精神病症状学纲要

精神科症状学,上海市精神卫生中心 费 明,精 神 病 症 状 学 纲 要,一般将精神症状按正常心理过程的顺序，即从感觉、知觉、注意、记忆、思维、情感、意志、动作行为等方面来分别说明，另外在病理情况下，患者的智能、意识状态都有可发生明显改变，也是精神病症状学的重要内容。,第一节 感知障碍,感觉是人对直接作用于感觉器官的客观事物个别属性的反映，而对于事物的个别属性的相互关系与总和的反映过程，称为知觉。一、异常感知（一）感觉增强（二）感觉消失或减退（三）内感性不适,第一节 感知障碍（续）,二、错觉 对客观事物不正确感知，称为错觉。（一）生理性错觉：注意不足性，情感性。（二）病理性错觉。（三）幻想性错觉（拟形性错觉）。,第一节 感知障碍（续）,三、幻觉 缺乏相应的现实刺激作用于感觉器官而出现的知觉，称为幻觉。（一）按感觉器官的不同，可分：1、幻听 原始性幻听 语言性幻听（分析幻听的强度与持续时间，来源、清晰度、对精神活动的影响、病人对幻听引起的反应）。,第一节 感知障碍（续）,2、幻视3、幻嗅和幻味4、幻触5、本体幻觉：包括内脏幻觉、前庭幻觉、运动幻觉。,第一节 感知障碍（续）,（二）按幻觉的性质来分1、真性幻觉：.形象的生动性.存在于客观空间.不从属于自己.不能随自己的意愿而加以改变。2、假性幻觉：.轮廓不够清晰、不够鲜明和生动.存在于主观空间.不是通过感官而获得的。（三）特殊形式的幻觉1、思维化声（思维鸣响）2、读心症3、机能性幻觉4、反射性幻觉,第一节 感知障碍（续）,四、感知综合障碍 这种异常不是歪曲了事物的本质，而是对某些部分属性，如形状、大小、距离、时间过程等的感知异常。（一）视物变形症（二）躯体变形症(体形知觉综合障碍)（三）视物错位症(空间感知综合障碍)（四）似曾相识症与似不识症 (时间知觉综合障碍),第二节 注意障碍,注意是指人们在适应环境时，心理活动对某一事物的指向和集中，可分主动注意（随意注意）和被动注意（不随意注意）。一、注意增强 对环境事物过分注意，见于偏执狂。 对自身状况过分注意，见于神经症。二、注意减弱三、随境转移四、注意范围缩小,第三节 记忆障碍,记忆包括识记、保存、再认或回忆三个基本环节。记忆可分瞬时记忆、短时记忆、长时记忆。一、遗忘部分或全部地不能再现以往的经验称为遗忘。（一）心因性遗忘 又称界限性遗忘，多见于癔症。（二）器质性遗忘1、逆行性遗忘2、顺行性遗忘3、近事遗忘和远事遗忘。,第三节 记忆障碍（续）,二、记忆错误 由于再现的失真而引起的记忆障碍，称为记忆错误。（一）错构 将过去经历过的事情在具体时间、具体人物或具体地点上搞错。（二）虚构 患者以想象的、未曾亲身经历过的事件来填补记忆缺陷的现象。（三）柯萨可夫综合征 又称遗忘虚构综合征。其特点为近事遗忘、虚构和定向障碍。,第四节 思维障碍,正常思维一般都具有目的性、运用合符现实的判断推理，以及观念组合形式具有条理、次序和选择性。一、思维表达障碍 又称思维形式障碍或联想障碍。反映在联想过程中思维活动的速度与数量、目的性、连贯性等方面的障碍。,第四节 思维障碍（续）,（一）思维奔逸（意念飘忽）（二）思维迟缓（三）思维贫乏（四）病理性赘述（五）持续语言（六）思维中断（七）联想散漫（八）思维云集（强制性思维）,第四节 思维障碍（续）,二、思维逻辑障碍 反映在逻辑推理过程的紊乱，在从概念的形成到逻辑基本规律的运用中都可发生，还可有语法和文字结构错乱，其结果使思想变得十分荒谬、离奇、脱离实际。（一）概念混乱(观念置换)（二）象征性思维（三）孤独性思维（内向性思维）（四）语词新作（五）诡辩性思维,第四节 思维障碍（续）,三、思维内容障碍 主要表现为妄想。另外可把强迫性思维也归为思维内容障碍。（一）、妄想 妄想的定义：是指一种病态的信念，它不符合事实，但患者都坚信不移，不能以其文化水平及社会背景来解释，也不能通过摆事实、讲道理来说服。妄想的确认：.确立有无妄想要经过调查研究.妄想可能和强迫性怀疑、超价观念基础上产生的类妄想观念相混淆.妄想暴露不佳或加以隐瞒。,第四节 思维障碍（续）,1、从妄想的发生条件来分：（1）原发性妄想：包括妄想知觉、直觉妄想、妄想心境。（2）继发性妄想：可继发于幻觉、抑郁情绪、心理应激、智能缺陷等。2、从妄想的结构来分：（1）系统性妄想（2）非系统性妄想,第四节 思维障碍（续）,3、从妄想的内容来分：（1）迫害妄想（2）关系妄想（牵连观念）（3）夸大妄想：包括显贵妄想、发明妄想、财富妄想等。（4）自罪妄想（5）虚无妄想(否定妄想)（6）疑病妄想（7）嫉妒妄想（8）钟情妄想（9）非血统妄想（10）影响妄想（被控制感）,第四节 思维障碍（续）,（二）强迫观念 这是指一些反复出现的想法，冲动或印象，明知不必要或不合理，但患者竭尽全力仍不能排除，并伴有明显的焦虑状态。见于强迫性神经症。其中以强迫性怀疑和强迫性穷思竭虑较为典型。,第四节 思维障碍（续）,四、思维属性障碍： 正常思维具有主观性，体验为从属本人，如发生属性方面的问题，一般都是病态，大多见于精神分裂症。常见以下三种形式：1、思维抽取（思维被夺）2、思维插入3、思维播散（思维被洞悉）,第五节 情感障碍,正常的情感反应都有一定的强度和持续时间，同时反应形式和诱发因素有密切关系，而且情感体验与外界刺激应保持协调性。一、情感持续障碍 反映强度和持续时间方面的情感障碍。（一）情感高涨 （五）情感衰退（二）情绪低落 ：详见后 （六）欣快（三）情感淡漠 （七）焦虑（四）情感迟钝 （八）恐惧,抑郁症状群,情绪低落：患者感到心境低沉或情绪抑郁，且这种低落的情绪不为喜乐的环境而有所改变。 有些病人可尽力掩饰伪装，甚至强颜欢笑，称之为“微笑性抑郁”。悲欢失望： 1.想到当前而产生无用和无助感。 2.考虑将来的无望感，这种绝望的念头常使病人产生自杀意念或自杀企图；可见“扩大性自杀”。 3.反省过去的自责自罪感。,抑郁症状群(续),兴趣减少或缺失：对以往的日常工作和业余爱好变得兴趣索然。精力减退：患者感到全身乏力，觉得任何事情都很吃力而感到力不从心。精神运动性抑制：行动显得迟缓(激越型者例外)；思维过程缓慢，联想困难，思考问题很吃力，给人以反应迟钝的感觉。仪表：往往衣着随便、不事梳洗；面部表情为嘴角向下垂卦、两眉紧蹙、弯腰垂首、双目凝视地面。,抑郁症状群(续),生物性症状： 1.睡眠障碍：有入睡困难、易醒和早醒，最具特征的是凌晨早醒。 2.昼重夕轻：情绪及精力，都以清晨或上午最差，下午渐见好转，而到傍晚几乎可以恢复到常人模样。 3.食欲减退与体重减轻。 4.性欲减退或丧失：对性生活无要求。 5.内脏功能下降：胸闷气短、叹息、口干、腹胀、便秘。 6.自主神经功能紊乱的各种症状：如头痛、头晕、心悸、出汗、皮肤冷热感和发麻感、尿频尿急等。,第五节 情感障碍（续）,二、情感诱发障碍 为情感发生过程的失调，一般维持时间都比较短暂。（一）情感不稳（二）易激惹性（三）病理性激情（四）强制性哭笑,第五节 情感障碍（续）,三、情感协调障碍 指患者的情感体验与环境刺激不相适应，或患者的面部表情与内在心境之间互相发生矛盾脱节。（一）情感倒错（二）表情倒错（三）矛盾情感,第六节 意志障碍,意志是推动人们采取各种行动以达到某种预定目标的心理过程。一、意志增强 一种是在病态情绪高涨时出现，见于躁狂症。另一种是受妄想影响指使，见于偏执性精神病。二、意志减弱 有的由于情绪低落以致意志消沉，见于抑郁状态。 有的与情感淡漠有关，多见于精神分裂症和器质性痴呆。,第六节 意志障碍（续）,三、矛盾意志 患者对同一事物同时产生对立的相互矛盾的意志。 见于精神分裂症。四、易暗示性常见于催眠状态、癔症。五、意向倒错,第七节 动作行为障碍,动作是指较简单的运动（如点头、挥手），行为则是指一系列动作的有机组合。两个词常合用或互相通用。动作行为障碍和言语障碍常同时出现。,第七节 动作行为障碍（续）,一、精神运动性兴奋（一）协调性兴奋 ： 见于躁狂症（二）不协调性兴奋： 见于精神分裂症（青春型）、 谵妄状态、器质性兴奋、精神发育迟滞、心因性(包括癔症)等。二、精神运动性抑制（一）木僵：紧张性木僵、抑郁性木僵、器质性木僵、心因性木僵等。（二）蜡样屈曲（三）违拗症（抗拒症）,第七节 动作行为障碍（续）,三、某些特殊的动作障碍（一）刻板言动（二）持续言动（三）模仿言语和模仿动作（四）作态（五）强迫行为 指患者明知不必要却又难以克制要去重复的动作。常见于强迫症。（六）冲动行为,第八节 意识障碍,在临床医学上，意识是指患者对周围环境及自身的认识和反应能力。前者称为周围意识，后者称为自我意识。临床上如何来判断是否存在意识障碍：一、对时间、地点、人物的定向检查来判断病人有否意识障碍。二、病人对外界事物的感知发生不同程度的困难或紊乱，严重时甚至完全不能识辩或感知。三、伴随思维、情感、意向等方面的紊乱。四、意识恢复后，常不能清晰完整的回忆，严重时可出现遗忘。,第八节 意识障碍（续）,意识障碍病态表现：周围意识障碍：1、意识清晰度的改变(意识降低)：其临床特点为恍惚迟钝、感觉刺激阈提高、构思困难、情感要求近乎缺失、活动贫乏或刻板重复，一般具有严重的定向障碍。(1)嗜睡：呼之能醒，但随即又复入睡。(2)昏睡：呼之不醒，但对痛觉剌激有反应。(3)昏迷：此时意识完全丧失，对外界任何剌激都引不起反应。又可分浅昏迷与深昏迷。(4)意识混浊状态：病人对外界刺激阈明显增高，整个精神活动和反应非常迟钝。,第八节 意识障碍（续）,2、意识质的改变(意识变换)：又称梦样意识改变。主要表现为意识内容改变的障碍。(1)谵妄：其特点是涌现大量丰富生动的视、听幻觉和错觉，出现片断的猜疑性类妄想观念，以致伴有惊恐紧张的情绪，产生运动性兴奋不安。(2)精神错乱状态：它与谵妄相似，但较严重。病人丧失对周围环境的意识和自我意识。(3)梦样状态：这是伴有意识清晰度水平降低的一种梦境样的体验。病人似乎处于梦境之中，还常伴有一些具有妄想性质的幻想性体验。,第八节 意识障碍（续）,3、意识范围的改变(意识狭窄)：(1)、意识朦胧状态：它的特点在于意识领域的缩小或狭窄，以致意识活动常集中于某些一定的概念或某些过去的创伤性体验。病人在此种状态下还可出现定向力障碍，片断的幻觉、错觉和妄想，并可在幻觉妄想支配下产生攻击或危害周围的行为。(2)、漫游性自动症：病人在意识障碍中可执行某种无目的性的、且与当时处境不相适应的、甚至没有意义的动作。临床上可见梦游症(或睡行症)及神游症二种形式。,第八节 意识障碍（续）,(二)、自我意识障碍： 患者对自身当前主观状态不能确切地认识，JASPERS指出自我体验有了四个特征：自我存在和自我能动性的意识。任何瞬间对自己是单一性的意识。某一段时间内对自己是同一性的意识。意识到周围环境与自我分离而存在的。,第八节 意识障碍（续）,自我意识完全丧失仅见于昏迷、昏睡或精神错乱状态，而各种特别的自我意识障碍则可见于癔症性精神障碍、精神分裂症、抑郁症或轻度脑器质性损害等。 按上述特性，自我意识发生障碍时，分别表现如下：1、自我能动性障碍： (1)、自我现实存在的改变：人格介体与现实介体构成虚无妄想。 (2)、自我活动能力的改变：即被动体验，如思维被夺、思维被插入、物理影响妄想。,第八节 意识障碍（续）,2、自我单一性障碍：患者感到自己的一部分内心体验或活动己不属于他自己的，而属于另一个人的了，即感到一个人同时体验着两个人或更多人的活动，可称之为双重人格，常见于精神分裂症。3、自我同一性障碍：患者在不同时间内体验着两种完全不同的个性特征和内心活动。可称之为人格转换，常见于癔症。4、自我与外界事物对立性的障碍：患者感到自身与外界事物相互融合，没有明显的界限。,第八节 意识障碍（续）,自知力： 患者对自已的精神病理状态不能作出正确的估计,不能意识到疾病前后精神活动的改变，不能认识自已的病态行为与正常人的差别。 自知力不仅是诊断精神病的重要指征。而且也是判断治疗疗效的标准之一。,第九节 智能障碍,一、 一般概念： 智能又名智力，是指人们有目的地进行活动、合理思考以及有效地应付环境的全部能力。 智能并非单一的心理过程，它与感知、记忆、思维等密切有关，而且往往通过上述心理过程表现出来。根据这些能力的不同，可将智能分为：1、抽象智能：指理解和运用抽象概念和符号的能力。2、机械智能：指理解、创造和运用机械的能力。3、社会智能：指在人们相互关系和社会事件中采取恰当行动的适应能力。,第九节 智能障碍（续）,临床上往往根据一个人解决实际问题的能力，运用词汇、数字、 符号、图形和其他非语言性材料以构成的概念能力，来测定其智能高低。 测定智能最常用的项目是智商(I、Q)。现常用韦克斯勒成人智力量表(WAIS)。,第九节 智能障碍（续）,一、 智能障碍： (一)、先天性或婴幼期疾病所致智能障碍： 即精神发育不全(又名精神发育迟滞)，出生前可因遗传因素、胎儿期疾病、放射性损害、父母吸烟、嗜毒品；围产期因素、出生后因素，如脑炎、颅脑外伤、癫痫等。 精神发育迟滞的基本症状是智力低下和社会适应不良。 正常人的智商绝大部分在85115之间，8470为边缘智力，69以下应视为精神发育迟滞患者。,第九节 智能障碍（续）,(二)、后天器质性疾病所致智能减退： 即痴呆综合征。痴呆是由于大脑器质性或代谢性病造成的进行性智能衰退。 痴呆早期表现思维的敏捷性和创造性减退，对复杂的环境适应能力降低，容易疲劳、动作迟缓、常发生判断错误。痴呆征象明显时，可见到下述几方面改变：,第九节 智能障碍（续）,(1)、记忆和定向障碍：这常是痴呆最突出的表现。患者常常不能忆起熟悉的事件，经常遗失东西。其定向障碍也可从其行为中反映出来，如外出经常迷路、物件放错地方等。后期，远事记忆也逐渐减退。,第九节 智能障碍（续）,(2)、思维和判断障碍：首先是创造性思维受损，其次是抽象推理能力减退，患者缺乏综合概括能力，分不清主次、抓不往要点，因而学习新事物的能力大为降低。后期连常识也衰退。重度痴呆甚至不能判断最简单的吃、穿等日常活动，丧失语言和行动能力。,第九节 智能障碍（续）,(3)、性格改变：通常表现抑制能力下降，判断错误、伦理道德观念减退，甚至发生淫荡、偷窃等行为。有些患者可表现为原先性格缺陷的加重。 (4)、情