脊柱非融合技术

颈椎融合术后相邻节段退变,Dmitriev等人研究表明颈椎融合手术可使相邻节段椎间盘内压力升高至正常的1.5到2倍1颈椎融合手术导致的手术节段活动度的丧失要通过相邻节段活动度的增加进行代偿，活动度的增加及椎间内压力的升高都可以加速或引发相邻节段退变。既往文献中颈椎融合术后ASD的发生率从2.9-25%不等2，而因ASD再次手术的比例从0.8-19%不等3-4,1Dmitriev AE, et al. Adjacent level intradiscal pressure and segmental kinematics following a cervical total disc arthroplasty: an in vitro human cadaveric model. Spine 2005,30(10),2Hilibrand AS, et al. Radiculopathy and myelopathy at segments adjacent to the site of a previous anterior cervical arthrodesis. J Bone Joint Surg(Am) 1999,81(4),3Goto S, et al. Long-term follow-up study of anterior surgery for cervical spondylotic myelopathy with special reference to the magnetic resonance imaging findings in 52 cases. Clin Orthop 19934Gore DR, Sepic SB. Anterior discectomy and fusion for painful cervical disc disease. A report of 50 patients with an average follow- up of 21 years. Spine 1998,23,腰椎融合术后相邻节段退变（ASD）,Park等人对1966-2002之间发表的有关文献进行综述*： 症状学ASD 5.2-18.5% 随访44.8-164个月 影像学ASD 5.2-100% 随访36-369个月,*Park, P., et al., Adjacent segment disease after lumbar or lumbosacral fusion: review of the literature. Spine (Phila Pa 1976), 2004. 29(17): p. 1938-44.,目前普遍认为产生ASD的主要原因：,理想的固定手术,满足缓解症状恢复矢状面的平衡术后稳定避免力学异常邻近节段退变恶化背部僵硬,动力性固定系统,理论基础：通过控制异常位移和提供接近生理状态的载荷传导方式来缓解疼痛远期则期望形成正常的运动和载荷传导模式防止椎间盘退变,颈椎前路手术的发展,单纯减压术,ACDF,ACDF+钛板内固定,Cage,人工间盘,颈椎人工椎间盘种类繁多,Medtronic Prestige LP 1 Level,Medtronic Prestige LP 2 Level,Stryker CerviCore,SpinalMotion Kineflex-C,Globus Medical Secure-C,Cervitech PCM,DePuy Spine DISCOVER,LDR Spine Mobi-C,Spinal Kinetics M6,Vertebron CMP,Prodisc-C,Bryan disc,颈椎融合术患者颈椎将失去一部分活动度1个节段融合，颈椎整体活动度减少1/32个节段融合，颈椎整体活动度减少1/23个节段融合，颈椎整体活动度减少3/4,1.术后手术节段可正常范围活动2.预防邻近节段椎间盘退变3.提供长期的稳定性,颈椎非融合技术优点,手术效果,神经功能改善与ACDF相似 保留了颈椎的运动节段 理论上避免了相邻节段的加速退变 2-3年的随访效果满意,适应症,颈椎病需行前路减压者椎间盘退变、突出等软性压迫为主颈椎屈伸活动良好，不存在明显椎管狭窄、不稳定没有明显骨质疏松，一般年龄不超过60岁,1.颈椎骨折脱位2.椎管狭窄3.颈椎不稳4.后纵韧带骨化症5.椎间隙塌陷僵硬6.骨质疏松,禁忌症,双节段颈椎人工间盘置换 （Prodisc-c）,三节段颈椎人工间盘置换 （ Prodisc-c）,男性 ，45岁双手麻木X线过伸过屈位颈椎活动可,颈椎人工间盘置换并发症,假体的移位、松动、沉降置入节段的后凸畸形异位骨化自发融合,后凸畸形,术后1年,异位骨化,术后30个月复查颈椎侧位、前屈后伸位X线：可见置换节段前缘异位骨化,颈椎间盘置换术可以保留手术节段的活动度，并减少相邻节段的应力，从而预防ASD的发生，但是不能应用于术前已存在颈椎活动度不足、已形成骨桥或颈椎间隙塌陷50%的患者对一个颈椎节段活动度不足，而另一节段活动度尚可的双节段颈椎病，在活动度不足的节段行减压融合术，同时可在活动度尚可的节段行颈椎间盘置换的杂交手术（Hybrid surgery）,Hybrid surgery,Hybrid surgery,Hybrid surgery,腰椎非融合技术,手术方法的选择：腰椎间盘手术7步法,经皮椎间盘术,开放性椎间盘手术,关节成形术：髓核置换术,棘突间植入物：wallis Coflex,关节成形椎间盘置换手术,后路动态稳定系统 Dynesys,融合手术,Prosthetic Disk Nucleus (Raymedica),Dascor (Disc dynamics),腰椎人工髓核,与WALLIS发明者Sngas交流,棘突间动力性固定装置治疗腰椎疾病方式,单节段,双节段,Topping off,棘突间动力性固定装置研究现状,Adelt等 (Paradigm Spine J, 2007 )对4个地区的209例接受Coflex手术的腰椎管狭窄症患者的多中心回顾性研究结果显示：经过平均20个月的随访，腰痛及腿痛的缓解率分别为75%和87% Senegas (Eur Spine, 2002)将80例L4-5复发性腰椎间盘突出症患者随机分为Wallis组和单纯椎间盘切除组，经3年4个月随访，Wallis组效果明显优于单纯椎间盘切除组,X-Stop Wallis Diam Coflex,屈曲 允许 受限 受限 允许后伸 阻挡 阻挡 允许 阻挡,棘突间植入物动力学比较,棘突间固定装置ISP（Wallis、Coflex等）在体外实验中能够限制植入节段活动度，减少椎间盘压力,*Wilke, H.-J., et al., Biomechanical effect of different lumbar interspinous implants on flexibility and intradiscal pressure. European Spine Journal, 2008. 17(8): p. 1049-1056.,棘突间植入物手术优点,退变节段生物力学的正常化椎管容积增大/神经根管扩大手术技术： 快速&简易 安全&“破坏结构少” 可逆性，可进行任何后续治疗便于翻修允许退变的椎间盘一定程度的“再生/再水化（?）,椎间盘术后“再水化”？,术 前,术后12个月,缓解疼痛的机理,撑开棘突并防止腰椎过度后伸使内褶的黄韧带反向张开增加椎间孔的面积减少椎间盘内和后纤维环的压力,严重骨质疏松症脊柱创伤脊柱不稳脊柱肿瘤固定位置不充分，如棘突太短（如S1棘突）或无棘突者,禁忌症,单节段coflex,腰椎术后18个月过伸过屈位示：L4/5节段活动度存在，弹性内固定物位置好,单节段wallis,术后2月过伸过屈位显示：L4/5节段活动度好，wallis位置好,Topping-off手术,Topping-off研究现状主要以生物力学及有限元研究为主Korovessis通过对24例Topping-off手术以及21例融合手术进行对比后认为：Topping-off术可改变ASD的自然病程，降低ASD发生率*。,*Korovessis, P., et al., Does Wallis implant reduce adjacent segment degeneration above lumbosacral instrumented fusion? European Spine Journal, 2009. 18(6): p. 830-840.,ASD与相邻节段过度活动有关,ISP能部分限制相应节段活动,在相邻节段置入ISP以保护相邻节段,Topping-off手术,保护邻近节段间盘，延缓其退变进程,Topping-off手术： 传统融合手术+相邻节段棘突间固定,Topping-off手术主要手术适应证为：责任间隙相邻节段腰椎间盘出现间盘信号降低结合临床情况（患者症状体征、影像学表现等）考虑该节段非责任间隙，但退变风险较高融合节段的邻近节段UCLA椎间隙退变分级II级,UCLA 椎间隙退变分级,+：有此征像。-：无此征像。+/-: 有或无*,* Ghiselli, G., et al., L5-S1 segment survivorship and clinical outcome analysis after L4-L5 isolated fusion. Spine (Phila Pa 1976), 2003. 28(12): p. 1275-80; discussion 1280.,Topping off病例,腰椎术后过伸过屈位示：L4/5节段活动度存在，弹性内固定物位置好,棘突间植入物存在的问题,不能单独应用于多节段不能降低椎间盘突出复发率术后棘突骨折和椎板骨折的可能固定物脱出弹性固定节段自发融合,讨论,脊柱外科手术在我国大规模开展历史较短，早期融合病人开始纷纷进入邻近节段退变阶段。翻修术病人也将大量增加如何保护邻近节段已成为脊柱外科医生重点关注的问题之一,对于有明显邻近节段退变危险因素的患者，如长节段融合且相邻节段有间盘信号改变等表现者，应采取置入弹性内固定等方法对其邻近节段进行保护单节段融合合并邻近节段信号改变时，是否应用Topping-off？-目前将单节段融合与Topping-off进行对比的研究很少,短中期随访可见对于单节段融合合并邻近节段信号改变应用Topping-off术式可以防止邻近节段活动增加，具有潜在的预防邻近节段退变的作用 结合Korovessis等人的研究，考虑长节段融合合并邻近节段信号改变时，应用Topping-off术式对患者益处更大,腰椎人工间盘置换术,女性 18岁顽固腰骶部疼痛，保守治疗无效MRI: L4/5间盘信号改变,腰椎人工椎间盘置换,椎管造影可见:造影剂椎体后缘溢出，提示纤维环破裂,由于国人的传统观点影响，对于经腹部进行腰椎手术仍有一定顾忌，就诊并接受手术的患者多以严重的腰椎管狭窄病例居多，同时合并严重的腰椎间盘突出及椎体不稳，很多均不适合做前路的单纯腰椎间盘置换手术，所以到目前为止，各医院进行腰椎人工间盘的置换的案例并不是很多,最理想的适应症： 1、下腰椎