新生儿黄疸2012

Neonatal jaundice,新生儿黄疸, 教学目的 ,新生儿胆红素代谢特点 生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别 新生儿黄疸常见病因及特点 黄疸的治疗目的以及有哪些方法,黄疸 是体内胆红素累积引起皮肤或其它器官黄染的现象 新生儿时期黄疸颇为常见，即可以是生理性的，又可以是多种疾病的重要体征 血中未结合胆红素升高在新生儿时期可引起胆红素脑病（核黄疸） 普遍现象、原因复杂、中枢中毒,概 述,一正常胆红素代谢,1. 胆红素的形成 1）衰老红细胞的血红蛋白 约占80%衰老RBC 单核吞噬系统 Hb 珠蛋白 正铁血红素 血红素氧化酶 铁 CO 胆绿素 胆绿素 胆绿素还原酶 游离胆红素,2）旁路胆红素 占3%左右 骨髓内部分网织红细胞和幼红细胞未发育成熟即被分解，其血红蛋白的血红素再转为胆红素 3）其它 肝脏和其他组织内含血红素的血色蛋白，如肌红蛋白、过氧化酶、细胞色素等。约占20%,2、胆红素与白蛋白的联结 Hb等单核-吞噬系统 游离胆红素与白蛋白联结 间接胆红素白蛋白治疗高胆红素血症、预防核黄疸的理论依据,3、胆红素在肝内的代谢过程 肝细胞对胆红素的摄取 肝细胞膜特殊载体，与胞浆内的两种受体蛋白（Y、Z蛋白）结合 结合胆红素的形成 通过葡萄糖醛酸转移酶 UDPGT，形成直接胆红素，能溶于水 排泄及“肠-肝循环” 肠内-葡萄糖醛酸苷酶-GT分解还原成尿胆素类。大部分随粪便排除，小部分重吸收经门静脉至肝脏，再经胆道排泄，此即 . 极少部分流如体循环，由肾脏排泄,肠-肝循环,血红蛋白,血红素,胆绿素,胆红素,网状内皮系统,衰老红细胞,胆红素,胆红素-白蛋白,白蛋白,胆红素 Y,Z蛋白,胆红素,胆红素-GA,胆红素GA,胆素原,胆素,粪胆素,胆素原,尿胆素,珠蛋白,加氧酶,还原酶,血液,UDPGAB-UGT,UDP,胆红素的代谢示意图,肝,肠道,-GT,二. 新生儿胆红素代谢特点,1. 胆红素产生增加 红细胞数量过多 红细胞寿命短（新生儿70-90d，成人120d） 旁路性及早期标记的胆红素增多 2.胆红素与白蛋白联结转运能力不足 白蛋白，代谢性酸中毒,3、肝功能不成熟 1) 肝细胞摄取胆红素能力低下 Y，Z蛋白含量低（5天后逐渐） 2) 肝细胞结合胆红素的能力不足 UDPGT含量、活性低 3） 肝细胞对胆红素排泄功能较差,4、 肠肝循环特殊,肠腔内葡萄糖醛酸苷酶活性高： 结合胆红素水解 葡萄糖醛酸 + 未结合胆红素 正常菌群未建立结合胆红素不能还原成尿胆素原,三. 生理性黄疸与病理性黄疸,生理性黄疸 病理性黄疸出现时间 生后23天 生后24小时内 程 度 足月儿221mol/L 足月儿221mol/L 早产儿257mol/L 早产儿257mol/L 持续时间 足月儿1014天消退 早产儿34周 足月儿2周 早产儿34周消退 或退而复现结合胆红素 34mol/L 34mol/L 临床表现 一般情况好 较差，有原发病症状,四、新生儿黄疸主要病因,感染性非感染性,肝前性肝性肝后性,新生儿黄疸,1、肝前性（胆红素生成过多）：,RBC增多症、血管外溶血、同族免疫性溶血、感 染、肠肝循环增加、血红蛋白病、红细胞膜异常,2、肝性（摄取或结合胆红素的功能低下）：,缺氧、感染先天性UDPGT缺乏；先天性非溶血性未结合胆红素增多症；家族性暂时性新生儿黄疸；先天性甲低、先天性愚型药物：竞争胆红素的Y、Z蛋白结合位点（磺胺、水杨酸盐、苯唑青霉素、西地兰等）,3、肝后性（胆汁排泄障碍）：,肝炎、胆管阻塞- 胆道闭锁等；代谢缺陷病,（1）新生儿肝炎： 胎儿在宫内由病毒感染所致，以巨细胞病毒最常见，其他为乙型肝炎，TORCH 感染可经胎盘传给胎儿或在通过产道娩出时被感染临床特点： 起病较晚，常在生后13周或更晚出现黄疸 粪便颜色随黄疸轻重而改变 常不发热，部分有纳差、呕吐、肝脏肿大 血清胆红素常有直接、间接胆红素升高,感染性,（2）新生儿败血症 新生儿败血症可伴有黄疸，且可为败血症的首显症状。以大肠杆菌、金黄色葡萄球菌多见 原因：细菌毒素加速红细胞的破坏和抑制葡萄糖醛酸转移酶的活性，以及毒素对肝细胞的破坏（中毒性肝炎） 血清胆红素在1周内以未结合胆红素升高为主；12周后肝脏形成结合胆红素的能力成熟，此时直接、间接胆红素均可升高,（1）新生儿溶血病（2）胆道闭锁 * 多数是由于宫内病毒感染导致的生后进行性胆管炎，胆管纤维化和胆管闭锁；若管壁薄弱则形成胆总管囊肿 * 多在出生后2周始显黄疸并呈进行性加重；粪色由浅黄转为白色 * 肝进行性增大，边硬而光滑 * 肝功改变以结合胆红素增高为主 * 3个月可逐渐发展至肝硬化,非感染性,（3）母乳性黄疸 发病率在0.5%2%, 多于生后47天出现黄疸，23周达高峰，迟至34周消退。机理： 母乳内-葡萄糖醛酸苷酶活性高，使胆红素在肠道内重吸收增加；亦有认为此种母乳喂养患儿肠道内能使胆红素转变为尿、粪胆原的细菌过少所造成 早发型母乳性黄疸与生理性黄疸相似，黄疸在生后34d出现，高峰在生后57天，但消退时间延长 迟发型母乳性黄疸在生后68天出现，高峰在生后数周，612周消退,临床特点 母乳喂养，足月儿多见 黄疸似生理性黄疸，但不随生理性黄疸消退而消退 胆红素以未结合胆红素升高为主 吃奶好、体重增加，肝脾不大、肝功能正常 停母乳23天后，黄疸明显减退，如再哺乳，黄疸可有反复，但不超过原来程度 预后好，不会引起核黄疸,（4）遗传性疾病 *红细胞6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G-6-PD)）缺陷在我国南方多见，核黄疸发生率较高 *其他如红细胞丙酮酸激酶缺陷病、球形红细胞增多症、半乳糖血症、a1抗胰蛋白酶缺乏症、囊性纤维病等,（5）药物性黄疸 维生素K3、K4、新生霉素等药物、孕母用药引起者 (6) 缺氧、酸中毒 (7) 出血（头皮血肿） (8) 红细胞增多症,五、胆红素脑病bilirubin-encephalopathy（核黄疸 kernicterus）,未结合胆红素重度升高时，游离胆红素浸润脑组织引起损害易侵犯基底核,高危因素,胆红素浓度 1820mg/dl为临界浓度 血脑屏障成熟度（早产） 缺氧、酸中毒；低血糖、低体温、感染 低蛋白血症 和胆红素竞争与白蛋白结合位点的阴离子：脂肪酸、磺胺、安定、先锋霉素等,临床分期,警告期：黄疸突然明显加深，嗜睡 吸吮反射弱，发热痉挛期：痉挛或松弛、发热，呼吸 衰竭 （死亡） 恢复期：症状消退后遗症期：持久性锥体外系神经异常,1224h,1224h,12w,后遗症：四联症,手足徐动症（100%）眼球运动障碍 眼上转困难（90%）高频率失听（50%）牙釉质发育不良(75%),系指母婴血型不合引起的新生儿同种免疫性溶血 以ABO血型不合溶血病最为常见，其次是Rh血型系统（其它如MN、Kell、Duffy等）,六、新生儿溶血病,1发病机制 1） ABO溶血病 有父亲遗传而母亲所不具备的显性胎儿红细胞抗原，通过胎盘进入母体，刺激母体产生相应的血型抗体，这种IgG血型抗体可经胎盘进入胎儿循环与红细胞上相应抗原结合，使红细胞在单核-吞噬系统遭受破坏而发生血管外溶血 以母为O型、胎儿为A型或B型最多见；母为AB型、或婴儿为O型均不会发生溶血病,2） Rh血型不合 多见于少数民族，Rh血型系统有6种抗原（CDEcde）。Rh溶血病以RhD溶血病最常见，其次为RhE溶血病 Rh抗原仅存于Rh猴及人的红细胞上，故第一胎很少发病 Rh阴性母亲第一胎发生Rh溶血病，一可能是输过血；二可能是“外祖母学说”,2临床表现 Rh溶血病症状较ABO溶血病严重 胎儿水肿：红细胞破坏、 贫血、缺氧 ， 毛细血管通透性增加， 水肿、死胎 黄疸： 出现早，且进行性加深 贫血、肝脾肿大 胆红素脑病：多发生在生后27天内,3、诊断1）病史：母不明原因的流产、死胎等；母亲血型、新生儿血型检查；黄疸出现时间及进展情况2）血清学实验Coombs实验（改良抗人球蛋白实验）抗体释放实验游离抗体检测：表明母血抗体已进入胎儿体 内，但不一定致敏,七、新生儿黄疸诊断、鉴别诊断,1确定有无黄疸；是生理性或病理性；间接或直接胆红素升高2. 黄疸首现的时间及日龄 24h 溶血病多 23d 生理性、ABO溶血 47d 败血症，母乳性（早发性），围产因素 7d 母乳性（晚发性），败血症，肝炎，胆道闭锁等,3. 黄疸程度及进展 黄疸重、进展快 溶血症，败血症 黄疸发展慢、持久 肝炎，胆道闭锁4粪尿颜色 粪色浅、尿色深黄者 肝炎，胆道闭锁5妊娠史、生产史 胎膜早破，产时延长 感染 母用药物（如催产素，使母水钠潴留，红细胞水肿破坏） 家族史 (蚕豆病)，父母肝病史6伴随症状、体征 感染中毒表现 溶血表现,八、新生儿黄疸治疗,1. 寻找病因，对应治疗（败血症、肝炎等）2. 对症（退黄）1）药物治疗 中药： 茵栀黄 肝酶诱导剂： 鲁米那5mg/kg/d5d 可拉明, 减少肠壁对未结合胆红素吸收：1%活性炭 5ml；琼脂125250mg 激素： 减少游离胆红素，预防胆红素脑病 白蛋白 1g/kg；丙种球蛋白1g/kg 血浆 25ml 纠酸 5%碳酸氢钠35ml/kg,2）光疗, 间接胆红素增高。直接胆红素升高，易致青铜症 原理：使胆红素结构发生改变 波长420470nm的蓝光，双面优于单面 副作用：发热、腹泻、皮疹、不显性失水增加，核黄素分解增加，血钙降低 注意点：用黑纸片保护双眼、生殖器；补充水分及WitB2 光疗需1224小时才能使胆红素下降,3）换血治疗 指征： Rh溶血病、重症ABO溶血病 血清总胆红素342mol/L ( 20mg/dl ) 对早产儿，特别是有缺氧、酸中毒、感染、脱水等时，指征可放宽 有早期核黄疸表现者 血源选择 ABO溶血病：O型血球、AB型血浆 Rh溶血病： Rh血型与母亲相同 AB