失眠指南-雷灵

2012年中国成人失眠诊断和治疗指南解读广西壮族自治区人民医院认知睡眠中心雷灵*我们的睡眠？左图：反映正常睡眠阶段的 EEG模式右图：睡眠阶段 (觉醒 S1S2S3S4S3S2REMS2S3S4S3S2REM.)*人类一生的睡眠模式背景* 指南目录*小结治疗评估与诊断定义与分类推荐强度划分标准 目 录一、推荐强度划分标准* 级推荐：无禁忌症直接使用 级推荐：适应症充分可使用 级推荐：与患者讨论后使用 级推荐：需告知患者可能的潜在风险， 无适应症不用。*二、定义失眠通常指患者对睡眠时间和 (或 )质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验。二、形式分类(1)睡眠潜伏期延长 :入睡时间超过 30min;(2)睡眠维持障碍 :夜间觉醒次数 2次或凌晨早醒 ;(3)睡眠质量下降 :睡眠浅、多梦 ;(4)总睡眠时间缩短 :通常少于 6h;(5)日间残留效应 (diurnalresidualeffects):次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等。*二、病程分类 (1)急性失眠 :病程小于 4周 ; (2)亚急性失眠 :病程大于 4周 ,小于 6个月 ; (3)慢性失眠 :病程大于 6个月。*二、病因分类原发性失眠：生理性特发性主观性DSM-继发性失眠：躯体疾病精神障碍药物治疗OSAS睡眠运动障碍失眠分类三、收集病史*三、量表评估 Epworth 嗜睡量表 ESS 失眠严重程度指数 ISI PSQI Beck抑郁量表 状态特质焦虑问卷 疲劳严重程度量表 生活质量问卷 睡眠信念和态度问卷*三、客观评估 多导睡眠图 PSG 多次睡眠潜伏试验 MSLT 体动记录仪*三、诊断 存在以下症状：入睡困难，睡眠维持障碍，早醒、睡眠质量下降或日常睡眠晨醒后无恢复感 有条件睡眠或环境适合睡眠的情况下仍然出现上述症状 有一项日间功能损害*日间功能损害 疲劳或全身不适 注意力、注意力维持 、记忆力减退 学习、工作、社交能力下降 情绪波动，易激惹 日间思睡 兴趣、精力减退 工作、驾驶过程中出错增多 紧张、头痛、头晕或与睡眠缺失有关的其他躯体症状 对睡眠过度关注*四、治疗目标 临床治疗失眠的目标为 : (1)缓解症状 :缩短睡眠潜伏期 ,减少夜间觉醒次数 ,延长总睡眠时间 ; (2)保持正常睡眠结构 ; (3)恢复社会功能 ,提高患者的生活质量。*四、治疗手段*非药物治疗认知疗法、 睡眠限制治疗刺激控制疗法、松弛疗法、光照疗法生物反馈疗法、漂浮疗法睡眠卫生教育1.药物治疗2.非药物治疗药物治疗 BZRAs：苯二氮唑类 +新型非苯二氮唑类 褪黑素和褪黑素受体激动剂 抗抑郁剂 SSRIs增加睡眠潜伏期和睡眠中觉醒 ,减少睡眠时间和睡眠效率 ,减少慢波睡眠 ,不同程度减少REM睡眠时间 ,增加 REM时相活动 ,可以增加周期性肢体运动和非快速动眼期 (NREM)睡眠的眼活动。*BZDs和 Non-BZDs对比BZDs Non-BZDs作用 镇静、肌松和抗惊厥 有催眠而无镇静、肌松和抗惊厥作用 ;睡眠结构 改变睡眠结构延长总睡眠时间 ,缩短睡眠潜伏期不影响不良反应 日间困倦、认知和精神运动损害、失眠反弹及戒断综合征 ;无失眠反弹和戒断综合征。 耐受性和依赖性 明显 无*持续治疗与间断治疗 对于需要长期药物治疗的患者从安全性角度考虑 ,提倡间断性用药 ,但相关研究甚少且推荐剂量各异 ,目前尚无成熟的间断治疗模式 ,可推荐进行 “按需用药 ”。 “按需用药 ”的原则是根据患者白天的工作情况和夜间的睡眠需求 ,考虑使用短半衰期镇静催眠类药物 ,强调镇静催眠药物可在症状出现的晚上使用 ,待症状稳定后不推荐每天晚上用 (推荐间断性或非连续性使用 )。*特殊患者的失眠治疗 老年患者 ： 慎用苯二氮卓类药物 ,以防发生共济失调、意识模糊、反常运动、幻觉、呼吸抑制以及肌肉无力 ,从而导致外伤或其他意外。 儿童： 考虑短期使用 ,但须严密监测。如确实需要药物治疗 ,应该将患者转诊给睡眠医学专家。 妊娠期及哺乳期患者： 慎用 围绝经期患者： 应首先排除此年龄组中影响睡眠的常见疾病 ,如抑郁障碍、焦虑障碍和睡眠呼吸暂停综合征等。若存在上述疾病应同时治疗原发病。 * 认知疗法认知治疗 ：主要目标是改变患者对睡眠的不合理信念和态度。）对睡眠需要的期盼过高（如每晚需睡 8小时）：实际上，正常的睡眠结构包括核心睡眠（ NREM的、期）和选择性睡眠（ NREM的、期和部分 REM）两部分；核心睡眠是恢复体力、精力的关键。另外，由于失眠患者处于 “ 高警觉 ” 状态，常常伴有睡眠感丧失及假性失眠，即多导睡眠图显示睡眠脑电结构正常，但患者却诉失眠的现象。*）误解或扩大了失眠的后果（如认为整天无精打采是由于没睡好）：其实失眠的后果与其说是睡眠不足造成的，不如说是失眠所引发的抑郁、焦虑情绪造成的。）对如何提高睡眠质量的方法认识错误：如多在床上躺些时间，早上床、晚起床：这种应对策略对睡眠危害极大！很多患者吃完晚饭后就早早上床，翻来覆去等待睡眠的到来，当困意迟迟无法降临时，开始变得抑郁、焦虑、沮丧，反而更加强化了 “ 高警觉 ” 状态，形成恶性循环。*睡眠限制疗法充分利用在床时间，提高睡眠质量。具体做法：先做一周的睡眠日记，包括几点上床、几点睡着、几点醒。根据日记计算出该周平均睡眠时间和睡眠效率。例如患者报告平均卧床时间为 7.5小时，入睡时间为 5小时，则睡眠时间为 5小时，睡眠效率为67%。*以患者上周入睡时间作为本周卧床时间，但要固定起床时间，且卧床时间不能低于 5小时。如果本周平均睡眠效率达 85%90%以上，则下周可提早 15 30分钟上床；如果睡眠效率在 85% 90%之间，则下周维持原卧床时间；如睡眠效率低于 80%，则下周上床时间要推迟 15 30分钟。以上程序反复进行，直到患者睡眠时间达患者理想的睡眠时间。*卧室 睡眠精神上和身体上的压力 暂时性失眠失眠的慢性化失眠与卧室相关卧室 失眠失眠被强化条件性失眠： 卧室 觉醒正常睡眠：刺激控制疗法具体操作：感到困倦时才上床，卧室和床只能用来睡觉，不能进行其他活动。放松训练 /松弛疗法eg：渐进式肌肉放松、生物反馈、意象联想、冥想等基本目的 ：进入一种广泛的放松状态，而不是要直接达到特定的治疗目的。方法 ：要求患者必须想象出一个情境或某种东西（即诱导物），用来诱导放松练习过程。* 诱导物 ：可以是一个令人愉快、平静的情境（美丽的海滨沙滩、蓝天白云草原）；可以是很有特色且能让你放松的一幅画或某一物体；也可以是能让人放松的声音或话语（大海的波涛声或 “平静 ”“放松 ”一类词）练习时有时会出现注意力分散，这是一种正常现象，不必过分注意它。只要把注意力重新集中到使你放松的诱导物上，即可消除这一现象。*睡眠卫生教育 每天睡眠时间的多少取决于患者第二天的清醒状况； 每天早上或下午定期运动，但晚上入睡前不宜做剧烈运动。 限制饮酒，尤其是晚饭后； 避免茶和酒，尤其是在下午或晚上； 在晚上抽空处理在脑子里的问题或想法，至少在睡前 1小时进行。 晚上不宜吃得过饱或饮水过多，但睡觉前吃少量食物可以帮助睡眠。 使卧室尽可能安静、暗淡，同时使卧室温度保持适合；*治疗原则 治疗失眠应选择非苯二氮卓类药物作为一线药物 。 开始治疗后应监