诊断学总论

体格检查,常征辉目的要求,掌握生命征的检查法、正常范围及临床意义。掌握浅表淋巴结检查法及浅表淋巴结肿大的临床意义。熟悉发育与体型、营养、意识状态、面容与表情、体位、步态的检查法及其异常的临床意义。熟悉皮肤的异常表现及其临床意义。,第一节 全身状态检查,全身状态检查为整个体格检查过程中的第一步，是对患者全身状态的概括性观察，以视诊为主，配合触诊、听诊和嗅诊进行检查。,全身状态检查,1、性别 2、年龄 3、生命征 4、发育与体型 5、营养状态 6、意识状态,7、面容与表情 8、体位9、步态,一、性别,1.某些疾病对性征的影响2.性染色体异常对性别和性征的影响3.某些疾病的发生率与性别有关4. 药物对性征的影响,二、年龄,年龄（age）的增长，机体出现生长发育、成熟、衰老等一系列改变，年龄与疾病的发生及预后有密切的关系。,三、生命征,生命征（vital sign）是评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括体温、脉搏、呼吸和血压，为体格检查时必须检查的项目之一。体温、呼吸、脉搏、血压,体温测量及正常范围,(1)口测法：5min后读数。正常值为36.337.2 (2)肛测法：5min后读数。正常值为36.537.7 肛测法一般较口测法读数高0.30.5 (3)腋测法：10min后读数。正常值3637,三种体温测量方法及正常值,口测法 肛测法 腋测法方法 舌下含5 涂润滑剂，插入 腋下10 肛内1/2表长, 5正常值 36.3-37.2 36.5-37.7 36-37 优缺点 可靠，小儿及 安全可靠，可用 门诊病人使 昏迷病人不能用 于小儿及昏迷病 用方便易 人 发生交叉感染,体温测量误差的常见原因,(1) 测量前未将体温计的汞柱甩到36以下，致使测量结果高于实际温度。(2) 采用腋测法时，由于患者明显消瘦、病情危重或神志不清而不能将体温计夹紧，致使测量结果低于实际温度。(3) 检测局部存在冷热物品或刺激时，可对测定结果造成影响，如用温水漱口、局部放置冰袋或热水袋等。,呼吸、脉搏、血压,呼吸：观察记录患者呼吸的节律性及 每分钟次数脉搏：观察记录患者脉搏的节律性及 每分钟次数血压：观察动脉血压的高低,四、发育与体型,发育（development）应通过患者年龄、智力和体格成长状态（包括身高、体重及第二性征）之间的关系进行综合评价。成人发育的正常指标包括：头部的长度为身高的1/71/8；胸围为身高的1/2；双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致；坐高等于下肢的长度。正常人各年龄组的身高与体重之间存在的对应关系。,体型（habitus）是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的生长与脂肪分布的状态等。1.无力型 亦称瘦长型，腹上角小于902.正力型 亦称匀称型，腹上角等于903.超力型 亦称矮胖型，腹上角大于90,临床常见异常体型 a矮小体型 成年男性身高低于145cm 成年女性身高低于135cm 见于垂体性侏儒症（pituitary dwarfism） 呆小病（cretinism） b高大体型 见于巨人症（gigantism）、肢端肥大症,五、营养状态,营养状态（state of nutrition）与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素密切相关，其好坏可作为鉴定健康和疾病程度的标准之一。营养状态的检查 综合判断 体重测量 皮褶厚度测量 肌肉厚度测量,营养状态综合判断,良好：粘膜红润、皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅适中，肩胛部和股部肌肉丰满。不良：皮肤粘膜干燥、弹性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽、毛发稀疏，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨和骨骼嶙峋突出。中等：介于两者之间。,异常营养状态,1. 营养不良 由于摄入不足或（和）消耗增多引起。 消瘦（ematiation）体重减轻低于正常的10%-20%； 明显消瘦体重减轻至低于正常的20%以上； 恶病质（cachexia）极度消瘦者。常见原因： (1)摄食或消化障碍 (2)消耗增多,异常营养状态,2. 肥胖（obisity） 超过标准体重的20%以上或体重质量指数体重（kg）/身高的平方（） 男性大于27，女性大于25(1)外源性肥胖：为摄入热量过多所致(2) 内源性肥胖：主要为某些内分泌疾病所致 肥胖性生殖无能综合征（Frohlich 综合征） 肾上腺皮质功能亢进（Cushing 综合征）,六、意识状态,意识（consciousness）是大脑活动的综合表现，即对环境的知觉状态。正常人意识清晰定向力正常，反应敏锐精确，思维和情感活动正常、语言流畅、准确、表达能力良好。凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不等的意识改变，称为意识障碍。意识障碍的程度可分为嗜睡、谵妄、昏睡以及昏迷,七、面容与表情,面容（facial features）是指面部呈现的状态表情（expression）是在面部或姿态上思想感情的表现,面容改变 -1,1.急性发热面容 面色潮红、兴奋不安，鼻翼扇 动，口唇疱疹，表情痛苦。 （多见于急性感染性疾病，如肺炎球菌肺炎、疟 疾、流行性脑脊髓膜炎）2.慢性面容 面容憔悴，面色晦暗或苍白无华， 目光暗淡。 （见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严 重结核病等。）3.贫血面容 面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。 （见于各种原因所致的贫血） 4.肝病面容 面色晦暗，额部、鼻背、双颊有褐 色色素沉着。（见于慢性肝脏疾病。）,面容改变 -2,5.肾病面容 面色苍白，眼睑、颜面浮肿，舌色淡，舌缘有齿痕 见于慢性肾脏疾病。6.甲状腺功能亢进面容 面容惊愕，眼裂增宽，眼球突出，目 光炯 炯，兴奋不安，烦躁易怒。7.粘液性水肿面容 面色苍白，颜面浮肿，睑厚面宽，目光呆 滞，反应迟钝，眉毛、头发稀疏，舌色淡、肥大 见于甲状腺功能减退症。8.二尖瓣面容 面色晦暗、双颊紫红、口唇轻度发绀。 见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄9.肢端肥大症面容 头颅增大，面部变长，下颌增大、向前突 出，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。 见于肢端肥大症,面容改变 -3,10.伤寒面容 表情淡漠，反应迟钝呈无欲状态 见于肠伤寒、脑脊髓膜炎、脑炎等高热衰竭患者11.苦笑面容 牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。 见于破伤风。12.满月笑容 面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮 和胡须生长。 见于Cushing 综合征及长期应用糖皮质激素者。13.面具面容 面部呆板、无表情，似面具样。 见于震颤麻痹、脑炎等。,二尖瓣面容,甲亢面容,满月面容,八、体位 （position）,患者身体所处的状态。1.自动体位（active position）身体活动自如，不受限制。见于正常人、轻症和疾病早期患者。2.被动体位（passive position）患者不能自己调整或变换身体的位置。见于轻度衰竭或意识丧失者。 3.强迫体位（compulsive position）患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位。,强迫体位 -1,(1)强迫仰卧位：患者仰卧，双腿蜷曲，借以减轻腹部肌肉的紧张程度。见于急性腹膜炎等。(2)强迫俯卧位：俯卧位可减轻脊背肌肉的紧张程度。见于脊柱疾病。(3)强迫侧卧位：有胸膜疾病的患者多采取患侧卧位，可限制患侧胸廓活动而减轻疼痛和有利于健侧代偿呼吸。见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。(4)强迫坐位：亦称端坐呼吸（orthopnea）患者坐于床沿上，以两手置于膝盖或扶持床边。该体位于辅助呼吸肌参与呼吸活动，加大膈肌活动度，增加肺通气量，并减少回心血量和减轻心脏负担。见于心、肺功能不全者。,强迫体位 -2,(5)强迫蹲位：患者在活动过程中，因呼吸困难和心悸而停止活动并采用蹲踞位或膝胸位以缓解症状。见于先天性发绀型心脏病。(6)强迫停立位：在步行时心前区疼痛突然发作，患者常被迫立刻站住，并以右手按抚心前部位，待症状稍缓解后，才继续行走。见于心绞痛。(7)辗转体位：患者辗转反侧，坐卧不安。见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛等。 (8)角弓反张位：患者颈及脊背肌肉强直，出现头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形。见于破伤风及小儿脑膜炎。,九、步 态,步态（gait）指走动时表现的姿态。1.蹒跚步态（waddling gait）走路时身体左右摇摆似鸭行。见于佝偻病、大骨节病进行性肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位等。2.醉酒步态（drinken man gait）行走时躯干重心不稳，步态紊乱不准确如醉酒状。见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒。3.共济失调步态（ataxic gait）起步时一脚抬高，骤然垂落，且双目向下注视，两脚间距很宽，以防身体斜侧，闭目时则不能保持平衡。见于脊髓痨患者。,4.慌张步态（festinating gait）起步后小步急速趋行，身体前倾，有难以止步之势。见于震颤麻痹患者。5.跨阈步态（steppage gait）由于踝部肌腱、肌肉迟缓，患足下垂，行走时必须抬高下肢才能起步。见于腓总神经麻痹。6.剪刀步态（scissors gait）由于双下肢肌张力增高，尤以伸肌和内收肌张力增高明显，移步时下肢内收过度，两腿交叉呈剪刀状。见于脑性瘫痪与截瘫患者。7.间歇性跛行（intermittent claudication）步行中，因下肢突发性酸痛乏力，患者被迫停止进行，需稍休息后方能继续行进。见于高血压、动脉硬化患者。,第二节 皮肤,皮肤本身的疾病很多，许多疾病在病程中可伴随着多种皮肤病变和反应。,一、颜色,皮肤的颜色（skin color）与毛细血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有关。 1、苍白（pallor） 2、发红 (redness) 3、发绀 (cyanosis) 4、黄染 (stained yellow) （1）黄疽 （2）胡萝卜素增高 （3）长期服用含有黄色素的药物,黄疸既是症状又是体征，是由于 胆色素代谢障碍导致血液中胆红素增高，而致巩膜、粘膜、皮肤及体液发生黄染的现象，若血中胆红素浓度增高，而临床上尚没有出现肉眼可见的黄疸者，称为隐性黄疸。,5、色素沉着 (pigmentation)6、色素脱失 （1）白癜 风（vitiligo） （2）白斑 （leukoplakia） （3）白化症（albinismus）,二、 湿度,皮肤湿度（moisture）与汗腺分泌功能有关，出汗多者皮肤比较湿润，出汗少者比较干燥。,三、温度,皮肤温度通常以检查者指背触摸患者来评估。,四、弹性,皮肤弹性（elasticity）与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。,五、皮疹（skin eruption）,1、斑疹 （maculae）表现为局部皮肤发红，一般不凸出皮肤表面。见于斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑等。 2、玫瑰疹 （roseola）为一种鲜红色原形斑疹，直径23mm，为病灶周围血管扩张所致。检查时拉紧附近皮肤或以手指按压可使皮疹消退，松开时又复出现，多出现于胸腹部。为伤寒和副伤寒的特征性皮疹。,五、皮疹（skin eruption）,3、丘疹 （papules）除局部颜色改变外，病灶凸出皮肤表面。见于药物疹、麻疹及湿疹等。4、斑丘疹 （maculopapulae）在丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹。见于风疹、猩红热和药物疹等。5、荨麻疹 （urticaria）为稍隆起皮肤表面的苍白色或红色的局限性水肿，为速发性皮肤变态反应所致。见于各种过敏反应。,六、压疮,压疮（pressure sore）又称压力性溃疡。为局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良所致的皮肤损害。临床分期：1期：淤血红肿期 2期：炎症浸润期 3期：浅表溃疡期 4期：坏死溃疡期,七、皮下出血,皮下出血（subcutaneous hemorrhage）根据直径大小及伴随情况分为以下几种： 小于2mm称为瘀点（petechia）； 35mm成为紫癜（purpura）； 大于5mm称为瘀斑（ecchymosis）； 片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿 （hematoma）,八、蜘蛛痣与肝掌,皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣（spider angioma） 一般认为蜘蛛痣的出现与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关，常见于急、慢性肝炎或肝硬化。慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色，称为肝掌（liver palms）。,九、水肿,皮下组织的细胞内及组织间隙内液体聚集过多称为水肿（edema）。凹陷性水肿局部受压后可出现凹陷，而黏液性水肿及橡皮肿（丝虫病）尽管组织肿胀明显，但受压后并无组织凹陷。,九、水肿,轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部 皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平 复较快。中度：全身组织均见明显水肿，指压后可出现明 显的或较深的组织下陷，平复缓慢。重度：全身组织严重水肿。身体低位皮肤紧张发 亮，甚至有液体渗出。此外，胸腔、腹腔 等浆膜腔内可见积液，外阴部可见严重水 肿。,第三节 淋巴结,淋巴结分布于全身，一般体格检查仅能检查身体各部浅表的淋巴结。正常情况下，淋巴结较小，直径0.20.5cm之间，质地柔软，表面光滑，与毗邻组织无粘连，不易触及，亦无压痛。,浅表淋巴结分布-头颈部,（1） 触诊耳前淋巴结（2） 触诊耳后淋巴结（3） 触诊枕后淋巴结（4） 触诊颌下淋巴结（5） 触诊颏下淋巴结（6） 触诊颈前淋巴结浅组（7） 触诊颈后淋巴结（8） 触诊锁骨上淋巴结,浅表淋巴结分布-上肢,（1）腋窝淋巴结 1）外侧淋巴结群 2）胸肌淋巴结群 3）肩胛下淋巴结群 4）中央淋巴结群 5）腋尖淋巴结群（2）滑车上淋巴结群,浅表淋巴结分布-下肢,（1）腹股沟淋巴结群 1）上群 2）下群 （2）腘窝淋巴结群,检查方法,1 *检查淋巴结的方法是视诊和触诊。 *检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。 *发现淋巴结肿大时，应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、 部皮肤有红肿、瘢痕，瘘管等。同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。,检查顺序,*全身体格检查时，淋巴结的检查应在相应身体部位检查过程中进行。 *头颈部淋巴结的检查顺是：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上的淋巴结。 *上肢淋巴结的检查顺序是：腋窝淋巴结、滑车上淋巴结。腋窝淋巴结应按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧的顺序进行。 *下肢淋巴结的检查顺序是：腹股沟部（先查上群、后查下群）、腘窝部。,淋巴结肿大病因及表现,1、局限性淋巴结肿大（1）非特异性淋巴结炎（2）淋巴结结核（3）恶性肿瘤淋巴结转移2、全身性淋巴结肿大 见于急、性淋巴结炎，传染性单核细胞增多症，淋巴瘤，各型急、慢性白血病等。,第 四 节头部、面部与颈部检查,一、头部,（一）头发（二）头皮（三）头颅 1、大小及形态 正常:新生儿头围34cm,18岁达53cm 异常：小颅、方颅、巨颅,2、头颅运动 运动正常自由运动 运动受限颈椎病变 不随意颤动震颤麻痹 点头运动主动脉瓣关闭不全,二、颜面器官检查 自上而下 由表及里,眼 eye耳 ear鼻 nose口腔 mouse腮腺,（一）眼 1、眼眉（内中部分较浓密） 外1/3稀疏或脱落粘液 性水肿 2、眼睑 形态 眼睑水肿肾脏、肝脏病变 内翻倒睫砂眼瘢痕 功能 上睑下垂 双侧重症肌无力 单侧动眼神经麻痹 闭合障碍 双侧甲亢 单侧面神经麻痹,睑内翻和睑外翻,（一）眼 3、结膜 （1）检查方法 （2）颜色、有无充血、水肿、出血、 滤泡增生 睑结膜 苍白贫血 充血结膜炎 出血点亚急性感染性心内膜炎 颗粒滤泡砂眼 球结膜 充血水肿二氧化碳潴留,（一）眼 4、巩膜(瓷白色) 黄染 ( 均匀一致) 脂肪沉着 (不均匀斑块) 胡罗卜素过多（角膜周围最明显）,（一）眼 5、角 膜（无色透明） 表面损伤云翳 白斑 溃疡 周围血管增生严重砂眼 软化维生素A缺乏 边缘黄棕褐色环Kayser-Fleischer环 肝豆状核变性 铜代谢障碍所致,（一）眼 6、虹膜与瞳孔 正常直径2-5mm，等大等圆、对光反射灵敏 缩小受副交感神经支配 扩大受交感神经支配 （1）瞳孔大小 缩小虹膜炎 中毒 药物反应 扩大青光眼 阿托品中毒 双侧散大濒死状态 （2）瞳孔大小不等 不等大脑疝 一侧动眼神经受压 （3）瞳孔形状异常 椭圆形青光眼 眼内肿瘤 不规则虹膜粘连,（4）瞳孔反射 对光反射（直接和间接） 光刺激后瞳孔缩小 调节反射 视物由远至近时瞳孔逐渐缩小 辐辏反射（眼球运动） 视物由远至近时眼球向内聚合,调节反射和聚合反射调节反射（accommodation reflex）与聚合反射（convergency reflex）：嘱被检查者注视1m以外的目标（通常为检查者的示指尖），然后逐渐将目标移至距被检查者眼球约10cm处，这时观察双眼瞳孔变化情况。由看远逐渐变为看近，即由不调节状态到调节状态时，正常反应是双侧瞳孔逐渐缩小（调节反射）、双眼球向内聚合（聚合反射）。当动眼神经受损害时，调节和聚合（辐辏）反射消失。,（一）眼 7、眼球 （1）眼球突出双侧甲状腺机能亢进 单侧眼眶内病变 （2）眼球下陷双侧严重脱水 单侧颈交感神经受 （3）眼球运动 动眼神经（） 滑车神经（） 展神经（） 障碍 单侧动眼 外展神经受损 震颤 双侧耳源性 小脑疾病,甲状腺功能亢进眼部征象,眼睑闭合障碍 眼球突出 Graefe征 眼球下转时 上睑不能相应下垂 Joffroy征 上视时无额纹 Mobius征辐辏运动减弱 Stellwag征瞬目减少,（一）眼 8、视力 9、色觉 10、视野,1、外耳 耳廓 auricle 痛性小结痛风 红肿热痛感染外耳道 external auditory canal 局部 红肿耳廓牵拉痛疖肿 分泌物 黄色液体外耳道炎 脓液溢出中耳炎 血液脑脊液颅底骨折 耵聍阻塞,（二）耳部检查,（二）耳部检查,2、中耳 鼓膜 ear drum 颜色改变 红色或黄色 穿孔中耳炎 3、乳突 mastoid 压痛 皮肤红肿 瘘管乳突炎 4、听力,（三）鼻 1、外形 外表形状 蛙状鼻鼻息肉 鞍鼻鼻梁塌陷 皮肤色泽 酒渣鼻皮肤增厚 毛细血管扩张 蝶形红斑皮肤狼疮,鼻部检查鼻腔,2、通气 通气不畅鼻炎 鼻息肉/3、分泌物 增多鼻炎 鼻窦炎4、鼻出血 局部原因 （鼻衄） 局部血管损伤 鼻咽癌 全身疾病 流行性出血热 血液病5、鼻中隔 偏曲,（三）鼻 6、鼻窦（压痛检查法） 上颌窦：左右颧部 额 窦：眼眶上缘内侧 筛 窦：鼻根部与眼内眦之间,口腔检查口唇与口腔粘膜,口唇 （红润光泽） 色泽异常苍白 发绀 唇裂发育异常 口角糜烂核黄素缺乏 口唇疱疹单纯疱疹病毒感染 口唇肥厚粘液性水肿 肢端肥大症口腔粘膜 出血点瘀斑出血疾病 维生素C缺乏 Koplik斑麻疹粘膜斑 口腔溃疡慢性复发性口疮 白色膜状物雪口病 鹅口疮,口腔检查牙齿与牙龈,牙齿 排列整齐 龋齿 残根 义齿 缺齿 右 左 四个象限标明部位 下 牙龈 水肿溢脓慢性牙周炎 出血牙石 血液病 维生素C缺乏 游离点线状色素沉着 蓝灰色铅线铅中毒 黑褐色铋 汞 砷中毒,上,口腔检查舌,舌体 肿大粘液性水肿 肿瘤 干小严重脱水舌象 地图舌黄色斑片 提示核黄素缺乏 镜面舌光滑红色 铁或维生素B12缺乏 草莓舌舌乳头肿胀 长期发热 黑毛舌黑黄褐色毛 真菌感染,口腔检查咽 扁桃体,咽 颜色 红色咽炎扁桃体肿大 I 不超过腭咽弓 超过腭咽弓未达中线 达到超过咽后壁中线 脓性分泌物化脓性扁桃体炎,口腔检查气味,烟味酒味口臭味牙龈炎烂苹果味酮症酸中