2013ESH指南心内科科室会

从2013ESH/ESC最新高血压指南看ARB在改善冠心病预后中的作用,2012ACC/AHA：改善心血管预后是缺血性心脏病成功治疗的首要目标之一,缺血性心脏病成功治疗的定义：减少过早的心血管死亡预防非致死性心梗和心衰等并发症维持或恢复一定程度的活动能力、器官功能和生活质量完全或接近完全消除缺血症状最大限度减少医疗费用,Fihn SD, et al. Circulation. 2012;126(25):e354-471.,2012 ACC/AHA缺血性心脏病诊断和治疗指南,新指南对高血压合并冠心病患者的目标血压值推荐,1,目 录,新指南推荐RASI治疗高血压合并心梗史、心衰的患者,ARB缬沙坦心脏保护证据充分，全面干预心血管事件链,2,3,新指南推荐高血压合并冠心病患者SBP目标值为140mmHg,SBP目标值140mmHg ，在合并冠心病患者中应考虑这一目标值 (IIa B)除合并糖尿病患者外，其他患者DBP目标值应90mmHg,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,血压目标值变化的原因：冠心病患者中，存在J-形曲线,新指南对高血压合并冠心病患者的目标血压值推荐,1,目 录,新指南推荐RASI治疗高血压合并心梗史、心衰的患者,ARB缬沙坦心脏保护证据充分，全面干预心血管事件链,2,3,在治疗方面，新指南同等推荐五大类降压药物,降压获益来自于降压本身，很大程度上不依赖于使用何种药物个别荟萃研究支持某类药物具有优势，大部分是由研究的选择偏倚造成的最大规模的荟萃分析没有显示药物类别差异能带来相关的临床差异新指南再次明确推荐以下药物无论是单用还是与其他药物联用，都适用于高血压的初始及维持治疗(I A)利尿剂(噻嗪类/氯噻酮/吲达帕胺)/受体阻滞剂/钙通道拮抗剂/ACEI/ARB,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,新指南“特殊情况的优选降压药物”推荐：ARB适于高血压合并既往心肌梗死、心衰的患者,优选ARB的患者：LVH微量白蛋白尿肾功能不全心肌梗死病史心衰预防心房颤动ESRD/蛋白尿代谢综合征糖尿病,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,RASI与CCB/利尿剂的联合方案是优选的联合方案,绿色实线为优先推荐A+C, A+D, C+D,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,2011ESC NSTE-ACS管理指南推荐：RASI作为二级预防以改善长期预后,Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011 Dec;32(23):2999-3054.,European Heart Journal 2011; 32, 29993054,新指南对高血压合并冠心病患者的目标血压值推荐,1,目 录,新指南推荐RASI治疗高血压合并心梗史、心衰的患者,ARB缬沙坦心脏保护证据充分，全面干预心血管事件链,2,3,缬沙坦心血管保护证据更加丰富，全程干预心血管事件链,Mochizuki S, et al. Lancet 2007; 369: 143139.Pfeffer MA, et al. N Engl J Med. 2003;349(20):1893-906.Cohn JN, et al. N Engl J Med. 2001;345(23):1667-75.Dickstein K, et al. Lancet 2002; 360: 75260.Pitt B, et al. Lancet. 2000;355:1582-1587.Massie BM, et al. N Engl J Med. 2008;359(23):2456-67,缬沙坦降低高危高血压患者发生充血性心力衰竭危险,VALUE 研究亚组分析：7080例高危高血压患者随机接受缬沙坦80-160mg/d或氨氯地平5-10mg/d单药治疗，平均随访3.2年,Julius et al. Hypertension 2006;48;385-391,缬沙坦显著降低心梗后高危患者全因死亡风险,Pfeffer et al. N Engl J Med 2003;349:1893906.,死亡率危险比,利于有效药物,利于安慰剂,0.5,1,2,三项研究联合,缬沙坦可保 留卡托普利99.6%的生存利益,25%,全因死亡风险降低,基于VALIANT研究结果，缬沙坦成为目前唯一拥有FDA批准的心梗后适应症的ARB,缬沙坦是目前唯一被证实显著降低心梗后高危患者死亡率的ARB,缬沙坦预防再发心梗作用与卡托普利相当,McMurray J, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47(4):726-33.,0,65,70,75,80,85,90,95,缬沙坦,安慰剂,100,月,无事件概率 (%),心衰领域里程碑式的研究Val-HeFT：ARB(缬沙坦)显著降低心衰患者死亡率与发病率,0.400,0.486,0.571,0.657,0.743,0.829,0.914,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,1.000,月,无事件概率（%）,缬沙坦 (n=185),安慰剂(n=181),366例未服用过ACEI的心力衰竭患者,HR=0.56; 95%Cl 0.39-0.81,全部研究人群,基于Val HeFT 研究结果，缬沙坦成为第一个拥有FDA批准的心衰适应症的ARB,Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667-1675.Maggioni et al. JACC 2002;40:1414-1421,P=0.009,13.2%,44%,P0.001,5010例心力衰竭患者，在标准抗心衰治疗的基础上随机加用缬沙坦或安慰剂治疗，平均随访23个月,缬沙坦：唯一同时拥有FDA批准的高血压、心衰及心梗后三个适应症的ARB,Diovan(valsartan)prescribinginformation.NovartisPharmaceuticalsCorp.;EastHanover,NJ:2012Oct.Cozaar(losartanpotassium)prescribinginformation.Merck&Co.,Inc.;WhitehouseStation,NJ:2012Sep.Avapro(irbesartan)prescribinginformation.Bristol-MyersSquibbSanofiAventis.NewYork,NY:2012Apr.Micardis(telmisartan)prescribinginformation.BoehringerIngelheimPharmaceuticals,Inc.;Ridgefield,CT:2012Oct.Benicar(olmesartanmedoxomil)prescribinginformation.DaiichiSankyo,Inc.;Parsippany,NY:2011May.,基于临床研究，ARB被FDA批准高血压，心梗后和心衰适应症的信息,ARB能够改善冠心病患者预后的作用机制,缬沙坦高选择性阻断AT1受体,Ferrario CM. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2006;7(1):3-14.Siragy HM. Am J Hypertens. 2002;15(11):1006-14.,对AT1/AT2受体的选择性,荟萃分析：缬沙坦降压疗效与厄贝沙坦、替米沙坦相当，优于氯沙坦,*缬沙坦组与氯沙坦组有显著性差异，与其他治疗组之间均无显著性差异,高品质降压,Nixon RM, et al. Int J Clin Pract. 2009; 63(5): 766-75.,纳入1997年10月至2008年5月间发表的31项随机、双盲、平行对照研究进行荟萃分析，共13110例成人高血压患者,收缩压下降值(mmHg),缬沙坦160mg,氯沙坦100mg,厄贝沙坦300mg,替米沙坦80mg,奥美沙坦40mg,缬沙坦较氯沙坦、替米沙坦更平稳降压,*P0.001 vs. 氯沙坦和替米沙坦； *P0.01 vs. 氯沙坦和替米沙坦,缬沙坦平滑指数显著高于氯沙坦和替米沙坦,给药后每小时血压变化的均值与标准差的比值，是平稳降压的指标,Fogari et al. Curr Therapeut Res 2002; 63(1): 1-14.,高品质降压,随机、双盲、安慰剂和活性药物对照、交叉研究，30例门诊轻至中度高血压患者，经4周的安慰剂洗脱后，随机接受缬沙坦 、氯沙坦、替米沙坦或安慰剂治疗；每个治疗期为4周，然后经2周的安慰剂洗脱后，换用另1种药物或安慰剂再治疗4周。为期26周,2周,4周,SBP,DBP,平滑指数,2周,4周,动物实验表明：ARB(缬沙坦)显著降低动脉粥样硬化斑块面积，干预动脉粥样硬化进展,动脉粥样硬化斑块面积（占动脉总面积的%）,未治疗,氟伐他汀3.0mg/kg/d,缬沙坦1.0mg/kg/d,氟伐他汀+缬沙坦,*P0.05 vs未治疗,干预动脉粥样硬化,Li Z, et al. Hypertension. 2004;44:758-763.,采用6周大的载脂蛋白E基因敲除小鼠作为研究对象，所有小鼠均给予高胆固醇饮食10周，检测动脉粥样硬斑块面积的变化情况结果显示，缬沙坦1.0mg/kg/d和氟伐他汀3.0mg/kg