急性CO中毒的急救与护理

急性CO中毒的急救与护理,淮北市人民医院 李本侠,急性CO中毒的救治与护理,概念,机体在短时间内吸入过量的CO产生中毒，造成组织供氧障碍，组织缺氧，引起一系列临床症状。,病因,1工业中毒冶炼车间通风不好，发动机废气和火药爆炸都含大量一氧化碳。工业上炼钢、炼铁、炼焦；化学工业合成氨甲醛等都要接触一氧化碳。,病因,2生活中毒煤炉没有烟囱或烟囱闭塞不通，或因大风吹进烟囱，使煤气逆流入室，或因居室无通气设备所致。在日常生活中，家庭用火、取暖、洗浴时缺乏预防措施，是导致一氧化碳中毒的主要原因。是冬季北方最常见的疾病之一。,发病机制,CO中毒主要引起组织缺氧。CO吸入人体后85%与血液红细胞血红蛋白结合，形成稳定的COHb，CO与Hb的亲和力比氧与Hb的亲和力大240倍。吸入较低浓度的CO即可产生大量COHb。COHb不能携氧且不易解离，还可使氧合Hb的解离曲线左移，血氧不易释放而造成细胞缺氧。CO中毒时，机体对缺氧敏感的组织如脑和心脏最易遭受损害，表现为脑血管先痉挛后扩张，严重者脑水肿、脑缺血性软化和脱髓鞘变性等。心肌也可发生坏死。,病情评估,病史：了解中毒时的环境、停留时间、中毒时情景。根据临床表现判断病情,急性CO中毒分级,轻度中毒 中度中毒重度中毒CO中毒后迟发性脑病,临床表现分级,轻度中毒：患者可有头痛、头晕、乏力、恶心、呕吐、甚至短暂性晕厥等，血中COHb10%30%，迅速离开现场吸入新鲜空气症状可较快轻度消失。,临床表现分级,中度中毒：除上述症状外，还可批；皮肤呈樱桃红、神志不清、烦躁、谵妄、呈浅昏迷（疼痛刺激有反应，对光反射、角膜反射迟钝，呼吸、血压、脉搏可有改变。）血COHb30%40%。积极治疗可恢复，无明显并发症。,临床表现分级,重度中毒：深昏迷，各种反射消失，可呈去大脑皮质状态：可有睁眼、但无意识、不动不语、不主动进食、大小便失禁、呼之不应，并有肌张力增强，可并发脑水肿而引起惊厥、呼吸抑制，并发心肌损害致心律失常。亦可并发肺水肿、上消化道出血、急性肾衰等。血COHb50%。存活者大多留有神经系统后遗症。,迟发型脑病,约3%-30%严重中毒患者经3-60天的假愈期，出现迟发性脑病的症状，表现为痴呆木僵、定向障碍、行为异常、震颤麻痹综合征、偏瘫、癫痫、感觉运动障碍，称为迟发型脑病,中毒后迟发型脑病临床特点,存在假愈期与年龄相关临床表现精神意识障碍：呈现痴呆状态、谵妄状态或去大脑皮质状态；锥体外系神经障碍：出现震颤麻痹综合征；锥体系神经损害：如偏瘫、病理反射阳性或小便失禁等；大脑皮质局灶性功能障碍：如失语、失明等，或出现继发性癫痫。,诊断,根据病史及症状可以确诊。一氧化碳检查法：血液呈樱桃红色；取血一滴加至一杯水中呈微红色（正常人为黄色）；取血数滴加水10ml，加10氢氧化钠数滴，呈粉红色（正常人的血呈绿色）。,诊断,血中碳氧血红蛋白测定正常人血液中碳氧血红蛋白含量可达5%10%，其中有少量来自内源性一氧化碳，约为O.4%O.7%轻度一氧化碳中毒者血中碳氧血红蛋白可高于10%，中度中毒者可高于30%，严重中毒时可高于50%。但血中碳氧血红蛋白测定必须及时，脱离一氧化碳接触8小时后碳氧血红蛋白即可降至正常且与临床症状间可不呈平行关系。,诊断,脑电图据报道54%97%的急性一氧化碳中毒患者可以发现异常脑电图，表现为低波幅慢波增多。部分急性一氧化碳中毒患者后期出现智能障碍脑电图的异常可长期存在。,诊断,脑影像学检查急性期和出现迟发脑病时进行颅脑CT检查见主要异常为双侧大脑皮质下白质及苍白球或内囊出现大致对称的密度减低区，后期可见脑室扩大或脑沟增宽，异常率分别为41.2%和87.5% 脑CT无异常者预后较好，有CT异常者其昏迷时间大都超过48小时。但迟发脑病早期并无CT改变。上述CT异常一般在迟发脑病症状出现2周后方可查见,诊断,血、尿、脑脊液常规化验周围血红细胞总数白细胞总数及中性粒细胞增高，重度中毒时白细胞高于18109L者预后严重。15的患者可出现尿糖40%的患者尿蛋白者阳性。脑脊液压力及常规多数正常。,诊断,血液生化检查血清ALT活性及非蛋白氮一过性升高。乳酸盐及乳酸脱氢酶活性于急性中毒后即增高。血清AST活性于早期亦开始增高24小时升至最高值，如超过正常值3倍时，常提示病情严重或有合并症存在合并横纹肌溶解症时，血中肌酸磷酸激酶(CPK)活性明显增高。血气检查可见血氧分压降低血氧饱和度可正常,诊断,心电图部分患者可出现ST-T改变，亦可见到室性期前收缩、传导阻滞或一过性窦性心动过速,诊断与鉴别诊断,较高浓度的CO接触史和急性发生的中枢神经系统损害的症状和体征，结合及时测定的COHb结果、脑电图、CT等。,诊断与鉴别诊断,鉴别诊断应与安眠药中毒、脑血管意外、糖尿病酮症酸中毒昏迷、脑外伤、脑膜炎及氰化物、硫化物等毒物所致昏迷相鉴别,诊断与鉴别诊断,迟发性脑病应与精神病、脑血管性痴呆、帕金森病进行鉴别。依据既往有无高血压、脑动脉硬化、精神病史及毒物接触史，结合发病时间、脑电图、头颅CT检查进行鉴别,救治,现场急救搬运药物治疗,救治,现场急救：迅速撤离中毒现场，畅通气道，纠正缺氧：吸入高浓度、高流量氧，建立静脉通路，留置导尿，心理护理。,救治,搬运：要平稳，注意生命体征及瞳孔意识变化。建立绿色通道，减少中间环节，尽早行高压氧疗。,治疗,吸氧 吸入纯氧时一氧化碳由HbCO释放排出半量的时间约为80min，较呼吸新鲜空气缩短2/3的时间。院前急救时，主要是用氧气袋、小氧气瓶通过鼻导管或面罩给氧。注意的是用面罩给氧时，面罩上要有多个小孔，有利于一氧化碳的排出，氧流量一般在6-10L/min，即给氧的浓度在40%-60%。开始时可用较高浓度，待缺氧症状改善或病人清醒后改为较低浓度。中度中毒的病人，经过吸氧和支持治疗后，多数可痊愈，一般不会发生继发性脑病和其他并发症。,治疗,无创正压机械通气（NIPPV） 通过密闭面罩进行正压给氧，能提高肺泡的氧含量，增加气/血交换量，从而提高血氧含量，改善缺氧，也是目前较好的治疗方法之一。常用双水平气道正压通气（BiPAP）呼吸机，选用合适的面罩，如同时相应提高压力支持（PSV）和呼气末正压（PEEP）可维持有效的潮气量，治疗效果优于持续正压通气（CPAP）,治疗,静滴过氧化氢或使用静输氧等药物 气管插管机械通气 对于中毒较深导致呼吸抑制甚至呼吸停止的病人，应尽快行气管插管，给予机械通气。通气的方式一般为辅助-控制模式，同时给予压力支持，增加肺泡内氧浓度和潮气量，加快气/血交换，提高血氧分压。,治疗,降低颅内压力： 20%甘露醇并间以50%的葡萄糖液静点，或静注呋噻米 肾上腺皮质激素：能降低机体的应激反应，减少毛细血管通透性，有助于缓解脑水肿。,治疗,抗氧化剂（自由基清除剂）：能改善细胞新陈代谢，对脑细胞有脱水作用。如维生素c： 脑细胞赋能剂：三磷酸腺苷、辅酶A及细胞色素c，脑复康等。 钙离子拮抗剂：可以阻止钙离子进入细胞内，扩血管，改善脑血流灌注。尼莫地平,治疗,纠正酸碱平衡：NaHCO 3 镇静冬眠：对有频繁抽搐，极度烦躁或高热患者，可用安定等镇静剂，或应用冬眠疗法,治疗,预防和及时控制感染中枢苏醒剂：利于大脑代谢及功能恢复，提高中枢兴奋性以加速苏醒。氯酯醒、胞二磷胆碱。,治疗,新药物的应用： 纳络酮： 纳络酮是体内阿片受体的纯拮抗剂，其与受体的亲和能竞争阻断并取代阿片样物质与受体的结合，从而降低了-内啡肽的浓度，产生强有力的催醒，改善脑缺氧，增加呼吸频率，有效地防止肺水肿、休克、呼吸抑制的发生。,治疗,其他疗法的应用： 高压氧疗法： 对于急性的CO中毒患者，在其生命体征平稳后，应早期给予高压氧治疗。一般在2-3标准ATA下，吸100%纯氧，时间为45分钟，1次/日。 自血光量子疗法,护理,严密观察病情变化 由于CO中毒后血中COHb增高，致使皮肤、黏膜及神经系统呈现特殊的临床改变，因此，可根据临床表现初步判断中毒性质及程度。,护理,严密观察生命体征： 重度CO中毒患者出现不同程度的体温升高，多呈低热或中等热。因此，要定时测量体温，有高热行物理降温，并防止虚脱发生。,护理,心电监护: 急性CO中毒可使心肌急性缺氧和CO对心肌的直接毒性造成心脏不同程度的损害，比例约为73%。因此，进行心电监护，及时发现心肌损害，及早处理。,护理,密切观察呼吸的频率与节律，及呼吸困难的症状，予及时处理。除应用高压氧治疗外，行鼻导管供氧者，湿化瓶内加入25%酒精湿化，以达到降低肺泡内泡沫表面张力，迅速排出CO，纠正组织缺氧的目的。同时注意保持呼吸道通畅，随时吸痰。,护理,密切观察血压的变化，准确记录24h出入量，控制输液速度；观察尿量及颜色变化，及时送检血标本；维持机体水、电解质平衡，预防肺、脑水肿及心衰、肾衰的发生；维持血压在正常稳定状态。,护理,基础护理： 躁动者应予约束，防止坠床和保证安全。保持排尿通畅，必要时留置导尿，并防止感染；每2h定时翻身、拍背；受压局部皮肤按摩，保持皮肤干燥；帮助排痰或予吸痰，防止褥疮和肺部感染。,护理,心理护理： 认真倾听、引导患者正确认识自己的病情，增强战胜疾病的信心。同时注意观察患者有无迟发性脑病的精神症状，及时报告医生予以治疗。,高压氧舱,高压氧疗的护理,因为HbCO不易解离，常压下吸氧治疗HbCO解离速度较慢，对中、重度一氧化碳中毒治疗效果不满意。高压氧治疗一氧化碳中毒能增加血浆中的物理溶解氧，提高血氧含量,增加血氧分压,迅速纠正机体的缺氧状态,提高血O2弥散率；高压氧能够加快HbCO 的解离速度,促进一氧化碳的排出,提高组织的氧储量,血氧弥散半径也相应增加,对改善和纠正组织缺氧有明显作用,有利于脑功能的恢复。同时，高压氧治疗一氧化碳中毒疗效高,可降低一氧化碳中毒迟发脑病的发生率,对一氧化碳中毒性迟发型脑病的治疗效果也较好 。,高压氧疗的护理,高压氧舱是目前治疗急性一氧化碳中毒最有效的方法。3个大气压下呼吸纯氧时，肺泡氧分压可由正常大气压下的133kPa(100mmHg)提高到2666kPa(2000mmHg)。每lOOml全血中物理溶解的氧可从03lml提高到6ml，同时还可加快HbCO的解离，使血中一氧化碳的半清除期减到23min。故高压氧治疗既有利于迅速改善或纠正组织缺氧，又可加速一氧化碳的清除。对中、重度中毒的病人应尽快、就近送达具备高压氧治疗条件的医疗单位进行治疗。,概念,病人在高于一个大气压的环境里吸入100的氧治疗疾病的过程叫高压氧治疗（HBO ）。,高压氧治疗原理,高压氧可减轻脑水肿，迅速降低颅内压。高压氧可快速提高脑组织的氧含量及氧储量，改善脑组织和周身组织缺氧，减少脑细胞的变性坏死。,高压氧治疗原理,高压氧下可增加脑组织毛细血管氧弥散距离，可弥补因脑水肿使毛细血管间距离加大而出现的缺氧区域。高压氧下可增加对血肿周围（缺血半暗影区）的受损细胞的供氧，加速受损细胞恢复。,高压氧治疗原理,高压氧提高超氧化物歧化酶（SOD）、过氧化氢酶（CAT）、谷胱甘肽过氧化物本科谷胱甘肽（GSH）的含量。加强清除自由基和抗氧化的能力，减少再灌注损伤。高压氧下可抑制细菌生长，有利于对继发感染的控制。,HBO治疗的适应症,各种中毒，如CO中毒、二氧化碳中毒、硫化氢中毒、氢化物中毒、氨气中毒、光气中毒、农药中毒、化学药物中毒。另外高压氧还可治疗多种疾病，在临床有着广泛的用途,高压氧疗的禁忌症,未经处理的气胸和活动性出血 血压过高：一般认为血压超过21.33/14.67kPa不能接受治疗。 严重肺气肿疑有肺大泡者。上呼吸道感染时，有引起中耳气压伤和副鼻窦气压伤的危险。癫痫 妊娠,高压氧疗的并发症,氧中毒：指高压或常压下，吸入高浓度的氧达一定时程后，氧对机体产生的功能性或器质性损害。氧中毒可分为中枢型、肺型、溶血型和眼型。,高压氧疗的并发症,气压伤：常见的有中耳气压伤、副鼻窦气压伤和肺气压伤。另外，减压中气胸病人未及时发现和处理，可使胸腔内气体过度膨胀，肺和心脏受压，纵膈摆动，可致病人突然死亡。 减压病：减压速度过快，幅度过大，使气体在组织中的溶解度降低，在血液和组织中游离出形成气泡，造成血管气栓，组织受压的一种高危情况。,高压氧疗的护理,高压氧疗是基于加压理论和其对人体生理功能的影响而进行的。整个高压氧疗过程分为三个阶段：加压、稳压、减压。由于高压氧治疗的特殊性，在治疗过程中易产生一些不安全因素及并发症。这就要求我们护理人员对患者作出适当的护理及严密的病情观察，以避免不良反应的发生，达到治疗疾病的目的。,入仓前护理,心理护理安全护理应详细评估患者的病情、生命体征、有无禁忌症，如有未经处理的气胸、活动性出血、感冒、月经期、体质过于衰弱者应及时报告医生。,安全护理,严防火灾发生，向患者宣教安全制度，仔细检查，严禁携带易燃易爆、易挥发、电器、手机等物品入舱，患者及陪护人员统一穿着纯棉制服，戴纯棉工作帽遮住头发，以免引起静电，避免穿着化纤类衣物。告知舱内人员不可敲打舱壁及大声喧哗，舱内禁止吸烟。减压时禁止走动、剧烈咳嗽、屏气，以防气压伤。,安全护理,严格消毒隔离制度，保证舱室内无致病菌，传染病人应与其他病人隔离。昏迷及躁动患者应予约束具保护，头部垫软枕以防碰撞，戴手套以防抓伤或意外拔出各种导管。清除口鼻腔分泌物，头偏向一侧防误吸，必要时肌注阿托品0.5mg可以减少呼吸道分泌。,安全护理,教会患者开张咽鼓管：一般有吞咽、张口移动下颌、打呵欠和捏鼻鼓气四种方法。进舱前,护理人员应耐心指导患者咽鼓管开张方法,每位患者至少学会其中一种。做好陪舱家属的健康宣教，并指导家属观察患者的反应，如有异常及时通知医护人员作出处理。重症患者应有护理人员陪舱，并做好入舱前的准备，备齐抢救药品器械。,各种引流管的护理,鼻饲管治疗前予打开，治疗前1h禁止鼻饲，以防胃内容物反流加大窒息的危险。胸腔引流管应固定牢固，备血管钳以防以防止连接处脱开,及时夹闭导管避免发生气胸。确保引流瓶内液面高度，使排液管位于水平面下34。留置导尿放尽尿液，尿袋放低。,静脉输液患者的护理,排气端插入长针头至液面以上，以防加压时空气压缩而致瓶内吸入过量空气，减压时又可因气体膨胀致瓶内压力过高药液外溢或致气体进入患者体内发生气栓。如为软包装输液，则应放尽袋内气体。,治疗中护理,升压宜匀速平稳，以003MPamin为宜，避免升压过快引起病人不适。嘱患者及陪舱人员在加压减压时、加压时勿在舱室内走动、咳嗽，防气压伤。随着舱内压逐渐升高，个别病人耳部感觉不适或疼痛，这时应嘱患者做促进咽鼓管口开张的动作，在0.03MPa处 停止加压，待病人调整好再行加压。,治疗中护理,稳压后帮助患者戴好吸氧面罩，防止氧气外漏。治疗中应密切观察面色和呼吸情况，如病人在加压阶段出现呼吸急促、呛咳痰液从气管套管中喷出等情况，应立即停止加压，予吸痰，再行缓慢加压。由于舱内压力升高加之吸入高压氧,呼吸阻力增大,患者呼吸会变慢、变浅或变急、变促而致通气量改变,对此应在0.50.6范围内随时调整供氧压力和流量。,治疗中护理,注意有无呼吸困难、抽搐、胸闷、恶心、口唇发麻、胸骨后疼痛等氧中毒症状，如有应立即停止吸氧，改吸空气后症状一般可缓解。为 防止患者氧中毒，应在治疗期间休息10min。,治疗中护理,气管插管及昏迷患者保持呼吸道通畅，观察呼吸道有无痰鸣声,及时清除气道内分泌物，