基层医院心衰诊治中的常见问题与处理对策

基层医院心衰诊治中的常见问题与对策心衰病例分享,北京四季青医院张兆国2013-03-27,内容,典型病例分享基层医院心衰患者特点心衰诊断中常见问题心衰治疗中常见问题基层医生处理对策分享几点体会,病例一,患者男，52岁，先天性心脏病，部分性心内膜垫缺损，诊治过程如下：1994年在阜外医院住院手术，部分性心内膜垫缺损修补术2010年8月20日在四季青医院住院，急性左心衰2010年9月28日在阜外医院住院二次手术，二尖瓣修补术2011年1月17日在四季青医院住院，肺部感染，左侧胸腔积液，急性心功能不全到2012年6月，一直在四季青医院门诊治疗,第一次手术,1994年患者曾在阜外医院确诊为先天性心脏病，心内膜垫缺损（部分型），做心内膜垫修补术，术后心功能2-3级，EF值55%此后15年患者很快恢复日常生活，能胜任中等体力劳动，不服用任何药物,15年后出现急性左心衰,2010年8月20日，主因阵发性呼吸困难2天1小时住四季青医院，入院诊断先天性心脏病，室间隔缺损修补术后，心脏扩大，心功能4级，急性左心衰竭2型糖尿高血压3级（极高危）,2010年8月治疗前胸片,查体：血压140/90mmHg，脉搏118次/分，呼吸24次/分，神志清楚，端坐呼吸，喘息状态，两肺呼吸音减低，中下肺满布细湿罗音，心界向左扩大，心率118次/分，节律不整齐，心音强弱不等，心尖部可闻及3/6粗糙的收缩中晚期吹风样杂音，向胸骨传导，肝脾肋下未触及，双下肢轻度浮肿胸片提示两肺毛玻璃样片状影，心胸比例0.68，化验检查:pro-BNP6758ng/L超声心动图提示左房左室增大，EF45%，二尖瓣重度返流，三尖瓣中度返流，室间隔和房间隔连续，无穿隔血流。治疗：抢救生命治疗：经吸氧，镇静对症治疗，和利尿，扩血管等减轻心脏负荷等综合治疗，患者呼吸困难明显缓解，24小时尿量6L，改善预后治疗：心功能逐渐好转后加用美托洛尔12.5mg，bid，卡托普利12.5mg，tid，地高辛0.125mg，qd，住院10天后出院，病因治疗:建议二次手术治疗,急性心力衰竭的治疗,治疗目标： 纠正缺O2 维持BP和组织灌注 降低PCWP减轻肺水肿 增加SV 改善动脉供血治疗原则： 扩血管、利尿、强心、防治心律失常,ZJ,2010年8月急性心衰治疗前后胸片,治疗前,治疗后,第二次手术,2010年9月28日因二次心脏手术在阜外医院住院，入院诊断房室间隔缺损矫治术，部分型术后心脏瓣膜病，二尖瓣重度关闭不全，三尖瓣中度关闭不全，左心室扩大，心房颤动，心功能2-3级（NYHA分级）2型糖尿病高血压3级（极高危）,手术过程及结果,10月12日二次手术二尖瓣瓣环及瓣叶修补术三尖瓣瓣环及瓣叶修补术术中食道超声监测，左房左室扩大，室间隔及左室收缩幅度正常，二尖瓣成形术后回声，瓣叶启闭运动未见明显异常，多普勒检查瓣口血流流速正常，收缩期微少量返流,手术后出院时UCG,10月18日心脏超声测量值:LA50mm，LVD63mm，EF50%，MV1.5m/s，少量返流，TV0.9m/s,少量返流，超声印象：二、三尖瓣成形术后，二三尖瓣功能未见明显异常，左室收缩功能正常低限,社区医院随访,从2010年至今1.5年时间，患者一直在四季青医院门诊随诊，未住院，目前的情况：心功能，6分钟步行试验：480m心脏超声：左房左室增大，EF45%，MV,TV少量返流胸片:心胸比0.58,经过2年的心衰管理治疗，患者心脏缩小2012年8月,2010年8月,病例二,女性，79岁，主因急性坏死性胰腺炎做ERCP切开引流及支架术后30天，长期不能进食。突发咳嗽伴气喘2天，发热1天来我院治疗。门诊当时查心电图示室上性心动过速，给予静推胺碘酮300mg静推治疗后，恢复窦性心率，气喘缓解，收住院治疗。既往有高血压病史。,查体,T39.1oC， BP9060mmHg P100次/分，神志清楚，精神欠佳，言语流利，半卧位，查体合作，口唇略紫绀，颈软无抵抗，双肺可闻及湿啰音，心界不大，心率100次分，律齐，二尖瓣区可闻及3/6级收缩期杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。四肢肌力正常，双下肢轻度水肿，病理征未引出。,实验室检查,血常规：WBC9.56109/L,N76.6%,RBC2.501012/L，HGB70g/L，PLT113109/L，生化：尿素6.1mmol/L，肌酐81.3umol/l，肝功能正常；总蛋白56.5g/L，白蛋白20g/L，血钾2.67mmol/l，钠130mmol/L，血糖4.11mmol/L，血气分析：PH7.411，PCO2 32.8mmHg，PO2 151mmHg（吸氧）BE-4mmol/L，SO299%,胸片,肺CT,双肺胸腔积液，左下肺局部肺不张，肺纹理增粗,入院诊断:,1. 急性支气管炎 2. 高血压2级（高危）3. 心律失常阵发性室上性心动过速4. 心功能不全心功能VI级5. 低蛋白血症6. 电解质紊乱（低钾血症，低钠血症）5. 胸腔积液（双侧）6. 重症胰腺炎术后7. 中度贫血,基层医院心衰患者特点,以老年心衰患者居多，高龄患者病情危重合并基础疾病较多导致心衰的诱因多种并存大多数临床症状不典型以慢性心衰急性失代偿为主要临床特征反复住院，心衰治疗不规范病情近展较快大多数伴有焦虑障碍,老年心衰发病率高,基层医院老年人心衰占60%以上，心衰常常是高龄患者住院的主要原因常迅速出现低血压、心源性休克、甚至可能较快出现多脏器功能障碍。,引起老年患者心衰常见诱因,心肌缺血高血压控制不力服药依从性差或药物使用不当肺部感染贫血快速房颤容量负荷超载血糖与电解质紊乱,不典型的心衰临床症状,症状轻微或不明显，如憋气，胸闷，心前区不适咳嗽，平卧时咳嗽加重消化道症状较多，如纳差和腹胀，不思饮食原因不明的疲乏，懒言少动活动耐力明显降低心率增加1520次/min焦虑症状入睡困难，早醒，多梦，幻觉担心，恐惧，多虑,老年心衰患者基础病变复杂,某医院1998-2004年住院80岁以上老年人心衰患者145例，资料完整的有127例，其中男90 例，女37 例，年龄8093岁，平均年龄 83.2岁。结果老年心力衰竭患者往往因为有多种病因存在，增加了临床上诊断和处理的难度,影响老年患者心衰预后因素,治疗中出现上述情况，提示患者预后不良，常常是难治性心力衰竭的主要原因低蛋白血症中到重度贫血退行性心脏瓣膜病慢性肾功能不全皮肤黏膜出血肺部感染,心衰诊断流程,诊断流程：临床、辅助检查一个不能少原发性心脏病诊断诱因判断心功能程度评估心功能分级NYHA，Killp，forrester液体储留评估，体重运动耐量评估6分钟步行试验重度500m生化指标定量评估BNP1200pg/ml心室收缩同步性评估QRS150ms，PR延长,心衰处理流程,血压是关键,处理对策,详细询问病史，寻找病因辅助检查至关重要针对不同分级进行危险分层和预后评估（1）血尿素（BUN） 15.35 mmol/L；（2）收缩压（SBP） 115 mmHg；（3）肌酐（Cr） 243.1 mol/L。据此将患者分为4 组：高危，3 项阳性，住院病死率达20%；中高危，2 项阳性，住院病死率13.2%；中危，1项阳性, 住院病死率5.7%；低危，三项均阴性，住院病死率2.3%。病因决定治疗策略异同,慢性心衰的药物治疗,慢