高血压指南与ARB

从2010年版中国高血压防治指南看ARB的临床作用,新指南 新选择,中国高血压防治指南(2010年修订版),2011年5月15日在北京发布全文将刊登于2011年7月中华心血管病杂志,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。,首次提出高血压是“心血管综合征”的概念强调降压和靶器官保护的综合干预策略,中国高血压防治指南。2010年修订版,2009 美国ASH 高血压新定义 高血压病是血管综合征,2009年11月提出,血压本质是高血压病的生物标志 高血压病是“多种病因相互作用所致、复杂的、进行性的血管综合征” 心脏、血管生理功能及重塑，肾脏、脑组织损伤这些亚临床或临床表现，可能发生在血压升高之前,患者比例%,戚文航,潘长玉,林善琰 中华心血管病杂志 2007 35(3):457-460,全国282家医院26655例原发高血压患者医院登记调查，其中233家为二级医院，49家为二级医院,中国高血压合并靶器官损害/CVD的比例高,74.4%的医院就诊中国高血压患者为高危/极高危人群,患者比例%,戚文航,潘长玉,林善琰 中华心血管病杂志 2007 35(3):457-460,74.4%,全国282家医院26655例原发高血压患者医院登记调查，其中233家为二级医院，49家为二级医院,危险因素 高血压 代谢综合征 血脂异常,临床疾病心绞痛 TIA 跛行 蛋白尿 糖尿病 中度肾脏疾病,心血管事件心梗卒中,亚临床器官损害 LVH IMT 微量蛋白尿 轻度肾脏损害,终末期器官衰竭CHF ESRD死亡,CV高危 ONTARGET,心梗后+ LVD VALIANT,高血压 LIFE,心衰CHARM HEAALVaL-HeFT ELITE II,ARB 对心血管事件作用的研究,微量蛋白尿-INNOVATION蛋白尿-AMADEO,沿用2005年版指南危险分层方法关注心血管高危/很高危患者,中国高血压防治指南。2010年修订版,关注ARB对心血管高危患者的益处,中国高血压防治指南。2010年修订版,大量较大规模的临床试验研究，结果显示，ARB可降低有心血管病史（冠心病，脑卒中，外周动脉病）的患者心血管并发症的发生率和高血压患者心血管事件危险,ONTARGET,ACE = 血管紧张素转化酶; CV = 心血管; RAS = 肾素血管紧张素系统; TRANSCEND = ACE不耐受的心血管疾病患者中美卡素的随机评估研究 Teo K, et al. Am Heart J 2004;148:5261; The ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008;358:15471559,研究目的：在心血管高危患者中,比较美卡素和雷米普利的疗效 评价美卡素对心血管高危患者心血管事件的影响 在高危心血管疾病风险患者中，评价联合治疗或双重RAS 阻断有无额外效用 对于不能耐受ACEI的患者，评价ARB美卡素心血管保护作用,复合心血管风险 = 心血管死亡率, 非致死性心肌梗死,非致死性卒中充血性心力衰竭入院,降低复合心血管风险,ONTARGET： 美卡素 80mg与雷米普利10mg具有相当的心血管保护作用,The ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008;358:154759,心血管死亡,心梗,卒中,复合心血管终点,ONTARGET研究显示：美卡素80mg与雷米普利对于减少心血管高危患者心血管复合风险同样有效,Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2008 Apr 10;358(15):1547-59,*心血管死亡、非致死性心梗、因充血性心衰住院、非致死性卒中HOPE研究主要重点（因心血管原因+心梗+卒中导致死亡）,ONTARGET研究显示：美卡素80mg显著降低心血管高危患者终点事件*发生风险达21%,次要复合心血管终点,因充血性心衰住院,发生率(%),关注糖尿病高血压患者合并糖尿病的高血压患者均被定义为很高危,中国高血压指南2005年修订版,中国高血压指南2010年修订版,降压目标：一般糖尿病患者的降压目标是130/80mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是140/90mmHg药物选择首先考虑使用ACEI或ARB，对肾脏有保护作用，且有改善糖、脂代谢的好处；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。,关注糖尿病高血压患者推荐ACEI/ARB是首选和基础降压药物,我国成人代谢综合征诊断标准：满足下述3项即可作出诊断腰围，男性90 cm, 女性85 cm; BP130/85 mmHg，或有高血压病史; TG1.7 mmol/L; HDL-c 1.04 mmol/L; 空腹血糖 6.1 mmol/L, 糖负荷2h血糖7.8 mmol/L, 或有糖尿病史,重视代谢综合征人群,代谢综合征显著增加心血管风险,与非代谢综合征相比，代谢综合征患者,10年心血管病危险,1.86倍,10年缺血性卒中危险,10年出血性卒中危险,2.41倍,1.63倍,下列代谢综合征类型的心血管风险最高：,腹型肥胖高血压低HDL-c者,5.25倍,腹型肥胖高血压低HDL-c高血糖者,16.58倍,我国代谢综合征以下两种情况最常见,中国高血压指南2010年修订版,肥胖+高血压+血脂异常肥胖糖代谢异常高血压最为常见,代谢综合征患者：是新指南中ACEI/ARB的新增适用人群之一新指南中，只有ACEI/ARB的适用人群包括代谢综合征患者,中国高血压防治指南2010年修订版：常用降压药物的适用人群,关注ARB的心脏保护作用，第一次肯定了ARB 冠心病的适应证,中国高血压防治指南。2010年修订版,2010年版中国高血压防治指南推荐ARB用于高血压伴冠心病的治疗,高血压伴冠心病患者的治疗：伴稳定性心绞痛的高血压, 可应用的药物还有ARB(ONTARGET)伴ST段抬高心肌梗死的高血压，早期ARB等可显著降低心血管事件的发病率和病死率，尤其适用于前壁心肌梗死、伴持久性高血压、左心室功能障碍或糖尿病患者。,中国高血压防治指南。2010年,ONTARGET研究纳入75%（超过2万人）的冠心病患者,PTCA：经皮冠状动脉成形术； CABG：冠状动脉搭桥术,Teo K, et al. Am Heart J. 2004 Jul;148(1):52-61,患者比例（%）,心血管死亡,心梗,卒中,复合心血管终点,ONTARGET研究显示：美卡素80mg与雷米普利对于减少心血管高危患者心血管复合风险同样有效,Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2008 Apr 10;358(15):1547-59,*心血管死亡、非致死性心梗、因充血性心衰住院、非致死性卒中HOPE研究主要重点（因心血管原因+心梗+卒中导致死亡）,ONTARGET研究显示：美卡素80mg显著降低心血管高危患者终点事件*发生风险达21%,次要复合心血管终点,因充血性心衰住院,发生率(%),关注高血压患者早期肾损害ARB拥有肾脏适应症,中国高血压防治指南。2010年修订版,首次将估算的肾小球滤过率降(eGFR60ml/min/1.73m2 )作为高血压危险分层的肾损害评价用尿白蛋白定量替换尿微量白蛋白作为高血压实验室检查肾损害的诊断性评估项目,Ninomiya T, et al. JASN 2009;20: 1813,ADVANCE: 10640 2型糖尿病患者,平均随访4.3年,UACR, eGFR与心血管风险的密切相关,心血管事件,心血管死亡,相对风险(HR),相对风险(HR),0,1,2,3,4,0,1,2,3,4,5,6,正常蛋白尿,微量蛋白尿,大量蛋白尿,eGFR 90,eGFR 60-89,eGFR 60,正常蛋白尿,微量蛋白尿,大量蛋白尿,eGFR 90,eGFR 60-89,eGFR 3mg/dl，或肾小球滤过率低于30ml/min或有大量蛋白尿，此时宜首先用二氢吡啶类钙拮抗剂。噻嗪类利尿药可替换成袢利尿药(如呋塞米)。,高血压伴慢性肾脏病的降压治疗,ARB有效控制蛋白尿,降蛋白尿治疗的靶目标： 使尿蛋白排泄量减少基础值的50%以上，或24h尿蛋白定量0.3gARB类药物用于降蛋白尿的使用剂量：一般远大于其降压剂量，通常可用到其常规降压剂量的2倍降蛋白尿治疗时需严格监测血压，避免出现血压过低(90/60mmHg)的情况如起始治疗时患者基础血压6,500 例患者, 32 个国家,血压晨峰美卡素 vs 雷米普利,老年收缩期高血压美卡素 + HCTZ vs 氨氯地平 + HCTZ,糖尿病肥胖美卡素 + HCTZ vs 缬沙坦 + HCTZ,血压晨峰美卡素 + HCTZ vs 氯沙坦 + HCTZ,糖尿病肾病美卡素 vs 缬沙坦,糖尿病肾病美卡素 vs 氯沙坦,糖尿病肾病美卡素 vs 安慰剂,肾脏内皮功能障碍美卡素 vs 雷米普利,糖尿病肾病美卡素 vs 依那普利,5项肾脏保护研究,研究显示美卡素改善肾脏内皮功能，疗效优于ACEI雷米普利,*与基线相比，p0.05*与基线相比，p0.001,*,输注L-NMMA时肾血流量的增加（%）,*,0,10,20,30,40,50,60,70,雷米普利,美卡素,Schmeider et al. XVIth IASH Meeting, 2005.,月,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,0,0.2,0.4,0.6,0.8,进展为临床肾病的比例,p0.0001RRR: 66%NNT: 3.0,p0.0001RRR: 55%NNT: 3.7,所有675名患者,RRR: relative risk reduction（相对风险）NNT: number needed to treat to prevent 1 transition（需要治疗的人数）,研究显示: 美卡素能够有效延缓微量白蛋白尿的糖尿病患者进展为临床肾病,Makino et al. Diabetes Care 2007; in press,34%,研究显示美卡素是治疗具有2型糖尿病、早期肾病高血压患者的一线治疗措施,Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:19521961.Barnett et al. Acta Diabetol 2005;In press,研究显示: 美卡素80mg减少蛋白尿显著优于氯沙坦100mg,治疗一年后蛋白尿减少情况：29%（美卡素 80mg）vs 20%（氯沙坦 100mg）, p0.05,*,George Bakris et. 2008 International Society of Nephrology,-29%,-20%,一年后蛋白尿减少情况,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,美卡素,80mg,氯沙坦,100mg,蛋白尿的变化(%),钙拮抗剂、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。适于固定复方制剂起始治疗的患者：对血压160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂。,关注联合治疗和SPC的应用固定复方制剂可作为高血压初始或维持治疗的药物选择,新指南首次将“固定复方制剂”作为起始治疗方案,F C+A A+D C+B C+D,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+,C+D+A C+A+B D+A+,C A D B,确诊高血压,血压160/100mmHg 低危患者,血压160/100mmHg ； 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象,第一步,第二步,加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。,联合治疗,单药治疗,新指南优先推荐的联合治疗方案：ARB/HCTZ的联合是优选的联合治疗方案之一,中枢作用药+阻滞剂,噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂,ACEI+噻嗪类利尿剂,ACEI+ARB,D-CCB+保钾利尿剂,ARB+噻嗪类利尿剂,ARB+阻滞剂,阻滞剂+阻滞剂,D-CCB+ACEI,ACEI+阻滞剂,利尿剂+阻滞剂,D-CCB+ARB,优先推荐,一般推荐,不常规推荐,D-CCB+ 阻滞剂,D-CCB+噻嗪类利尿剂,联合治疗方案推荐参考,2010年版中国高血压防治指南ARB的适用人群扩展至8个,从2010年版中国高血压防治指南看ARB的临床应用(1),首次提出高血压是“心血管综合征”的概念，强调降压和靶器官保护的综合干预策略，ARB参与心血管事件链的全程保护。沿用20