位，此移位导致脊髓的自然弧度消失，严重成角（绿色箭头），该处也是脊髓受损伤的最严重部位，此部位以下双侧下肢体会瘫痪。,脊柱的毁灭性损伤,70,70,70,70,70,70,70,70,70,70,三、骨盆骨折的治疗,骨盆由大小骨盆组成，其界限以耻骨联合上缘、两侧髂耻线及骶骨岬上缘为界（红色虚线），此界限以上为大骨盆，以下为小骨盆。主要的内脏为腹腔的肠管，男性小骨盆的内脏主要为血管神经、膀胱、尿道、前列腺、尿道、直肠、乙状结肠，女性小骨盆的内脏主要有为血管神经、膀胱、尿道、子宫及产道、直肠、乙状结肠等。界限的完整性如果遭受破坏，骨盆的稳定性丧失，需要手术修复。骨盆畸形愈合构成伤残，实际工作中，对畸形愈合如何定性，存在事实上的争议。 骨盆的髋臼与股骨头形成髋关节，在交通事故中，尤其涉及骑摩托车人员的损伤比较常见，而且容易致残。,71,71,71,71,71,71,71,71,71,71,71,髋关节活动度的测定之一,1、伸展 10 15测量方法：矢状面画一条髂前上棘与髂后上棘的连线（B-A），画一条垂线与大转子（C-D）。量角器轴心位于股骨大转子(D)，固定臂位于垂线（C-D），活动臂平行于股骨中线。,2、前屈 130 140测量方法：矢状面画一条髂前上棘与髂后上棘的连线（B-A），画一条垂线与大转子（C-D）。量角器轴心位于股骨大转子(D)，固定臂位于垂线（C-D），活动臂平行于股骨中线。,前屈,伸展,72,72,72,72,72,72,72,72,72,72,72,72,髋关节活动度的测定之二,3、外展 30 45 测量方法：前面画一条双侧髂前上棘的连线。量角器轴心位于髋关节上，固定臂平行于双侧髂前上棘的连线，活动臂平行于股骨中线。,外展,内收,4、内收 20 30 测量方法：前面画一条双侧髂前上棘的连线。量角器轴心位于髋关节上，固定臂平行于双侧髂前上棘的连线，活动臂平行于股骨中线。,73,73,73,73,73,73,73,73,73,73,73,73,73,髋关节活动度的测定之三,3、内旋 40 50 测量方法：量角器轴心通过股骨纵轴，固定臂平行于台面，活动臂平行于小腿中线。,外旋,4、外旋 30 40 测量方法：量角器轴心通过股骨纵轴，固定臂平行于台面，活动臂平行于小腿中线。,内旋,74,74,74,74,74,74,74,74,74,74,74,三、骨盆骨折的治疗,耻骨联合分离后，骨盆的稳定性被破坏，必须手术内固定，才能修复。是否需要二次手术取出需要视具体情况决定。,耻骨联合分离,内固定模式图,75,75,75,75,75,75,75,75,75,75,75,75,三、骨盆骨折的治疗,红色虚线范围即显示已经分离的耻骨联合，此损伤需要手术内固定才能恢复骨盆的稳定性，红色箭头显示同时伴发的双侧坐骨粉碎性骨折，可以同期手术处理。,耻骨联合分离,绿色箭头显示双侧的坐骨骨折，黄色箭头显示双侧耻骨骨折，红色箭头显示右侧髋臼骨折，这三处骨折，均需要手术切开复位+骨折内固定，其中髋臼骨折对髋关节功能恢复的影响权重最大，可能因此而构成伤残。,76,76,76,76,76,76,76,76,76,76,76,76,76,三、骨盆骨折的治疗,红色箭头所示为双侧的髋臼骨折，绿色箭头所指虚线范围为已经分离的耻骨联合，需要手术内固定治疗，髋臼的内固定位置深在，手术创伤大，一般原则上不需要二次手术取出。黄色箭头为坐骨骨折，通常不需要手术内固定。,77,77,77,77,77,77,77,77,77,77,77,77,77,77,三、骨盆骨折的治疗,红色箭头所示为双侧的髋臼骨折，绿色箭头所指虚线范围为已经分离的耻骨联合，需要手术内固定治疗，髋臼的内固定位置深在，手术创伤大，一般原则上不需要二次手术取出。黄色箭头为坐骨骨折，通常不需要手术内固定。,78,78,78,78,78,78,78,78,78,78,78,78,78,78,78,三、骨盆骨折的治疗,红色虚线为骶髂关节骨折大致范围，红色箭头所指为外固定支架。手术目的是稳定骨盆结构，稳定骨盆与脊柱的有效连接，尽可能减少骨盆骨折手术本身的巨大创伤。,骶髂关节损伤示意图及外固定外观图,79,79,79,79,79,79,79,79,79,79,79,79,79,79,79,79,三、骨盆骨折的治疗,红色虚线为骶髂关节骨折大致范围，红色箭头所指为外固定支架。手术目的是稳定骨盆结构，稳定骨盆与脊柱的有效连接，尽可能减少骨盆骨折手术本身的巨大创伤。,骶髂关节骨折伴脱位外固定后平片及外观图,80,80,80