医药代表学术培训-高血压医学基础

高血压及用药知识,2,目录,3,概 述,高血压病是最常见的心血管疾病之一，也是导致人类死亡的常见疾病如脑卒中、冠心病、心力衰竭等重要危险因素。,5月17日“世界高血压日”10月8日“中国高血压日”,2007年两个高血压日的主题均为：健康膳食，健康血压。,4,血压产生的原理,血压：血液在血管内流动， 对血管壁产生的侧压力,影响血压的因素：心脏的收缩力大动脉弹性外周血管阻力,5,什么是血压？,血压包括收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和脉压。收缩压是心脏收缩期血液对动脉壁造成的侧压力。舒张压是心脏舒张期血液对动脉壁造成的侧压力。脉压是收缩压和舒张压的差值，脉压的正常范围为3040mmHg。脉压增大提示动脉弹性差，动脉硬化。,6,血压的测量,1733年Stephen Hales牧师,1895年Scipione Riva-Rocci 发明血压计,7,高血压的定义,高血压定义为：在未服用抗高血压药情况下，非同日三次测量，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg；收缩压140mmHg和舒张压90mmHg为单纯收缩期高血压；患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于14090mmHg，也应诊为高血压。 收缩压： 心脏收缩时的压力，此时血管内的压力与心脏收缩功能有关。舒张压：心脏舒张时的压力，此时血管内的压力与动脉弹性有关,8,流行病学特征,三高,9,流行病学特征,三低,10,流行病学研究,全国MONICA方案19881989年调查各地3564岁人群的患病率,高血压的发病率有地域、年龄、种族的差别，各国情况也不尽相同，总体上发达国家高于发展中国家。我国各地的患病率相差较大，东北、华北地区高于南部地区。,11,流行病学研究,血压达标可减少患者心、脑血管并发症和致死率,脑卒中,心肌梗死,心力衰竭,3040,20,50,12,易患高血压的人群,血压130139 / 8589 mmHg超重或肥胖（BMI24 kg/m2）长期高盐饮食（ 盐610 g/d ）长期过量饮酒（白酒2 两/d）高血压家族史男55岁、更年期后女性,高血压,高血压导致靶器官损害,脑卒中,左室肥厚冠心病心肌梗死,动脉硬化内皮功能受损,GFR降低CCr降低血肌酐升高尿蛋白增加,高血压与动脉硬化,高血压与心脏损害,高血压与脑血管损害,高血压与肾脏损害,发病机制：高血压致肾小动脉壁增厚，管腔变窄，致肾脏缺血病理表现：肾脏小动脉硬化肾实质损害临床表现：夜尿增多、少尿、蛋白尿、水肿、肾小球滤过率(GFR)降低、血清肌酐(Ccr)和尿素氮(BUN)增高，严重可致肾功能衰竭、尿毒症,降低心脑血管事件发病率与死亡率是降压治疗的根本目的,ESC2007指南,降低心脑血管事件发病率和死亡率,2005中国高血压防治指南,JNC-7,高血压治疗,JNC-7中国高血压指南Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187,高血压有多种发病机制,20,高血压发病机制,平均动脉血压（MBP）=心输出量（CO）总外周血管阻力（PR）,每搏输出量 HR,平均动脉压 - 平均静脉压,心输出量,小动脉直径血粘度,21,Internal used only,21,21,21,21,21,血压 = 心输出量 x 周围血管阻力,高血压 = 心输出量增加 和/或 周围血管阻力增加, 前负荷, 体液容量,肾：钠潴留,外源性钠摄入,遗传因素, 心肌收缩力 心率,血管收缩,交感神经系统,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,Kaplan NM. Curr Opin Nephrol Hypertens 1994,高血压发病机制,22,发病机制,肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）平衡失调,R A S之间的关系是什么呢？,肾素血管紧张素醛固酮系统 (RASS),24,发病机制,在RASS中，血管紧张素是最重要的活性成分，其病理生理作用主要是通过和AT1受体结合产生的，经此途径它可促使血管收缩，醛固酮分泌增加，水钠潴留，增加交感神经活力，最终导致血压上升。血管紧张素强烈的缩血压作用造成的加压效应约为肾上腺素的1040倍。,高血压发病机制,细胞膜离子转运异常胰岛素抵抗,发病机制,26,高血压发病机制,27,临床表现,大多数高血压患者无明显症状有些患者会出现下列症状：头痛、头晕失眠耳鸣手指麻木、颈背部肌肉酸痛等,28,诊 断,确诊高血压，即血压是否确实高于正常。判断高血压的原因（明确有无继发性高血压）高血压分期、分级。重要脏器心、脑、肾功能评价。有无严重并发症，如冠心病、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、慢性呼吸道疾病等。,血压监测方法包括三类,2,动态血压,家测血压,诊室血压,诊室血压不代表24小时动态血压,Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16.,一天中的时间点,07:00,11:00,15:00,19:00,23:00,03:00,07:00,药物 A,药物 B,诊室血压常规测量时间,动态血压,给药,平均血压变化(mmHg),清晨血压升高显著增加心脑血管事件风险,32,动态血压检测,概念：观察被测试者一天24小时的血压变化，一般白昼每1520分钟，夜间每2030分钟测定血压一次。意义：鉴别是否“白大衣高血压”；了解血压的昼夜变化情况；观察药物的疗效和安全性；评价抗高血压新药，计算降压的谷/峰比值和平滑指数，分析高血压药物治疗时出现药物抵抗或低血压的原因等；预后的判断。,33,动态血压检测,根据高血压的昼夜变化，可将高血压分成杓型与非杓型高血压两类：杓型者血压具有昼高夜低的特点（约占80）非杓型高血压夜间血压下降不明显，一般认为非杓型高血压对靶器官的影响更大，更易发生心血管事件。,34,放松前臂有支撑衣服宽松,袖带位于心脏水平选择合适的袖带袖带下缘肘窝上2.5cm,快速充气，桡A搏动消失后再升高30mmHg 以恒速(2-6mmHg/秒)缓慢放气 柯氏第音和第V音（消失音）,正确的血压测量,35,不同血压测量方法的正常上限,中国高血压防治指南2010年修订版,血压的分类和定义,当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。,中国高血压防治指南2010年修订版,37,危险分层的划分,中国高血压防治指南2010年修订版,38,治疗目的和原则,目的：最大程度的降低心脑血管并发症发生和死亡的总体危险原则：高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。,39,目标血压,2010年中国高血压防治指南：一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90mmHg以下；65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下脑卒中后的高血压患者一般血压目标为140/90mmHg。舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。,中国高血压防治指南2010年修订,治疗策略,41,治 疗,非药物治疗：通过改变不良的生活方式达到降低血压的目的，包括以下措施： 减轻体重； 限制饮酒量； 限制钠盐摄入； 增加体育活动； 戒烟； 健康的饮食习惯（包括多食水果、蔬菜、鱼类，以及减少总脂肪和饱和脂肪酸的摄入）。,42,药物治疗,降压药物的种类钙通道阻滞剂（二氢吡啶类：氨氯地平，硝苯地平，左旋氨氯地平，非洛地平，拉西地平及尼卡地平等；非二氢吡啶类：地尔硫卓和维拉帕米） ACEI（卡托普利、依那普利、贝那普利，赖诺普利和雷米普利等）ARB（氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦，替米沙坦和坎地沙坦等）利尿剂（氢氯噻嗪、吲达帕胺，呋塞米和螺内酯等）受体阻滞剂（比索洛尔，美托洛尔，阿替洛尔和卡维地洛等）受体阻滞剂（多沙唑嗪，哌唑嗪和特拉唑嗪）其它类降压药（ 中枢作用药物，直接血管扩张药物，肾素抑制剂等）,43,降压药物治疗,常用的六大类降压药物：A,B,C,DA：血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) A：血管紧张素受体拮抗剂 (ARB) B：受体阻滞剂 (-B) C：钙离子通道阻断剂 (CCB) D：利尿剂 (D) 非常规用药：受体阻滞剂 (-B),44,主要降压药物选用的临床参考,中国高血压防治指南2010年修订版,2017/11/21,45,Approach to Combination TherapyThe ABCD Approach,A = ACEI or ARB B = -blockerC = CCB D = diuretic low-dose,If initial drug is A or B adding drug C or D provides a synergistic effect. If initial drug is C or D adding drug A or B provides a synergistic effect; (C+diuretic, also option).Verapamil or diltiazem with a -blocker negative effects on heart (e.g. heart rate and cardiac output)CCBS and -blockers potential for excessive hypotension; increased risk of falls, etc.,药物治疗要点,联合治疗方案推荐参考,47,联合用药问题,目前认为下列药物的组合是有效的，具有良好的耐受性：利尿剂和受体阻滞剂；利尿剂和ACEI/ARB；钙拮抗剂（二氢吡啶类）和受体阻滞剂；钙拮抗剂和ACEI/ARB；钙拮抗剂和利尿剂；受体阻滞剂和受体阻滞剂；其他联合方式：如与2肾上腺素能受体激动剂和咪唑啉I2受体调节剂合用，或者联合ACE抑制剂或ARB。有些患者需要用到3种或4种药物的联合。,48,利 尿 剂,50年代临床应用主要是噻嗪类我国常用氢氯噻嗪降压机制：血容量减少，心输出量降低，细胞外液容量缩减，总外周阻力下降，血管对升压物质的敏感性降低。,利尿剂的作用机制,噻嗪类利尿剂作用于远曲小管内，增加Na+ 、水分、 K+及Ca2+的排出,保钾利尿剂作用于集合管中，增加Na+及水分的排出，但保留住K+,袢利尿剂作用于loop of Henle(亨利氏环)，增加Na+ 、水分及K+的排出,血液,利尿剂,REF,适应症,心力衰竭、高血压,51,利尿剂 优点,价格便宜。基础治疗的降压药。联合用药时往往少不了它。对骨质疏松症有利。ALLHAT：降低血压和减少并发症的效果与CCB、ACEI相比，有过之而无不及。,52,利尿剂的品种,吲哒帕胺:对血脂没有不良影响。升高尿酸，降低血钾作用较氢氯噻嗪为轻。磺胺药过敏者不用。呋噻米：氮质血症或尿毒症时应用。氨苯喋啶、氨氯吡咪：多与噻嗪类利尿剂合用。安体舒通：合并有慢性心力衰竭的病人选用。,53,利尿剂,产品定位：安利亚：保钾利尿，安全降压纳催离：倍受国际指南推崇的降压药百普乐：强强协同，轻松降压,54,-受体阻滞剂,60年代临床应用。品种很多，降压效果基本相仿。选用心脏选择性和长效品种。具有内在交感活性的品种：对血脂、心率影响小。支气管哮喘、心动过缓、心脏传导阻滞者禁用。嗜铬细胞瘤：不能单独应用。常用品种：阿替洛尔，美多洛尔，比索洛尔等。,55,受体阻滞剂,56,2010中国高血压防治指南：受体阻滞剂降压的强适应症（优选人群）,57,-受体阻滞剂,产品定位：倍他乐克：降压护心，更具优势康忻：卓越的1受体阻滞剂，更全面保护心脏 / 卓越降压，保护心脏,58,钙离子通道阻断剂,70年代临床应用。没有代谢和电解质方面的不良反应。降压机制：抑制钙离子进入细胞内，细胞内钙离子浓度下降，血管扩张，总外周血管阻力降低。,59,钙离子通道阻断剂,代表性药物分3大类：1、苯烷基胺类2、苯噻氮卓类3、二氢吡啶类,CCB,ER = 缓释; GITS = 胃肠道治疗系统; SR = 持续释放,Toyo-Oka,et al. BLOOD PRESSURE 1996; 5: 206-208,61,二氢吡啶类,名称结尾都有“地平”。硝苯地平：降压疗效肯定。有人认为会引起心肌梗死增加，未公认。新品种很多：尼群地平，尼卡地平，非洛地平，氨氯地平，拉西地平等。用长效品种。尼卡地平有注射剂，用于急症。,62,苯噻氮卓类,地尔硫卓 抑制心肌收缩及传导较维拉帕米为轻。冠心病，心绞痛疗效好。,63,苯烷基胺类,维拉帕米 抑制心肌收缩及传导降压效应不如二氢吡啶类对室上性心律失常有效,64,二氢吡啶类,65,二氢吡啶类,66,产品定位,络活喜：平稳持久的爱心波依定：强效降压高达标高血压治疗的基础用药拜新同：降压达标，挽救生命安内真：平稳控制血压，轻松享受生活施慧达：开创抗高血压药物的左旋时代,肾素血管紧张素醛固酮系统 (RASS),68,血管紧张素转换酶抑制剂,80年代临床应用。咳嗽是主要的不良反应，是不能应用这类药的原因。合并心力衰竭、心肌梗死、糖尿病者首选。品种多，降压作用、不良反应相仿。各药有各自的药理学、药代学特点。肾动脉狭窄（双侧狭窄或孤立肾狭窄）、高血钾、准备妊娠妇女禁用。多数是前体药，肝中转化为活性产物才有降压作用。,69,血管紧张素转换酶抑制剂,品种很多，名称结尾是“普利”。卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、培哚普利、西拉普利、福辛普利等。依那普利拉是依那普利的活性产物。是注射剂，用于急症。,70,血管紧张素转换酶抑制剂,71,产品定位,洛汀新：保护心脑肾，高血压核心用药蒙诺：趋于完美的ACEI真正一天一次的ACEI真正心脏保护证据全面的ACEI真正安全的ACEI雅施达：阻断心血管疾病事件链（治疗高血压、冠心病、心力衰竭）,血管紧张素受体拮抗剂(ARB),REF,ARB阻断Ang与AT1结合,血管紧张素 (Ang ),血管紧张素AT1受体,血管紧张素AT2受体,肝脏,血管紧张素原(Ang),血管紧张素(Ang ),血管收缩,ARB,ARB通过阻断Ang与血管紧张素 受体AT1结合发挥降压作用,74,血管紧张素II受体拮抗剂,最新一类降压药。第一个是氯沙坦。1995年美国FDA批准上市。应用指征和禁忌征与ACEI相同。它的优点是没有咳嗽的不良反应。新品种不断出现。,75,血管紧张素II受体拮抗剂,76,-受体阻滞剂,酚