抗组胺药的合理应用

抗组胺药的合理应用,能够有效缓解或阻止组胺引起的各种临床症状的药物称为抗组胺药。 目前研制的抗组胺药达100多种，临床应用较为广泛的有20多种。传统的抗组胺因不良反应和疗效欠佳而逐渐由新 一代抗组胺（第二代）所替代。,一、抗组胺药的选用与注意事项,1.抗组胺药的分类,根据药物和组胺受体结合的种类 H1受体阻断剂 H2受体阻断剂 近来报道了H3受体及阻断剂,按药物能否透过血脑屏障，对中枢神经有无抑制，是否产生困倦，嗜睡等反应又可分为镇静类和非镇静类。,另有一些药物的作用不在于竞争的与组胺受体结合，而是阻止组胺的释放，称为组胺阻滞剂，如酮替芬，曲尼司特，扎普司特等,皿治林也有此作用。,2 抗组胺药的作用,（1）抗组胺药的基本结构都是与组胺相同的乙胺基核（X-CH2-CH2-N），其机制是竞争性地拮抗组胺，与组胺受体结合，阻断组胺引起的一系列生物学效应。因此抗组胺药是针对 I型变态反应的药物，主要用于荨麻疹、血管性水肿，过敏性休克、过敏性鼻炎及过敏性哮喘。与组胺无关的过敏性疾病一般无效。,抗组胺药不能破坏组胺，与组胺没有化学对抗中和作用，不能阻止或减少组胺的释放。对患者就诊时所表现出的多种皮肤过敏症状如红斑，水肿等没有治疗作用，而只能在一定程度上防止变态反应的进一步发展。,（2）关于抗组胺药的止痒作用。无中枢抑制的H1受体阻断剂没有或很少有止痒作用。此外与组胺无关的瘙痒，如湿疹皮炎时的瘙痒，只能用有中枢抑制作用的药物。才有一定的止痒作用，而二代抗组胺药多无此作用。,（3） 中枢作用；包括镇静，止吐及抗震颤麻痹作用。（4） 胃肠作用；使唾液，胃液分泌减少，可产生恶心，呕吐，便秘。 （5）血液系统；可致粒细胞减少，溶血性贫血等。 (6) 降温作用。(7)促进食欲；长期使用后有促进食欲和体重增加的倾向。,(8) 抗胆碱作用，有类似阿托品样反应。（9）致敏作用，包括光敏反应。（10）抗5-羟色胺作用。（11）肾上腺素受体阻断作用，可使血压下降。（12）局麻作用，有一定的止痛，止痒作用。,3.抗组胺药的使用原则,应遵循有效，安全，经济的原则,（1）根据临床疾病的特点选择用药；如白天宜用新型的无嗜睡作用的药物，睡前服用传统的抗组胺药，使夜间睡眠良好，利于止痒。 （2）以药代动力学指导合理用药；不同类型新型抗组胺药的联用，即起效快的和起效慢的药物联合应用。,（3）从抗组胺的不良反应选择用药； 应用无心脏不良反应的药物，如不用特非那定，慎用阿司咪唑、苯海拉明等。特别是不应与红霉素、克拉霉素、交沙霉素、伊曲康唑等多种药物合用，因其降低了抗组胺的代谢，增加室性心律失常的危险，尤其是出现尖端扭转。,对于老年人。应用无抗胆碱作用的药物，如苯海拉明、赛庚定、异丙嗪及等，因其可产生排尿不畅、眼压增高、便秘等。可选用酮替芬、桂利嗪、氯雷他定、皿治林等。儿童宜使用对中枢系统作用轻，不良反应少，服药方便的糖浆类较好。如可用曲普利啶，氯苯那敏，酮替芬等。,（4）注意药物的代谢途径，药物特性和患者条件；如肝脏不好应选从肾脏代谢的药，肾脏不好应选从肝脏代谢的药。老年人清除缓慢，以原型从肾脏排泄的药物应慎用，如西替利嗪，阿伐斯汀等。,（5）对于非组胺引起的皮肤病，抗组胺药一般无效，并增加不良反应。对于皮炎、湿疹等皮肤病从止痒角度，可选用一代抗组胺药或具有抗炎作用的皿治林。,4 抗组胺药的联合应用,用药的方式，单一用药或联合用药，应从药物的相互作用指导联合用药。不同类传统药物的联用，可减少用药剂量，减轻不良反应，可从多个环节控制症状，提高疗效。,（1）H1和H2受体阻断剂的联用。（2）抗组胺药与糖皮质激素联用。（3）抗组胺药与抗其它炎症介质药物联用。（4）注射剂与口服剂联用。（5）更换品种；对长期同时使用2种以上同类药物疗效难以提高。,5 药物的特色及注意事项,抗组胺药禁用于昏迷状态或已服用大量中枢系统抑制剂者及青光眼，或对抗组胺药过敏者。 司机，危险性高空作业，从事注意力高度集中职业也应慎重选择用药。 抗组胺药可有交叉过敏。 抗组胺药可有致畸作用。,抗组胺药长期应用可有成瘾性，耐药性和中毒机会。 异丙嗪等药物有光敏作用。 不单用H2受体阻断剂，如单用西米替丁治疗慢性荨麻疹，可使慢性荨麻疹病情加重。,VC、B1、B2，安替匹林、水杨酸钠、精氨酸、半光氨酸等均有抗组胺作用，与之连用可增加效果。 多塞平有抗H1和H2受体作用，对特发性荨麻疹的疗效优于酮替芬，羟嗪、塞庚定。但多塞平不能与单胺氧化酶抑制剂合用，也不宜与其他抗组胺药合用。,羟嗪止痒效果好，对寒冷性、胆碱能性荨麻疹及皮肤瘙痒症的效果较好。 桂利嗪有抗5-羟色胺等多种介质，有明显松弛平滑肌和扩血管作用，可改善脑循环。 塞庚定对寒冷性荨麻疹效果较好。,酮替芬对寒冷性荨麻疹效果也较好，对色素性荨麻疹能缓解症状。 苯噻啶对血管性水肿效果好，毒性小，可长期服用，也可用于皮肤划痕症，其抗5-羟色胺作用还可用于治疗红斑性肢痛病。 西替利嗪是目前唯一能抗嗜酸粒细胞的抗组胺药,治疗慢性荨麻疹有效。,皮肤划痕症多选用羟嗪，多塞平。胆碱能性荨麻疹多选用羟嗪，塞庚定，美喹他嗪等。恶性黑棘皮病的瘙痒可用塞庚定，外用皮质激素效果较好。抗组胺对特应性皮炎的瘙痒多无良好效果。,当某种抗组胺药无效时，可选他类中的抗组胺药，不选同一类中的药物。 如常规用量无效或不明显时，可增加剂量，症状控制后减药，以维持效果。 较长时间使用一种抗组胺，机体可产生耐药性，注意更换药物品种。,花生四稀酸介导性荨麻疹 阿司匹林是慢性荨麻疹的常见原因，但有时被忽视。此型荨麻疹为花生四烯酸介导性荨麻疹。这些患者多伴有防腐剂、偶氮染料、非甾体类消炎药、食物添加剂及具阿司匹林样特性的其他工业化合物的不耐受。,据研究非甾体类消炎药可使50的荨麻疹和血管性水肿患者的病情加重。因此荨麻疹、血管性水肿等慢性过敏反应者，应尽量避免使用这类药物或食物，治疗时一般的抗组胺药效果欠佳，因其由花生四稀酸介导，治疗可用皿治林。,皿治林对H1受体具有高选择性，可快速起效控制过敏反应的速发相反应，而且具有直接的抗炎作用，对过敏反应的迟发相也有效。这种独特的抗炎作用是通过抑制花生四烯酸的5脂氧合酶代谢途径，从而减少白三烯这种炎症介质的产生而发挥的。,皿治林能拮组胺并能抑制肥大细胞释放组胺，具有抗炎活性，可用于大多数荨麻疹的治疗，特别是特发性荨麻疹可发挥其优势，并可用于花生四稀酸介导的慢性荨麻疹。,皿治林是目前唯一治疗剂量下具有抗组胺和抗过敏性炎症双重作用的新型抗过敏药，它能同时治疗速发相和迟发相病变，控制过敏全过程。因此使用范围较广，除用于荨麻疹等疾病外，还可辅助用于药疹、湿疹及皮炎类。,6 可增强抗组胺疗效的药物,利血平有抗5-羟色胺的作用。 阿司匹林，吲哚美辛也有一定抗过敏和止痒作用，联合用药对老年瘙痒症治疗效果尚好。 钙剂，维生素C,硫代硫酸钠等作用与抗组胺药无关，但可使毛细血管壁致密，降低其通透性使过敏反应所致的炎症和水肿减轻。 安络血，氨基乙酸，肾上腺素，维生素K，氯喹，氨茶碱，左旋米唑，氨苯砜，雷公藤等都有抗炎，抗过敏作用，可增强抗组胺药物的作用。,7 常用传统抗组胺药， 药效不良反应及特点,8 新型抗组胺药应用一览表,药名 药效特点 中枢抑制 抗胆碱 心脏毒性 代谢途径阿司米唑 长效 无 无 有 肝特非那定 速效 无 无 有 肝氯雷他定 速效 无 无 无 肝（部分）西替利嗪 强而持久 轻微 无 无 肾（原型）阿伐斯汀 短效/速效 低镇静 无 无 肾（原型）曲普利啶 短效/低毒 低镇静 轻微 美喹他嗪 调节迷走 紧张性 低镇静 较显著 无 肝肾咪唑斯汀 长效/双重 抗过敏 无 无 无 肝,二 抗组胺药的心脏不良反应及其防范,近年美国食品药品管理局(FDA)告诫医师和患者，服用过量特非那定和阿司米唑会产生一种典型的室性心律失常，即尖端扭转型室性心动过速，在心电图上表现为Q-T间期值延长440ms，突然死亡的危险大大增加。,A组：药物在其抗组胺浓度时即有心脏作用，有特非那定，阿司米唑，苯海拉明，羟嗪等。B组：药物在高于其抗组胺浓度时才有心脏作用，有氯苯那敏，塞庚定，依巴斯汀，异丙嗪，美吡拉敏等。C组：药物没有心脏作用，有阿伐斯汀，西替利嗪，氯雷他定，美喹他嗪，酮替芬，氯马斯汀等。,近年临床药理学工作者加强了这方面的研究工作，有人将抗组胺药对心脏作用分为三类。,还有许多抗组胺药心脏作用尚不明确。,近年来有关第二代抗组胺对心脏毒性及其机理的研究较为深入，尤其是从体内外电生理角度提出了一些新的观点。第二代抗组胺的心脏毒性主要与阻断心肌细胞膜的钾离子通道有关。,造成不同抗组胺药对心脏钾通道抑制作用有显著差异的原因尚不清楚，可能包括；某些药物含有二芳香烷基胺结构，后者有直接抑制钾通道作用；另有些药物能渗入细胞内，并与细胞内钾离子通道有高度亲和力，如特非拉定和阿司咪唑等。,目前尚无确切方法来确定抗组胺药引起心脏毒性反应的发生率，这是因为抗组胺药引起心脏毒性常有伴随因素或相关因素。,1 增加抗组胺药心脏不良反应的危险因素,合用经肝脏细胞色素P450酶代谢的药物，如大环内酯类和咪唑类（红霉素，氟康唑，酮康唑等）。患肝脏疾病。饮料，如葡萄柚汁，橘子。能引起尖端扭转型室性心动过速的药物，如奎尼丁，胺碘酮，