叶某-病案讨论

作者：八音魔琴,叶某-急性盆腔炎病例,案例分析,目,病史回顾,姓名：叶某 性别：女 年龄：31岁 婚否：已婚【主诉】下腹隐痛10天，加重1周。【现病史】患者既往月经规则，14，5-6/26-28，量中，色黯，血块（-），痛经史（-），有下腹坠胀感。LMP2017.1.19*6天，量色如常。患者于2017.1.24因劳累后出现下腹部隐痛，腰部酸胀感，无恶心呕吐，无腹泻，未予重视未予治疗。1周前患者自觉腹痛加重，影响活动，于当地医院就诊，查血常规：白细胞12.84*109/L，中性粒细胞87.9%，C反应蛋白25.2mg/L，予阿洛西林抗感染，经治患者症状未好转，遂至我院就诊，查B超：子宫肌瘤可能，盆腔积液，双侧卵巢未见明显异常。白带：霉菌查见，白细胞（+）。现患者为求进一步诊治，由门诊拟“下腹痛（急性盆腔炎）”收治入院。刻下：下腹部疼痛，带下量多，色白质稠，纳呆，夜寐欠佳，二便可。,目,病史回顾,【既往史】平素身体尚可；3年前行右侧输卵管疏通术，否认其他手术、外伤史；否认高血压、糖尿病、慢支、心脏病史；否认肝炎、结核等传染病史；预防接种不详。【婚育史】生育史：已婚未育，适龄结婚，0-0-1-0, 配偶体健。【月经史】月经史：患者既往月经规则，14，5-6/26-28，量中，色黯，血块（-），否认痛经史，有下腹坠胀感。LMP2017.1.19*6天，量色如常。【家族史】家人健康，无兄弟姐妹，否认家族遗传传染性病史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。出生原籍，否认疫水毒物接触史，居住浙江，未去地方病流行病区居住，否认烟酒药物等嗜好，否认冶游史，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。,目,查体,【妇科检查】外阴：（），阴道：畅，宫颈：光，举痛（），宫体：前位，常大，质地中，活动可，压痛明显，附件：压痛明显。,体温:36.8 脉搏:78次/分 呼吸:16次/分 血压：120/70mmHg两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率：78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，下腹部压痛，反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。,目,辅助检查,【辅助检查】（17.2.4我院 ）血常规：白细胞12.84109/L，中性粒细胞87.9%。C反应蛋白：25.2mg/L。（17.2.5 我院）阴超（10812556-0001）：子宫肌瘤可能，盆腔积液，双侧卵巢未见明显异常。白带：霉菌查见，白细胞（+）。,【初步诊断】 西医诊断:1、(急性)女性盆腔炎 中医诊断:1、妇科病(盆腔炎病)* 证型诊断:1、热毒炽盛证,目,诊断依据,【西医诊断依据】1.患者叶某，31岁，女，因“下腹隐痛10天，加重1周。”收治入院。症见：下腹部疼痛，带下量多，色白质稠，纳呆，夜寐欠佳，二便可。2.妇科检查：外阴：（），阴道：畅，宫颈：光，举痛（），宫体：前位，常大，质地中，活动可，压痛明显，附件：压痛明显。3.辅检：（2017.2.4 我院）血常规：白细胞12.84109/L，中性粒细胞87.9%。C反应蛋白：25.2mg/L。（2017.2.5 我院）阴超（10812556-0001）：子宫肌瘤可能，盆腔积液，双侧卵巢未见明显异常。白带：霉菌查见，白细胞（+）。,目,中医辨病辨证,【中医辨病辨证分析】患者叶某，31岁，女，因“下腹隐痛10天，加重1周。”收治入院。症见：下腹部疼痛，带下量多，色白质稠，纳呆，夜寐欠佳，二便可。舌质暗红，边瘀点，苔黄腻，脉弦滑。四诊合参，当属祖国医学之盆腔炎 热毒炽盛证。肝失条达，气滞血瘀，血行不畅，冲任阻滞，不通则痛，故下腹胀痛；肝失疏泄，气机不利，则见情绪烦躁，夜寐欠佳。肝郁克脾，脾失健运，则见纳呆，带下量多，舌脉亦为佐证。,目,治疗计划,1.妇护II级，普食。阴道擦洗qd（优可适）。嘱避风寒，畅情志，节饮食。2.完善各项检查。3.抗感染：NS250ml+罗氏芬2.0 ivgtt bid；奥立妥 100ml ivgtt bid； 营养支持：5%GS250ml+施尼维他5ml ivgtt qd；4.患者舌质暗红，边瘀点，苔黄腻，脉弦滑。证属热毒炽盛证，治拟清热解毒、利湿止痛，予抗炎：NS100ml喜炎平250mg ivgtt qd；清热利湿：5%GS500ml+苦碟子40ml ivgtt qd；益气养阴：5%GS500ml+康艾40ml ivgtt qd；自拟方药如下： （蒲公英30 紫花地丁30 大血藤30 苏败酱30 赤芍12 苍术9 茯苓20 续断12 杜仲12 半枝莲15 浙贝母9 延胡索15徐长卿20 车前草30 炙鸡内金9当归12）5.积极对症处理。,目,急性盆腔炎,盆腔炎性疾病（PID）： 指女性上生殖道及其周围组织的炎症，主要包括：子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎（CDC2006） ，其中最常见的是输卵管炎。 好发于生育期妇女，初潮前、绝经后很少发病。 分为急性、慢性两种，后者称为急性盆腔炎后遗症。,急性盆腔炎后遗症：女性生殖器官及其周围结缔组织和腹膜的急性炎症,目,病因病机,热毒壅盛 湿热瘀结产后、经期、术后感染邪毒直中胞宫 客于冲任 化热釀毒发病机制：湿、热、瘀、毒交结,目,诊断要点,3.检查（妇检）： 阴道：脓性分泌物，或脓血性 宫颈：举痛，或充血 宫体：压痛明显 附件：压痛，或扪及包块,1. 病史：经期、产后房事不洁、不节，或妇科手术后，或既往有生殖道炎症 2. 症状：下腹痛，发热，带下增多（坠胀感） 次症：恶心呕吐、腹泻，里急后重 尿频、尿急、尿痛 经期延长，经量增多,4.实验室： 血常规：血WBC ；血沉；C反应蛋白 白带常规培养 B超：盆腔积液，肿块 后穹窿穿刺：脓液,目,诊断标准,基本标准：宫体压痛、附近区压痛、宫颈触痛附加标准：T38 宫颈、阴道脓性分泌物 白带常规：WBC+ 淋菌、衣原体：（+） 血沉 C反应蛋白特异检查：子宫内膜活检证实子宫内膜炎 阴超、MRI 提示为输卵管炎,2002年美国CDC诊断标准,目,西医鉴别诊断,宫外孕 流产 卵巢囊肿蒂扭转 黄体破裂 急性阑尾炎,目,辨证论治,1.热毒炽盛证主症：高热寒战，腹痛拒按，咽干口苦，带下量多，色黄或赤白如脓血，质粘稠，臭秽，月经量多或淋漓不净，大便秘结，小便短赤；舌红，苔黄厚，脉滑数治法：清热解毒，利湿排脓方药：五味消毒饮（金银花、野菊花、蒲公英、紫地丁、紫背天葵）合大黄牡丹皮汤（大黄、芒硝、丹皮、桃仁、冬瓜子）,2.湿热瘀结证 主症：下腹部疼痛拒按，或胀满，热势起伏，寒热往来，带下量多、黄稠、臭秽，或 经量增多，经期延长，淋漓不止，或恶心呕吐，大便溏或燥结，小便短赤；舌红有瘀点， 苔黄厚，脉弦滑 治法：清热利湿，化瘀止痛 方药：仙方活命饮（银花、甘草、穿山甲、皂角刺、当归尾、赤芍、乳香、没药、天花粉、陈皮、防风、贝母、白芷）加薏苡仁、冬瓜仁,目,急性盆腔炎的西医治疗,原则：抗感染治疗需要覆盖混合感染的病原体初始治疗往往根据经验选择抗生素及时抗生素治疗可以避免不