眼底检查的临床意义

,孝感市中心医院眼科胡卫群,眼底检查的临床意义,眼底检查的重要性,眼底检查是全身检查中很重要的一环除了可查出眼疾外,某些全身性疾病可借助眼底检查而了解病情临床上有相当多的病例,是经由眼底检查才被发现患有全身性疾病(如高血压、糖尿病等）,眼底检查的重要性,许多全身性疾病,如高血压、动脉硬化、糖尿病,会产生全身各部位小血管的变化。因为这种小血管在全身中,只有在视网膜上可以直接看到,所以透过眼底检查,可以检查出这些疾病是否已产生血管性的病变。并藉此检查结果做出病程研判及治疗之参考。,眼底检查的重要性,肾脏病、红斑性狼疮、爱滋病等疾病,眼底检查时,往往可以发现视网膜出血及渗出物等变化脑瘤或其他原因引起颅内压升高,会引起视神经乳头水肿,也可经由眼底检查看出来,眼底检查的重要性,眼底检查是通科医师或非专业眼科医师的基本要求眼底检查能有助于通科医师对全身疾病的病情估计及及早进行眼科专科治疗，以防病情加重以及致盲的危险,什么是眼底,所谓眼底,指的是视网膜、视神经乳头及脉络膜。眼底检查可以看到脉络膜的色泽、视网膜的血管、黄斑部的颜色、以及视神经乳头的形状、颜色、乳头凹陷的情形,有时可以看到脉络膜的大小血管。,正常眼底图,眼底检查的仪器,借助一个简单的检眼镜（眼底镜），就能够大致看清眼底的结构，了解眼底概貌。近年来，由于检查眼底仪器越来越精密，如眼底摄影、眼底荧光摄影、眼底光学相干断层扫描等先进技术的应用，对眼底的了解就更多了,眼底检查的仪器,直接检眼镜 能将眼底像放大约1516倍，所见为正像，可看到的眼底范围小，但较细致详尽，亦可方便地用于检查眼的屈光间质,眼底检查的仪器,眼底检查的仪器,间接检眼镜 间接检眼镜能将眼底放大4.5倍，可达2560，立体感强，景深宽，对视网膜脱离、皱襞等不在眼底同一平面上的病变，可以同时看清，一般需要散瞳检查,眼底检查的仪器,眼底检查的仪器,眼底照相眼底血管造影包括荧光素眼底血管造影(FFA)吲哚青绿血管造影(ICGA)干涉光断层扫描仪(OCT),眼底血管造影,荧光素眼底血管造影(FFA)以荧光素钠为染料、波长490 nm的蓝色可见光为激发光的荧光素眼底血管造影FFA，对视网膜血管疾病和视网膜色素上皮(RPE)病变有重要临床价值吲哚青绿血管造影(ICGA)以吲哚青绿(indocyanine green, ICG)为染料、波长805 nm的近红外光为激发光的吲哚青绿血管造影(ICGA)ICGA则能较好地显示脉胳膜相关疾病的病理生理改变及其血循环特征,眼底记录内容,视盘大小形状（是否先天发育异常）、颜色（有否视神经萎缩）、边界（有否视盘水肿、炎症）和病理凹陷（青光眼）视网膜血管的管径大小是否均匀一致、颜色、动静脉比例（正常2:3）、形态、中心反射情况、有无搏动及交叉压迫征黄斑部及中心凹反光情况视网膜有否出血、渗出、色素增生或脱失，描写其大小形状、数量等,正常眼底内容的记录,视神经乳头边界清楚，呈橙红色，生理凹陷无扩大及隆起，血管行径清楚，视网膜动静脉比约2：3黄斑中心凹反光可见视网膜平伏，未见出血、渗出,常见全身疾病的眼底表现,高血压性视网膜病变糖尿病性视网膜病变妊娠高血压综合症早产儿视网膜病变神经系统疾病颅脑外伤血液病（贫血、白血病）,高血压性视网膜病变(HRP),各种原因所致的高血压病可产生高血压性视网膜病变，高血压性视网膜病变是全身性病变在眼部的表现，通过眼底血管的检查，有助于对高血压的诊断及预后提供参考性的意见。,高血压及动脉硬化性视网膜病变眼底改变临床分为四期：,（1）第一期-视网膜动脉痉挛期 视网膜动脉管径普遍变细或呈节段不匀现象。,（2）第二期-视网膜动脉硬化期 视网膜动脉管壁反光增强，动静脉管径之比为1：2，1：3或1：4，动静脉出现交叉压迹现象，重者动脉呈铜丝状或银丝状。,（3）第三期-视网膜病变期 除上述改变外，出现视网膜水肿、出血和渗透出等改变。,（4）第四期-视网膜视乳头病变期 除上述改变外，还伴有视乳头水肿。此期预后不良。,慢性高血压上述四期缓慢发展，但急进型高血压病因舒张压持续在高水平（130毫米汞柱）的，视网膜小动脉和全身小动脉病情发展迅速，眼部主要改变为视盘水肿及视网膜水肿，还可见视网膜火焰状出血、棉绒斑，硬性渗出等，同时因出现严重的肾功能损害、心衰、高血压脑病（颅内压升高），预后较差。,在高血压病血压强烈升高时，视网膜可出现范围比较广泛的水肿混浊、出血和不同性质、形态的白色病灶，称为视网膜病变。视网膜病变是慢性进行性高血压病恶化或急性进行性高血压病的重要标志。,由此可见，高血压患者的眼底检查对其诊断、治疗及预后有重要的临床参考价值。,糖 尿 病 视 网 膜 病 变Diabetic Retinopathy (DRP),糖尿病是一种内分泌代谢病，可影响全身各器官。 但与眼睛的关系更为密切，可引起白内障、视网膜病变、暂时性屈光不正、眼外肌麻痹等，其中视网膜病变最为常见。糖尿病视网膜病是指由糖尿病引起的视网膜微循环异常，它是导致年龄20 65 岁的成人出现新型失明的主要原因。,发病率,DRP是糖尿病最严重的并发症之一，其发生率与糖尿病的病程、发病年龄、遗传因素和控制情况有关病程越长，发生率越高30岁以前诊断糖尿病的病人，10年后DRP约占50%，而30年后占90%，10%的糖尿病患者起病5-9年左右发生眼底病变血糖控制好的比控制不好的发生要晚肥胖、吸烟、高血脂、高血压、肾病可加重DRP,分型,1) 非增殖性糖尿病视网膜病 (non-proliferative diabetic retinopathy)的特征是血管膨胀、微动脉瘤（血管变弱）、视网膜出血，硬性渗出以及视网膜水肿。 2) 增殖性糖尿病视网膜病 (proliferative diabetic retinopathy) 的特征是新生血管形成和纤维增殖。,糖尿病视网膜病变的临床分期,通常，糖尿病视网膜病从视网膜的微小血管出现轻微的退化开始。血管壁的一些部分会向外膨出，而液体会开始从血管渗出到周围的视网膜组织。一般上，视网膜的这些最初变化并不会导致任何视觉上的症状。但是，眼科专家可以通过适当的检查如眼底照相（如上图）、眼底荧光造影等检查将它检测出来。,在增生性视网膜病中，异常的新血管会在视网膜的表面生长。这些脆弱的新血管十分容易破裂，并且会有血液流到眼睛的中间部分即玻璃体而阻碍视力。疤痕组织也可能在视网膜周围形成，最终会使视网膜脱离，导致严重的视力损伤，甚至是永久性的失明。,预防,有许多方法可以预防或减少由糖尿病导致的眼睛损害。 “糖尿病控制与并发症试验” (Diabetic control and complication Trials) 已证明小心控制血糖水平可以预防糖尿病视网膜病的产生。 对于已患上糖尿病人，定期进行眼底检查、照相、眼底荧光造影等检查尤其重要。这类型的人都具有较高的患上与糖尿病相关的眼睛疾病之危险。,治疗,尽早诊断与治疗是非常重要的，这样可预防并发症和失明。 激光疗法 (laser therapy) 可以为很多出现糖尿病黄斑水肿的患者预防视力损伤。治疗的目标是将血管封闭和预防进一步的渗漏。在很多病人身上，此治疗方法可以停止视力的下降或甚至是恢复视力。,事实上，激光疗法可以将严重的视力损伤减少60%。 少数的糖尿病视网膜病患者，包括一些接受激光疗法的患者，会因为眼睛内部大量出血而失明。现在可以去除眼睛中间部分的血液和疤痕组织。这项手术称为玻璃体切除术。 接受玻璃体切除术后，病人通常可以恢复部分视力。,治疗糖尿病的同时，内科医生应建议患者到眼科定期行眼底检查以防止致盲的危险,妊娠高血压综合征,妊娠高血压综合征（妊高征），是常见的妊娠期疾病，眼底改变是本病重要体征之一，而眼底血管的变化能反映体内各重要器官的小动脉情况，甚至有时可出现在全身症状发作之前。所以观察视网膜小动脉的改变对病情估计和决定处理有着至关重要的意义,妊娠高血压综合征（妊高征）,眼底检查：眼底视网膜小动脉功能性痉挛和狭窄，继之动脉反光增强，可见动静脉交叉压迫征，黄斑星芒状渗出，视网膜水肿、出血、渗出，严重者产生浆液性网脱,视网膜眼底检查是简单易行的客观指标，临床上可动态的观察，为临床医生适时终止妊娠、保护母子平安，提供一定的客观依据，应视为常规检查。,早产儿视网膜病变(ROP),是未成熟儿或低体重儿的增殖性视网膜病变孕期34周以下、出生体重小于1500克、生后吸氧史，发生率约60%，孕期更短或更低出生体重者，发生率可达66%-82%,早产儿为什么容易发生视网膜病变,这是因为正常视网膜血管在怀孕36周40周内才能达到视网膜周边部，如果在此前分娩，视网膜血管还未长到周边部，周边部视网膜处于缺血、缺氧状态，为了缓解这种缺血缺氧状态，容易生成视网膜新生血管，但这种新生的血管易增殖并向玻璃体内生长，牵拉视网膜造成视网膜脱离，影响早产儿视觉发育，甚至导致失明。,眼底检查：需散瞳、全麻下进行，依严重程度分五期治疗：ROP一旦发生，进展很快，可有效治疗时间窗口很窄，因此应对37周以下出生体重小于2000g早产儿出生后及时检查，对高危者每周检查，在第2-3期可激光治疗，第4-5期行玻璃体手术切除增值的纤维血管组织，以挽救视力,儿科医生不要忽略对37周以下，出生体重小于2000g，有吸氧史的早产儿提出行眼底检查的建议首次检查的时间一般应在出生后46周或者是纠正胎龄32周（所谓纠正胎龄即从怀孕开始计算的周龄）开始，以后复查的时间根据患儿眼底发育情况及有无病变来决定及时和患儿父母沟通，取得其理解和配合,神经系统疾病,脑血管疾病：脑动脉阻塞、颅内动脉瘤、颅内出血（蛛网膜下腔出血）颅内肿瘤颅内炎症 以上疾病均可引起视乳头水肿，视网膜静脉怒张、弯曲，视网膜出血，病程长者可见视神经萎缩。还有视野的改变。,颅脑外伤,硬脑