糖尿病的药物治疗-胰岛素及其类似物临床应用-上课用1

糖尿病的药物治疗 胰岛素及其类似物临床应用,临床药学 朱深银 Ph.D,2009-2-26,朱深银 糖尿病药物治疗,2,内 容,糖尿病概述糖尿病治疗目标糖尿病的治疗及药物分类胰岛素与其类似物的临床应用胰岛素及类似物与口服降糖药物的联合应用,2009-2-26,朱深银 糖尿病药物治疗,3,糖尿病概述,糖尿病（diabetes mellitus，DM）的发病情况全球超过2.5亿，每10秒钟就有2人被诊断为新发糖尿病，1人死于糖尿病相关性疾病。 我国 1980年患病率为0.67%，1994年达2.51%，1996年3.6%，目前 患病总人数约5000万，每年新增病人近100万。,2009-2-26,朱深银 糖尿病药物治疗,4,糖尿病概述,糖尿病的分型 1型糖尿病 2型糖尿病 ：占90以上 特殊类型糖尿病 遗传缺陷、药物或化学物质性、继发性、 相关联的其他遗传缺陷者 妊娠期糖尿病,2009-2-26,朱深银 糖尿病药物治疗,5,糖尿病特点由胰岛素分泌或/和作用缺陷引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱症群糖代谢紊乱、蛋白质和脂肪代谢异常、代谢综合征久病者可引起多系统慢性并发症严重时可出现急性代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等。,糖尿病概述,糖尿病的病理生理学,碳水化合物消化酶,葡萄糖,-细胞分泌缺陷,肝糖产生过多,靶组织存在胰岛素抵抗,葡萄糖摄取减少,脂肪分解过多,2009-2-26,朱深银 糖尿病药物治疗,7,危害性 危害大，高致残、 高死亡 久病可发生慢性并发症:大血管并发症，微血管并发症 是导致病人残疾和死亡的主要原因 死亡的第四大疾病防治面临的挑战 认识不足：早期无症状，不引起重视，宣传混乱 治疗不达标,糖尿病概述,2009-2-26,朱深银 糖尿病药物治疗,8,糖尿病的治疗综合治疗,糖尿病教育和自我监测血糖 饮食治疗 运动治疗 药物治疗 降血糖治疗 针对危险因素和并发症的治疗,2009-2-26,朱深银 糖尿病药物治疗,9,糖尿病治疗目标,糖尿病诊断标准（静脉血浆） 空腹血糖（FPG）7.0 mmolL-1 随机血糖或者OGTT2 h血糖11.1 mmolL-1糖尿病治疗目标 长期、稳定控制血糖减少并发症发生 针对代谢紊乱的危险因素纠正脂代谢紊乱、控制血压、减重、阿司匹林和戒烟血糖控制良好标准（ WHO推荐) 空腹血糖（FPG）6.1mmolL-1， 餐后血糖（PPG）8.0mmolL-1 老年空腹血糖（FPG）7.0mmolL-1，餐后血糖（PPG）10.0mmolL-1,2009-2-26,朱深银 糖尿病药物治疗,10,降血糖药物分类-作用环节,针对胰岛素不足的药物 胰岛素制剂、胰岛素降解抑制剂、胰岛素促泌剂（磺脲类、格列奈类）针对胰岛素抵抗的药物 噻唑烷二酮类(胰岛素增敏剂)、双胍类药物、胰岛素受体激动剂针对葡萄糖产生过多的药物 -葡萄糖苷酶抑制剂、糖异生抑制剂,2009-2-26,朱深银 糖尿病药物治疗,11,降血糖药物分类-给药途径,胰岛素及其类似物,口服降糖药,2009-2-26,朱深银 糖尿病药物治疗,12,常用口服降血糖药的分类,促进胰岛B细胞分泌胰岛素剂 磺脲类降糖药（SUs） 餐时血糖调节剂（瑞格列奈、那格列奈）促进靶组织对葡萄糖摄取和利用的药物 双胍类（二甲双胍）抑制肠道葡萄糖吸收的药物: -糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂（TZDs）：噻唑烷二酮类，双胍类,2009-2-26,朱深银 糖尿病药物治疗,13,胰岛素来源及结构,分泌：胰岛B细胞(占胰岛细胞总数的60%)调控：血糖上升，刺激胰岛素的分泌结构：小分子量蛋白质，有A、B两个肽链，由51个氨基酸残基组成，人胰岛素分子量为5808来源：动物（猪或牛）、半合成人胰岛素、基因重组人胰岛素、人胰岛素类似物,2009-2-26,14,朱深银 糖尿病药物治疗,INSULIN 结构,S,S,A-chain 21 aa,S,S,S,S,28,B-chain 30 aa,29,21,种属差异：A链 A8 A10, B链 B30 类似物：A链 A21, B链 B28 B29,2009-2-26,朱深银 糖尿病药物治疗,15,胰岛素制剂纯化情况,重结晶法(1970年以前) 制剂中含相当多杂质，达1-2万ppm单峰胰岛素(monopeak insulin) 凝胶过滤法提纯 杂质少于50 ppm单组分胰岛素(monocomponent insulin)凝胶过滤离子交换树脂层析 杂质10ppm高纯度胰岛素凝胶过滤离子交换树脂层析 杂质晚餐前午餐前睡前 时间：餐前15-30 min，黎明现象者早餐前45-60 min 饮食治疗配合：上午、下午、睡觉少量加餐 低血糖反应：速口服葡萄糖或静注葡萄糖,2009-2-26,朱深银 糖尿病药物治疗,40,胰岛素给药途径,皮下注射最常用注射剂类型：传统注射剂、胰岛素笔芯、特充装置、胰岛素泵、喷射注射器 注射部位：脐周35cm以外的腹部、股部、臂部及肱 三头肌部等， 腹部注射吸收较快，受身体活动的影响小，其它部位吸收相对较慢，但运动或洗澡后可加速其吸收,2009-2-26,朱深银 糖尿病药物治疗,41,胰岛素的给药途径,静脉给药只能用速效胰岛素，主要用于糖尿病急症的抢救和含糖液体的输注时。胰岛素易与两价金属离子如钙离子、镁离子和锌离子等形成复合物，因此这些物质在输液瓶中不宜与胰岛素相混合。,2009-2-26,朱深银 糖尿病药物治疗,42,胰岛素的给药途径,肌肉注射 吸收较皮下快，易发生运动后低血糖，个体变异性大鼻腔或口腔黏膜 血浓度不稳定，生物利用度低，约为皮下注射的9%肺雾化吸入 对餐后血糖的控制较好，使用比较方便，生物利用度低口服 利用载体减少胃肠道对胰岛素的破坏和降解，促进吸收。 动物实验有效，临床疗效有待验证,2009-2-26,朱深银 糖尿病药物治疗,43,胰岛素剂量调整,预期目标： 清晨空腹血糖3.5-7.0mmol/L、餐后2h血糖9.0 mmol/L、睡前血糖8.0mmol/L初始剂量：由专科医生根据患者饮食、运动、体重、血糖水平、并发症情况及既往用口服药或胰岛素的剂量等综合估算确定调整剂量：根据血糖监测结果，结合患者病理生理情况、合并用药情况,2009-2-26,朱深银 糖尿病药物治疗,44,胰岛素剂量调整,需增加胰岛素量： 高热、甲亢、肢端肥大症、酮症酸中毒、严重感染或外伤、大手术、孕妇尤妊娠中后期、青春期儿童需减少胰岛素量：胰岛素在肾脏的代谢及排泄减少：肝、肾损、甲减可致低血糖的疾病：肾上腺皮质功能和垂体功能低下、腹泻、胃麻痹、肠梗阻、呕吐、食物吸收减退1型糖尿病哺乳期老年人 (易发生低血糖),2009-2-26,朱深银 糖尿病药物治疗,45,胰岛素剂量调整,联合应用药物升高血糖的药物：糖皮质激素、ACTH、胰高血糖素、雌激素、口服避孕药、甲状腺素、肾上腺素、噻嗪类利尿剂、苯妥英纳-增加胰岛素用量协同降血糖：口服降糖药、同化类固醇、雄激素、单胺氧化酶抑制剂、非甾体消炎痛药-减少胰岛素用量增加游离胰岛素：抗凝药、水杨酸盐、磺胺类、抗肿瘤药(与胰岛素竞争和白蛋白结合)减少胰岛素用量,2009-2-26,朱深银 糖尿病药物治疗,46,胰岛素治疗的不良反应,低血糖反应：多见于胰岛素剂量过大，未按时进餐，升血 糖反应有缺陷的病人 皮下脂肪营养不良 胰岛素过敏、 胰岛素抵抗与高胰岛素血症 胰岛素水肿：数日内可自行吸收 屈光不正：24周自愈 体重增加、饥饿感：尤以老年2型糖尿病人多见,2009-2-26,朱深银 糖尿病药物治疗,47,餐后高血糖 选用超短效胰岛素、速效胰岛素制剂空腹高血糖 选用中效胰岛素、超长效胰岛素制剂餐后和空腹高血糖选用预混胰岛素优泌林30/70、诺和灵30R、诺和灵50R 自行混合速效和中效胰岛素制剂,如何选择胰岛素制剂,2009-2-26,朱深银 糖尿病药物治疗,48,联合应用口服降糖药胰岛素/类似物,联合应用指征： 一种或联合口服降糖药治疗已失效， 伴发暂时性的加重糖尿病的情况， 空腹及餐后血清C肽已偏低 疗效评估： 空腹和餐后C肽有改善， 改用口服药或口服药加睡前NPH能控制血糖,2009-2-26,朱深银 糖尿病药物治疗,49,联合应用口服降糖药胰岛素/类似物,促胰岛素分泌剂胰岛素 二甲双胍胰岛素 -糖苷酶抑制剂胰岛素 胰岛素增敏剂胰岛素 两种或两种以上口服药胰岛素,2009-2-26,朱深银 糖尿病药物治疗,50,联合应用方法空腹血糖未达标：口服降糖药睡前NPH;口服降糖药早、晚餐前皮下注射混合胰岛素餐后血糖未达标：口服降糖药三餐前短效或超短效胰岛素空腹及餐后血糖未达标：口服降糖药餐前混合胰岛素胰岛素短程强化治疗：胰岛素增敏剂每天早、晚