董霞骨质疏松讲义

骨质疏松症,黑龙江省医院 风湿科 董霞,正常的骨骼 骨质疏松症,骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病。骨强度主要由骨密度和骨质量来体现 。其特征是骨量的下降和骨微细结构的改变,什么是骨质疏松症?,The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001,骨疏松症的分类,继发性骨质疏松（15-20%） 特发性骨质疏松（1-2%）,中国绝经后妇女骨质疏松的发生情况1,% 妇女,1.3,25.4,53.3,60.2,53.8,0,0,11.1,28.9,42.3,脊椎,股骨颈,年龄范围,年龄范围,1Based upon Hologic cut-off values. Spine = 0.717 g/cm2, femoral neck = 0.493 g/cm2Woo et al. Osteopor Int (2001);12:289-293,流行病学专家指出1990年全球髋部骨折有170万例，预言至2050年将超过600万，其中75%和50%将分别在发展中国家和亚洲国家。,亚洲51%,欧洲13%,其它 11%,拉丁美洲 13%,北美12%,2050年65岁以上妇女髋部骨折发生的预测,骨质疏松的临床表现,疼痛 :原发性骨质疏松症最常见的症症，以腰背痛多见，占疼痛患者中的70%-80%一般骨量丢失12%以上时即可出现骨痛 身长缩短、驼背 :11、12胸椎及第3腰椎,骨质疏松时椎体压缩，每椎体缩短2mm左右，身长平均缩短3-6cm。 骨折 :腰椎和股骨上端骨折多见 ,骨量丢失20%以上时即发生骨折 .发生率为6.3%-24.4 %,约有20%-50%的病人无明显症状。 功能障碍,骨质疏松常见骨折,椎体骨折桡骨远端骨折 髋部骨折 肱骨外科颈骨折,骨折,The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001,骨密度,骨质量结构 转换率损伤累积矿化程度基质 (胶原，交联),骨强度,幻灯片 8,骨折,The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001,骨密度,骨质量结构 转换率损伤累积矿化程度基质 (胶原，交联),骨强度,Lindsay R et al. JAMA 285:320-23, 2001,2725名绝经后妇女随机进入安慰剂组,研究的第1年,0,5,10,15,新发椎骨骨折的发生率 (%),基线时已经存在的椎骨骨折数,RR=7.3 (4.4, 12.3),RR=5.1 (3.1, 8.4),RR=2.6 (1.4, 4.9),0,1,1,2,已有椎骨骨折对以后再发生椎骨骨折危险性,死亡率 (每1000人年),Kado DM et al. Arch Intern Med 159 (11):1215-20, 1999,椎骨骨折数,趋势检验P 0.001,根据已有椎骨骨折数统计的死亡率,骨质疏松症: 后果与负担,疼痛 致残 致死 髋部骨折： 第一年死亡15-20% 存活者50%终生残疾,生活质量下降 心理负担 家庭负担 社会负担,实验室检查,血钙、磷和碱性磷酸酶:在原发性骨质疏松症中，血清钙、磷以及碱性磷酸酶水平通常是正常的，骨折后数月碱性磷酸酶水平可增高。 血甲状旁腺激素,骨影像学检查和骨密度,对于有局部症状的患者应摄取病变部位的X线片 骨密度检测 : 骨密度检测(Bone mineral density，BMD)是骨折最好的预测指标。测量何部位的骨密度，可以用来评估总体的骨折发生危险度；测量特定部位的骨密度可以预测局部的骨折发生的危险性。,常用骨密度测定方法,单光子骨密度测量仪(SPA) 单能X线吸收骨密度测量仪(SXA) 双能X线吸收骨密度测量仪(DXA) 定量CT(QCT,PQCT),DXA法测定骨密度的特点,安全性精确性准确性与骨折危险性相关诊断的“金标准”,骨密度检查的禁忌症,怀孕口服了影响图像显影的药物近期进行了放射性核素检查不能长时间平卧腰椎内有金属物,骨质疏松症的诊断标准,WHO建议标准：白人女性、BMD、DXA,问题与困惑,骨折患者不一定都是骨密度 T -2.5骨密度 T -2.5也不一定都骨折实际上：绝大多数骨折前无BMD检查！,是否BMD是预测骨折危险的绝对指标？诊断标准（T值）是否等于治疗指标？,幻灯片 8,幻灯片 8,骨折,The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001,骨密度,骨质量结构 转换率损伤累积矿化程度基质 (胶原，交联),骨强度,不是仅根据骨质疏松的诊断（BMD -2.5） 骨折绝对风险根据发生骨折的绝对风险（骨折发生的概率，probability）,X,Kanis.JA Osteoporosis Int. (2005) 16:581-9 Delmas PD Osteoporosis Int. (2005) 16:1-5,谁有风险？预测骨折风险的新观点,骨折的绝对风险,骨折发生的概率（probability）：一定时间段内发生骨折的可能性骨折的绝对风险：除BMD外临床危险因素,Kanis.JA Osteoporosis Int. (2005) 16:581-9 Delmas PD Osteoporosis Int. (2005) 16:1-5,骨质疏松性骨折临床危险因素,老龄女性亚洲或白人低BMD高骨转换骨折家族史前次骨折史,绝经早性腺功能低下长期糖皮质激素影响骨代谢疾病低体重视力受限神经肌肉障碍,吸烟过量饮酒饮料、咖啡长期缺乏运动低钙摄入维生素D缺乏,谁有危险？预测骨折风险的新观点,发现高危患者（Case Finding Strategy）临床危险因素评估骨密度测定,谁需要测BMD？（临床危险因素）,1. 女性65岁以上和男性70岁以上，无其它危险因素；2. 女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个危险因素；3. 有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；4. 各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；5. 影响骨矿代谢的疾病和药物史6. X线摄片已有骨质疏松改变者；7. 接受骨质疏松治疗进行疗效监测者；,CSOBMR指南， 2005,骨密度检查的适应症,相对适用范围大规模的普查，筛选对疾病影响骨量变化过程的监测对高危病人的评价：月经不调，继发性甲旁亢、神经性厌食、过量饮酒、抗惊厥治疗、多发性非创伤性骨折和慢性制动,预防首次骨折预防再次骨折,预防骨折,防治骨质疏松的目标,谁需要治疗？,谁需要治疗？,初级预防：未发生过骨折但有骨质疏松危险因素，或已有骨量减少（-2.5 50岁男性和妇女 1200mg,每天摄入多少钙合适？,钙剂的正确服用,分次服比一次服吸收量多与饭同服或饭后即服，胃酸多利于吸收咬碎服，体表面积增加，利于吸收睡前服，减少夜间骨钙的丢失,活性维生素 D,对BMD有益 可能降低骨折危险 增加肌力和平衡能力 降低摔倒危险 老年人更需要,活性维生素D,刺激成骨细胞合成、分泌 IGF-1、TGF-、BGP、ALP和 I型胶元。直接抑制甲状旁腺增生和PTH合成。促进间充质细胞或骨髓基质细胞向成骨细胞分化,促进骨骼矿化。,雌激素,对BMD有益预防椎体骨折预防非椎体骨折绝经早期效果更好(60岁)注意乳房和子宫的安全性监测,S 选择性E 雌激素R 受体M 调节剂,不是雌激素，也不是孕激素，也不是其他激素与雌激素受体结合在某些组织中有雌激素样作用在某些组织中阻断雌激素的作用,SERM的概念,SERM,雷洛昔芬,对骨密度有益降低脊椎骨折危险对乳腺和心血管有益不刺激子宫内膜少有潮热、静脉血栓,降钙素（密盖息）,降钙素增加BMD 降钙素能预防脊椎骨折 可能预防非脊椎骨折 有效缓解骨痛,降钙素的生理作用,重要的神经递质减轻疼痛改善情绪缓解紧张,抑制骨吸收减少骨钙释放入血（调钙的主要作用）,降钙素维生素D3PTH共同调节血钙,增加尿钙排出促进尿钠、钾、镁、氯的排泄,双磷酸盐,增加BMD预防椎体骨折预防非椎体骨折,二 膦 酸 盐,羟乙膦酸钠 Etidronate氯甲双膦酸盐 Clodronate帕米膦酸钠 Pamidronate阿伦膦酸钠 Alendronate(福善美)伊班膦酸钠 Ibandronat