肺栓塞张利华

肺栓塞的诊断与治疗,山东潍坊市中医院张利华2012.9,提纲,专用术语与定义肺栓塞危险因素病理生理学特点临床表现实验室检查诊断策略,危险度分层治疗策略一般治疗溶栓治疗特殊情况溶栓治疗临床路径,专用术语与定义（1）,肺栓塞(pulmonary embolism，PE)：内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。,专用术语与定义（2）,肺梗死(pulmonary infarction，PI)：肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。大块肺栓塞（massive pulmonary embolism）：肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降（体循环收缩压90 mmHg，或下降超过40 mmHg/5分钟）。次大块肺栓塞（submassive pulmonary embolism）：肺栓塞导致右室功能减退。,专用术语与定义（3）,深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)：引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。静脉血栓栓塞症(venous thromembolism，VTE)：由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。（高凝状态、血管壁损伤、血流淤滞）,专用术语与定义（4）,慢性血栓栓塞性肺高压(CTEPH)：栓子单次或反复多次栓塞肺动脉导致肺血管床阻塞甚至闭塞的恶性疾病,以肺血管阻力进行性增加、肺动脉压力进行性升高和右心功能衰竭为特征。诊断标准：右心导管测量mPAP 25 mm Hg，PCWP12 mm Hg，伴至少一个肺段的肺灌注缺损，肺血管造影示慢性血栓栓塞征象。,急性肺栓塞危险因素（1）,肺栓塞常见获得性危险因素,VTE常见继发性危险因素,根据各种常见继发性危险因素危险程度的不同，由高到低依次排列为骨盆、髂骨、或长骨骨折大的矫形外科手术普外科大手术多处创伤脊髓损伤（以上高危）恶性肿瘤及化疗膝关节镜手术口服避孕药及妊娠激素替代疗法导致瘫痪的中风既往VTE病史内科疾病静脉置管（以上中危）制动大于3天腹腔镜手术静脉曲张 老龄 肥胖（以上低危）。普通外科大手术：全麻、持续30分钟以上腹部手术。（1.6-25%）静脉置管（ 6天）股静脉 颈内静脉锁骨下静脉。（4-9%）胰腺癌35%肺癌20%泌尿道癌19%结肠癌15%乳腺癌15%。与未怀孕妇女比，怀孕妊娠1-11周VET发生率增加1.5倍，第40周增加21倍。,病理生理学-血流动力学改变,肺栓塞可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高肺血流受损25-30%时平均肺动脉压轻度升高肺血流受损30-40%时平均肺动脉压可达30 mmHg以上，右室平均压可升高肺血流受损40-50%时平均肺动脉压可达40 mmHg，右室充盈压升高，心指数下降肺血流受损50-70%可出现持续性肺动脉高压；肺血流受损85%可导致猝死。,病理生理学-右心功能不全,肺血管床阻塞范围和基础心肺功能状态是右心功能不全是否发生的最重要因素肺血管床阻塞范围越大则肺动脉压升高越明显5-羟色胺等缩血管物质分泌增多、缺氧及反射性肺动脉收缩会导致肺血管阻力及肺动脉压力进一步升高，最终发生右心功能不全右室超负荷可导致脑钠肽、脑钠肽前体及肌钙蛋白等血清标记物升高，预示患者预后差,病理生理学-心室间相互作用,肺动脉压迅速升高会导致右室后负荷突然增加，引起右室扩张、室壁张力增加和功能紊乱右室扩张会引起室间隔左移，左室舒张末期容积减少和充盈减少，进而心排血量减少，体循环血压下降，冠状动脉供血减少及心肌缺血大块肺栓塞引起右室壁张力增加导致右冠状动脉供血减少，右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血和心源性休克甚至死亡,病理生理学-肺功能等,肺栓塞还可通过气道阻力增加，肺泡含气量减少，死腔通气和肺内分流增多，引起低氧血症和低CO2血症等病理生理改变。,临床表现-症状,肺血栓栓塞症的症状缺乏特异性较小的栓子可无任何临床症状较大栓子可引起呼吸、紫绀、昏厥、猝死等有时昏厥可能是APTE的唯一或首发症状“肺梗死三联征”：胸痛、咯血、呼吸困难应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾病鉴别,临床表现-症状,(1) 呼吸困难及气促(80%90%)。 (2) 胸痛:包括胸膜炎性胸痛(40%70%) (3) 晕厥(11%20%) :可为首发症状(4) 烦躁不安、惊恐甚至濒死感(55%) (5) 咯血(11%30%) :常为小量咯血 (6) 咳嗽(20%37%) (7) 心悸(10%18%) 临床上出现所谓“PTE三联征”(呼吸困难、胸痛及咯血) 者不足30%,临床表现-体征,主要是呼吸系统和循环系统体征呼吸频率增加(超过20 次/分)- (70%)心率加快(超过90次/分) - (30%40%) 血压下降及发绀- - (11%16%)颈静脉充盈或异常搏动- (12%)P2亢进或分裂(23%) ，三尖瓣区收缩期杂音右心衰竭体征,急性肺栓塞常见临床综合征,实验室检查(1),动脉血气分析：肺血管床堵塞15%以上即可出现低氧血症、低碳酸血症、P(A-a)O2增大及呼吸性碱中毒，但缺乏特异性。血气完全正常也不能排除PTE。血浆D-二聚体：对APTE诊断敏感度达92%100%，特异性仅为40%43%。主要价值在于排除APTE：低度可疑患者若500g/L可排除；中度怀疑患者若500g/L也可排除，高度怀疑患者不建议此检查。心电图：早期表现为胸前导联V1-V4及肢体导联、avF的ST段压低和T波倒置（冠状T），部分病例可出现SQTIII。对PE的诊断无特异性。窦速，完右或不完右，右室肥厚和肺型P波，也可心律失常。-双刃剑,ECG 示SIQIIITIII,I导,III导,II导,ECG 示V1V4导T波倒置,V1,V3,V2,V4,实验室检查(2),超声心动图：在鉴别诊断方面有重要价值（可作为优先检查项目）。若发现右心室壁局部运动幅度降低，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣返流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。可提示或高度怀疑PTE。若子右房或右室或肺动脉近端发现血栓，同时有PTE临床表现，即可作出诊断。若发现右室壁增厚可提示慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）。胸部X线平片：可出现肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。但缺乏特异性。在提供疑似PTE线索和除外其他疾病方面有重要作用。,Pleural Based Opacities,,Indication of lung infarction distal to thrombus 肺梗死远端血栓,肺塌陷,胸部X片: 长的线性带肺不张（箭头）,,肺动脉扩张 (15%),肺动脉近端血栓,,实验室检查(3),CT肺动脉造影：直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形密度增高影条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。诊断的特异性和敏感度均高，对高度怀疑肺栓塞的患者应首选此检查以明确诊断。放射性核素肺通气灌注扫描：典型征象是与通气显像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺损。但特异性不高，应与临床密切结合。（结果判读困难）,CTA：,左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸,实验室检查(4),磁共振肺动脉造影(MPRA)：可直接显示肺动脉内栓子及低灌注区，对肺段以上肺血栓诊断的敏感度和特异度均高。（无X线，不使用含碘造影剂，对肺段以下的PTE诊断价值有限）肺动脉造影：是诊断肺栓塞的“金标准”，其敏感性为98%，特异性为95%98%，直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。（有创性检查，0.1%致命，1.5%严重并发症，应尽量避免）下肢深静脉检查：可通过下肢深静脉核素显像、多普勒超声、电阻抗静脉图象法、磁共振静脉造影、肢体静脉造影等手段诊断。,急性肺栓塞诊断流程,临床诊断评价评分表：4分为高度可疑，4分为低度可疑,Braunwald. Heart Diseases, 2008,急性肺栓塞诊断流程图,Braunwald. Heart Diseases, 2008,急性肺栓塞危险度分层,Braunwald. Heart Diseases, 2008,a：当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。,2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标,临床特征休克 低血压a 右心室功能不全 超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性a：低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。,基于危险度分层制定急性肺栓塞治疗策略,Braunwald. Heart Diseases, 2008,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行肺动脉增强CT检查 否 是 超声心动图 右心负荷 增强CT检查 不增加 增加 阳性 阴性 具备增强CT检查条件 且病情稳定 按肺栓塞治疗 寻找其他病因寻找其他病因 缺乏其他检查 考虑溶栓或血栓切除 或病情不稳定,可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）低度或中度可能 高度可能 D二聚体 增强CT 阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 增强CT 不治疗 治疗 或进一步寻找其他原因 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 治疗,可疑非高危急性肺栓塞诊断流程,一般治疗,密切监测患者的生命体征对有焦虑和惊恐症状的患者应适当使用镇静剂，胸痛者予止痛药治疗绝对卧床至达到抗凝治疗有效(保持国际标准化比值在2.0左右)保持大便通畅，避免用力。应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。动态监测心电图、动脉血气分析。,呼吸循环支持治疗(1),对有低氧血症的患者给予吸氧。当合并呼吸衰竭时，可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。确诊后尽可能避免应用其它有创的检查手段，以免在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血。应用机械通气中也需注意尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。,呼吸循环支持治疗(2),对出现右心功能不全、心排血量下降，但血压尚正常的病例，可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，如多巴酚丁胺和多巴胺若出现血压下降，可增大正性肌力药物剂量或使用去甲肾上腺素等。血管活性药物在静脉注射负荷量后(多巴胺35mg，去甲肾上腺素1mg)，持续静脉滴注维持。对于液体负荷疗法需谨慎，一般所予负荷量限于500 mL之内。,抗凝治疗,抗凝治疗适应症：非大面积肺栓塞（低危患者）、大面积肺栓塞（高危患者）溶栓后的抗凝治疗、非近端肢体DVT。对于临床高度怀疑PTE的患者，没有抗凝的禁忌症就是抗凝的适应症。抗凝的禁忌症：活动性内脏出血、凝血机制障碍、血小板减少症（小于10*109/L）、严重未控制的高血压（收缩压大于180mmHg或舒张压大于110mmHg）、急性细菌性内膜炎、严重肝肾功能不全、近期手术史、肝素过敏。担当确定为急性肺栓塞时，以上情况多属于相对禁忌症。,抗凝治疗,高度疑诊或确诊APTE的患者应立即予抗凝治疗 主要抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林。在充分抗凝治疗过程中，肺栓塞复发很少见，病死率0.4%。PTE复发主要发生在抗凝治疗前3周，常见于合并肿瘤、慢性心血管病、慢性气道疾病。新型抗凝药物：Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和凝血酶抑制剂达比加群，临床研究取得一定疗效,抗凝治疗-普通肝素,予20005000IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18 IU/kg-1h-1持续静脉滴注。（或静注负荷量后，给予250IU/kg 皮下注射q12h）治疗最初24小时内需每46小时测定部分凝血活酶时间(APTT)1次，并根据该测定值调整肝素钠的剂量，使APTT维持于正常值的1.52.5倍。治疗达到稳定水平后改为每日测定1次。警惕肝素诱发血小板减少症（HIT）。,根据体重调整普通肝素用量的“Raschke”方案 APTT 肝素剂量的调节 秒 控制倍数 首剂负荷量80IU/kg, 随后18IU/(kg.h)维持 35 90 3.0 停药1h,随后减量 3IU/(kg.h)继续给药,抗凝治疗-低分子量肝素,根据体重给药，每日皮下注射12次。(那曲肝素-速碧林、依诺肝素-克赛、亭扎肝素，应根据说明书使用)该药的优点是无需监测APTT和调整剂量，但对过度肥胖或孕妇宜监测血浆抗Xa因子活性并据以调整剂量，HIT发生率较普通肝素低，可在疗程大于7天时每隔23天检查血小板计数。 对于肾功能不全，肌酐清除率低于30ml/min慎用，严重肾功能衰竭建议静脉用普通肝素。,UFH与LMWH作用与并发出血比较,例数 DVT复发或PE发生 出血UFH 219 6.9% 5%LMWH 213 2.8% 0.5%,抗凝治疗-选择性a因子抑制剂,磺达肝葵钠：是一种新型抗凝药，起效快，不经肝脏代谢，药物半衰期为1520h，药代动力学稳定，肾功能不全患者应减量或慎用。每天皮下注射1次，无需监测凝血指标。使用剂量为5mg(体重100kg)。建议至少应用5日，直到临床症状稳定方可停药。,抗凝治疗-华法林,长期抗凝应首选华法林, 经肝脏代谢，用药后12-18小时起效，36-48小时达峰效，半衰期50小时，作用可维持5-6天。不良反应：出血、发热、恶心呕吐、腹泻、过敏、致畸、皮肤坏死等。用法：抗凝治疗开始第1天加用华法林，与UFH/LMWH至少重叠应用45天，起始剂量35mg，大于75岁或出血高危患者应从2mg开始。34日后开始测定国际标准化比值INR，达到治疗水平前每天测INR，若INR1.5,暂不加量，根据第4或5天结果调整。连续2天INR稳定在2.03.0时或PT延长1.52.5倍停用UFH/LMWH，继续予华法林治疗。在达到治疗水平以后的2周，每周监测2-3次，以后根据INR的稳定情况每周监测1次或更少。需要长期治疗患者，可每4周监测INR。,抗凝治疗-华法林,华法林临床因患者依从性差、出血风险高、严峻医疗环境导致使用受限。（确实病情需要，可建立随访表，反复交代风险，签署同意书）早期出血风险高，1个月3%，2-12个月0.8%，1年以后约0.3%。与以下因素有关：1.抗凝强度2.消化道病史3.年龄4.高血压、心脏病史5.脑血管病6.肾功能不全7.肿瘤8.药物延长PT的药物：1.抗生素（2、3代头孢，红霉素、左氧氟沙星、氟康唑、甲硝唑、阿奇霉素、大量青霉素）2.抗心律失常药（胺碘酮、奎尼丁、苯妥英钠）3.抗血小板聚集药4.大量维生素E、甲状腺素、非甾体消炎药5。大蒜、银杏、当归、丹参可增强抗凝。缩短PT药物：卡马西平、巴比妥类、利福平、考来烯胺。人参、西洋参、茶叶可减弱华法林抗凝。维生素K拮抗华法林抗凝，不同食物维生素K含量不同。菠菜、西芹、莴苣、甘蓝、元荽含量高。,抗凝治疗-华法林,INR3，抗凝效果差。（一旦超标立即停用华法林）若华法林引起严重出血且INR升高，则停用华法林同时给予维生素K 10mg缓慢静脉输注，并补充新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、重组VIIa因子。对于持续存在的INR升高，推荐每隔12小时追加维生素K 5mg，尽快使INR9时且无明显出血，推荐停止华法林，并口服维生素K 2.5-5.0mg，以使INR在24-48小时内明显下降。达到治疗水平后重新开始华法林抗凝。若肺栓塞患者在INR治疗水平出现出血应考虑肿瘤。研究证明：正规抗凝3个月后改为低强度（1.5-1.9）抗凝治疗的PTE复发高于正规抗凝治疗。,抗凝治疗的疗程,2008年ACCP第8版抗栓指南指出：1）危险因素可以短期消除者应该在危险因素接触后继续抗凝3个月；2）首次发作的无明显原因的PE患者，如无出血风险且有条件监测凝血功能，推荐长期抗凝；3）对于复发的没有明显原因的PE患者，推荐长期抗凝；4）对于VTE合并癌症患者，推荐使用LMWH治疗3-6个月，然后改为华法林长期抗凝或到肿瘤稳定；5）没有明确危险因素的PE患者，常规抗凝强度治疗3个月，不希望频繁监测INR，可采用低强度抗凝，同时减少INR监测频率。临床工作中，PTE患者个体抗凝治疗的时间，需要权衡患者PTE复发的风险与华法林相关出血发生的风险。,肺动脉血栓摘除术,适用于危及生命伴有休克的急性大面积肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者。血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也进行，当血流动力学改善后就应终止操作。,腔静脉滤器-适应证,下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症下肢近端静脉血栓溶栓治疗前以及充分抗凝治疗后肺栓塞复发广泛、进行性静脉血栓形成行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT,溶栓治疗,优点：1.溶栓可以使血液动力学和气体交换迅速改善；2.清除静脉血栓，减少复发；3.可防止肺动脉高压的发生；4.减少或消除血栓负荷，减少不良体液反应对肺血管和气道的作用。,溶栓适应证,并发休克和体动脉低灌注(低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者、血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。,溶栓禁忌证,绝对禁忌证：(1)活动性内出血；(2)近期自发性颅内出血。相对禁忌证：(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；(2)2个月内的缺血性中风；(3)10d内的胃肠道出血；(4)15d内的严重创伤；(5)1个月内的神经外科或眼科手术；(6)难于控制的重度高血压(收缩压180mmHg，舒张压110mmHg)；(7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数低于100109/L；(9)妊娠；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓。,溶栓治疗时机,溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。,尿激酶,1997-1999年国内有22家医院参加的“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝治疗多中心临床试验”，其方案是UK 20 000 IU/kg/2h静脉滴注，共治疗101例，总有效率为86.1%，无大出血发生。初步证明该方案安全、有效和简便易行。国内专家共识建议我国尿激酶治疗急性大块肺栓塞的用法为: UK 20 000 IU/kg/2h静脉滴注。,程显声,等.急性肺血栓栓塞症溶栓及抗凝治疗多中心临床试验分析.中华内科杂志，2002，41：6-10.,rt-PA,1992年意大利Dalla-Volta等人开展一项rt-PA溶栓治疗与肝素抗凝治疗急性肺栓塞的比较研究，rt-PA能够更快更明显改善肺栓塞患者的血流动力学和肺动脉造影结果，但相应出血并发症发生率增加. 2003年法国Conte等人公布了rt-PA治疗急性肺栓塞合并休克的临床研究结果，按0.6 mg/kg给予rt-PA静脉注射15分钟疗效显著并且安全性较好。,rt-PA,2002年德国Konstantinides等人公布了rt-PA治疗次大块肺栓塞的临床研究结果，结果表明rt-PA能够改善血流动力学稳定的急性肺栓塞临床病程，降低病情恶化事件的发生率。 2008年ACCP和ESC修订指南中，对于急性肺栓塞的溶栓治疗仍建议应用rt-PA 2小时静脉溶栓方案，推荐剂量是100mg。,rt-PA,国内自1997年开始在北京阜外医院使用rt-PA治疗急性肺栓塞，虽至今尚无前瞻性设计研究发表，但文献表明，rt-PA50100 mg静脉注射2小时治疗急性肺栓塞方法简单，疗效明确，安全性好，此溶栓方法也被国内广泛采用。总有效率达91，出血发生率较国外报道低。 1.荆志成,邓可武. 急性肺动脉血栓栓塞症的溶栓治疗. 中华医学杂志, 2004; 84(22):1932-1934.2. 邹志鹏，何建国，程显声，荆志成. 肺动脉血栓栓塞症患者住院构成比与病死率的变迁.中华医学杂志，2005，85：1605-1607.,中国专家共识推荐rt-PA用法,中国与欧美存在种族、体重等多种原因。 两组有效率、病死率、PTE复发差异比较无明显统计学意义，但100mg的出血率增加。,中国国人PTE溶栓推荐：50mg/2h。,尿激酶与rt-PA比较,1992年法国Meyer等人开展了rt-PA与尿激酶治疗急性大块肺栓塞的比较研究，结果表明使用100mg rt-PA输注两个小时和输注尿激酶4400IU/kg/h 12或24小时相比，rt-PA能够更快的改善肺动脉造影和血流动力学指标，治疗12小时后两种药物的疗效相当。另外，有两个临床试验比较了2h内输注100mg rt-PA和15分钟输注0.6mg/kg rt-PA，结果均显示15分钟输注方案与2h输注方案相比，血流动力学指标改善速度要略快于后者，另外出血事件的发生率也略高于后者，但差异均无统计学意义。通过导管直接在肺动脉内输注rt-PA溶栓(剂量较静脉输注方法少)和体静脉输注溶栓相比优势并不明显。,溶栓治疗中国专家共识,尽管尿激酶和rt-PA两种溶栓药物12小时疗效相当，但rt-PA能够更快地溶解血栓，改善血流动力学,降低早期死亡率,减轻肺动脉内皮损伤,降低慢性血栓栓塞性肺高压、静脉曲张及深静脉瓣功能不全等的发生危险，因此推荐首选rt-PA方案。,溶栓治疗过程中注意事项,溶栓前应常规检查血常规，血型，活化部分凝血激酶时间(APTT)，肝、肾功能，动脉血气，超声心动图，胸片，心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比。备血，向家属交待病情，签署知情同意书。使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，rt-PA溶栓时是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用。溶栓如使用rt-PA需先1h泵入50mg观察有无不良反应，如无则继续1h泵入另外的50mg。应在溶栓开始后每30min做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。,溶栓疗效观察指标,症状减轻，特别是呼吸困难好转。呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。动脉血气分析示PaO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代谢性酸中毒者PH上升。心电图提示急性右室扩张表现(如不完全性右束支传导阻滞或完全性右束支传导阻滞、V1 S波挫折，V1-V3 S波挫折粗顿消失等)好转，胸前导联T波倒置加深，也可直立或不变。胸部X线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多，肺血分布不均改善。超声心动图室间隔左移减轻、右房右室内径缩小、右室运动功能改善、肺动脉收缩压下降、三尖瓣返流减轻等。,荆志成,邓可武. 急性肺动脉血栓栓塞症的溶栓治疗. 中华医学杂志, 2004; 84(22):1932-1934.,疗效评价标准,1) 治愈：指呼吸困难等症状消失，放射性核素肺通气灌注扫描或肺动脉造影显示缺损肺段数完全消失。2) 显效：指呼吸困难等症状明显减轻，放射性核素肺通气灌注扫描或肺动脉造影显示缺损肺段数减少79个或缺损肺面积缩小75%。3) 好转：指呼吸困难等症状较前减轻，放射性核素肺通气灌注扫描或肺动脉造影显示缺损肺段数减少16个或缺损肺面积缩小50%。4) 无效：指呼吸困难等症状无明显变化，放射性核素肺通气灌注扫描或肺动脉造影显示缺损肺段数无明显变化。5) 恶化：呼吸困难等症状加重，放射性核素肺通气灌注扫描或肺动脉造影显示缺损肺段数较前增加。6) 死亡。,特殊情况溶栓治疗,大块肺栓塞溶栓治疗策略妊娠肺动脉栓塞的溶栓治疗 右心血栓 经静脉导管碎栓+溶栓,大块肺栓塞溶栓治疗策略,一旦怀疑肺栓塞，应静脉推注大剂量的普通肝素；开始静脉输注肝素以便达到目标APTT值至少80秒；控制液体的入量在500-1000ml；避免过多液体摄入加重右心衰；小剂量的使用血管活性药物和正性肌力药物；迅速评价患者有无溶栓适应证及禁忌证，如考虑溶栓疗效大于可能发生的出血风险，建议立即进行溶栓治疗；,大块肺栓塞溶栓治疗策略（续）,如果溶栓风险太大，考虑安置下腔静脉滤器、导管取栓术或外科取栓；不要联合使用溶栓及下腔静脉滤器，因为滤器的尖头会刺伤下腔静脉，同时溶栓可能导致下腔静脉管壁出血；成立由肺血管病科、急诊科、放射科及胸外科等多专业临床医师组成的专业团队，具备快速病史采集、体格检查、实验室检查，迅速制定诊疗策略的能力，这对于成功治疗十分关键。如接诊医院无诊治条件，建议尽快转运患者到专科诊治中心。,妊娠肺动脉栓塞的溶栓治疗,目前公布的一项对36名怀孕期间使用溶栓剂妇女的资料。因溶栓药物都不通过胎盘，因此推荐可以在妊娠期妇女应用。溶栓治疗后孕妇总的出血发生率在8 左右，通常是阴道出血。注意分娩时不能使用溶栓治疗。除非在栓塞极为严重且外科取栓手术无法马上进行时可谨慎溶栓。孕妇下腔静脉滤器植入适应症与肺栓塞相同。,妊娠肺动脉栓塞的溶栓治疗,抗凝方案：普通肝素：静脉注射，监测APTT，或皮下注射。低分子肝素：疗程至少6个月，用至产后6周（3个月），分娩前24-36小时暂停药，如分娩前仍需要抗凝，普通肝素可用至产前6小时。华法林能通过胎盘，使胚胎发育异常或破裂，增加胎儿出血。溶栓适用于危及生命的PTE：弊：胎盘破裂、早产、出血、死亡。利：挽救生命。rt-PA：大分子多肽，不通过胎盘。链激酶：大分子，不通过胎盘。尿激酶：小分子，可通过胎盘。,哺乳期PTE患者治疗问题,华法林：非亲脂性、蛋白结合率高，研究显示：母乳中检测不到华法林，不会对新生儿产生抗凝。普通肝素：分子量大，不进入母乳。LMWH：少量进入母乳，但不被小儿吸收。磺达肝癸钠：缺乏研究。,儿童肺栓塞,抗凝：普通肝素：APTT能很好的反应抗凝水平。低分子肝素：抗Xa因子活性。华法林：依从性。溶栓：rt-PA,右心血栓,肺栓塞患者合并右心血栓的发生率为7-18%。肺栓塞合并右心血栓时，血栓很可能从右心进入肺动脉，早期死亡率可高达80-100%。国际肺栓塞注册登记协作研究首选溶栓治疗，但14天的死亡率超过20%。外科或者经导管血栓清除术也是可以选择的治疗方法，但是相关资料较少。外科血栓清除术适用于那些通过卵圆孔横跨于房间隔的右心血栓。单独应用抗凝治疗疗效较差。,经静脉导管碎栓+溶栓,对于血栓栓塞于肺动脉近段的高危患者，当有溶栓禁忌症或溶栓治疗无效，可用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成型术，同时局部给予小剂量溶栓剂溶栓。需注意，当血流动力学改善后就应终止治疗，而不是以造影结果为参照标准。导管内溶栓可直接溶解肺动脉血栓，因而剂量大大减少，发生不良反应危险性显著降低。,急性肺栓塞展望,几乎所有的肺栓塞患者都需要抗凝治疗，应用华法林抗凝治疗可以有效的预防VTE，但是存在出血风险。因此抗凝治疗应个体化，对于远端DVT患者和外伤手术后发生VTE患者，抗凝时间可以缩短，而对于没有原因的特发性PTE患者，如抗凝治疗过程中未发生过出血，可考虑延长抗凝治疗时间，甚至终生抗凝。目前大量临床研究表明新型抗凝药物的治疗效果肯定，且不受食物及药物影响，出血风险降低，增加患者依从性，将会惠及广大患者。希望大家在不断学习交流同时不断总结。,预 防,PTE是院内非预期性死亡的常见原因之一，PTE的干预策略重在预防，特别是把预防工作放在DVT上一般预防措施:1）对患者宣传教育2）鼓励早期功能锻炼3）纠正脱水4）术后尽可能不用止血药,物理预防措施,梯度加压弹力袜、间歇充气压力泵、静脉足泵物理预防措施安全有效，无出血并发症禁忌：充血性心衰、肺水肿、下肢严重水肿、急性下肢近端DVT、PTE、血栓性静脉炎,药物性预防,LMWH优于UFH严重肾功能不全者宜用UFH不主张单独应用抗血小板药如阿司匹林药物预防总原则是用药至患者恢复活动或出院即可，总疗程至少10d,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议,1）我国内科VTE高危患者接受预防性治疗的比率为13%，远低于国外的40%。2）内科住院患者VTE的危险因素:a.导致急性入院的短期因素:急性呼衰、心衰、脑卒中、急性感染、AMI及其它导致活动受限3d的情