经肛吻合器直肠切除术STARR附排粪造影

经肛吻合器直肠切除术,TJTCH LCY,（Stapled Trans-anal Rectal Resection,STARR ）,便秘定义,大便不能完全排出或每周不能自行排便3次以上。,便秘病因,正常运输便秘：59%排便障碍：25%慢运输便秘：13%混合型（排便障碍+慢运输）：3%,便秘病因,流行病学,功能性,器质性,失弛缓盆底协调障碍盆底异常收缩梗阻性便秘盆底痉挛综合症小儿功能性大便嵌塞,肛裂或痔直肠前突直肠内套叠、内脱垂肠疝、乙状结肠疝会阴下降,盆底或肛门括约肌功能障碍,排便梗阻综合症病因冰山图,Pescatori, Int J Colorectal Dis 2009 24:8795,流行病学,西方国家,中 国,慢性便秘：230%排便梗阻：3050%,总体发病率尚不清楚天津市：男性患病率:2.61，女性:5.95，男女比例为1:2.75,便秘的流行病学特点,女性多于男性小孩多于成人老年人多于年轻人非白种人多于白种人严重便秘几乎都是女性,便秘的诊断：罗马标准,必须包括下列2个或2个以上症状：至少有25%的排便感到费力；至少25%的排便为块状或硬便；至少有25%的排便有排便不尽感；至少有25%的排便有肛门直肠阻塞感；至少有25%的排便需人工方法辅助（如指抠、盆底支持）；每周少于3次排便。另需：1、如果不使用泻药，松散便很少见到； 2、诊断肠易激综合征证据不充分； 3、患者需在诊断前6个月出现症状，在最近3个月满足诊断标准。,排便梗阻综合征（ODS）,排便梗阻综合征（ODS）表现,有排便排便时疼痛如厕时间延长站立时会阴部疼痛不适排便不尽感急便错觉大便呈不连续片状手助排便排便需使用泻剂或润滑剂,直肠粘膜脱垂病因,肛提肌松弛Douglas窝过深直肠、乙状结肠冗长（或低位直肠冗长，low rectal redun dancy）洞状肛门直肠水平位消失（由于骶直松弛或分离）,直肠粘膜脱垂分度,Pescatori,Int J Colorectal Dis 1999;14(45):245249,一度:脱垂至肛肠环平面二度:脱垂至齿线三度:脱垂至肛缘,直肠粘膜脱垂的治疗,保守治疗,外科治疗,直肠前突分类,Marti, Colorectal Dis 1999;40:188191,直肠前突外科治疗,经阴道经会阴经肛门注：总的手术成功率在80-95%,Dis Colon Rectum 1999; 42: 204-11.Dis Colon Rectum 2010; 53: 8387,ODS的手术选择,STARR手术,2001年Longo用双PPH吻合器（PPH-01或PPH03 Johnson & Johnson, US）作经肛直肠切除术 （Stapled Trans-anal Rectal Resection,STARR ） 文献上称为PPH-STARR。,STARR手术术前评价,Longo ODS评分Cleveland便秘评分系统(CCS)症状严重度评分(SSS)便秘病人生活质量评分(PAC-QOL)肛门失禁Wexner评分 (CCIS),STARR手术手术指征,单纯由于直肠前突和/或直肠粘膜脱垂、内套叠引起的排便障碍，经保守治疗（如生物反馈）无效者；Longo ODS评分9分；重度ODS患者，有生活质量的改变或有进一步治疗愿望者。,STARR手术排除标准,直肠全层外脱垂（直肠脱垂）会阴部感染（脓肿，肛瘘）直肠阴道瘘炎性肠病（包括直肠炎）肛门失禁（佛罗里达克利夫兰标准Wexner评分7分）吻合器不能插入的肛门狭窄静息状态下肠疝形成需要联合治疗的显著妇科或泌尿系盆底异常，如阴道后疝没有与排便障碍综合症相关(ODS)解剖或生理学异常直肠邻近存在植入性异物（如补片）直肠或直肠周围显著纤维化曾行直肠吻合术慢性腹泻存在不能安全施行该手术的技术因素,STARR手术手术方式,STARR手术手术方式,STARR手术手术方式,STARR手术手术方式,STARR手术手术方式,1、置入肛门扩张器并固定于肛周2、行一侧直肠粘膜半荷包缝合,第一针距齿线上5cm，第二针距齿线上4cm，第三针距齿线上5cm。,STARR手术手术方式,半荷包缝合完毕,STARR手术手术方式,在CAD33后窗插入护肠板以保护对侧粘膜护肠板弧度为72,STARR手术手术方式,1、插入PPH03吻合器2、收缩荷包线并打结3、将荷包线从两侧孔勾出并保持牵引4、闭合和击发吻合器,STARR手术手术方式,取出吻合器，吻合口两侧相连,STARR手术手术方式,剪开吻合口两侧连接处,STARR手术手术方式,以同样方法于对侧行直肠粘膜半荷包缝合,STARR手术手术方式,半荷包缝合完毕,STARR手术手术方式,在CAD33前窗插入护肠板,STARR手术手术方式,插入PPH03吻合器，闭合并击发,STARR手术手术方式,取出吻合器探查吻合口有无活动性出血可探查有无阴道损伤,STARR手术手术方式,缝合吻合口两侧断端，仔细止血,STARR手术手术方式,手术完毕,STARR手术手术方式,切除标本见直肠壁全层伴肠周脂肪,STARR手术术后常见并发症,疼痛（7.1%）尿潴留（6.9%）出血（5%）感染（4.4%）急便感（20%）,STARR手术效果,2009年欧洲STARR手术多中心研究结果（2838例）：成功率65%；20012006年西班牙多中心研究结果：成功率89.4%（93/104）文献报道，总成功率6090%,STARR手术手术并发症,总的发生率：736%；如直肠阴道瘘，直肠坏死等。,STARR手术影响因素,大的直肠前突肠疝严重的直肠粘膜脱垂或内套叠不完全排空感,Trans STARR手术,2007年Longo推出一种改良的新吻合器CCS-30 Contour Transtar ( Johnson & Johnson, US，凯图),Trans STARR手术手术方式,Trans STARR手术效果,Renzi证实了这种新吻合器治疗直肠前突和/或直肠内套叠是安全有效的，术后肛门功能与传统STARR手术（PPH-STARR）相似；Boccasanta完成了一项随机对照研究：Transtar吻合器在临床和功能结果方面并不优于传统 的PPH-01。,Trans STARR手术结论,国际STARR手术合作组专家一致认为应用这两种吻合器施行STARR手术都可以，主要取决于脱垂和直肠前突的大小和个人的经验，根据诊治流程慎重选择病例是关键。,附：排粪造影测量时相,静坐-rest；提肛-lifting, lift；强忍-straining，strain；力排-defecation，def。注：“强忍”时相因动作较难，国内常不测量此时相。,附：排粪造影测量项目,排粪造影测量项目,耻尾线（pubococcygeal line，PCL）：耻骨联合下缘至尾骨尖的连线。基本相当于盆底的解剖位置。肛直角（anorectal angle，ARA）：肛管轴线与直肠轴线的夹角。静坐101.916.4；力排120.216.7；力排与静坐差18.316.5。肛上距（the distance between the anorectal junction and the pubococcygeal line，DUAC）:肛管上部中点至耻尾线的垂直距离。肛管上部即肛管直肠结合部，正常静坐时位于耻尾线下缘1cm左右。该点位于耻尾线以上为负值，以下为正值。,排粪造影测量项目,乙耻距（the distance between the sigmoid colon and the pubococcygeal line，DSPC）：即耻尾线乙状结肠距，为充钡的乙状结肠最下曲的下缘与耻尾线的垂直距离。正常为负值。肛管长度（the length of the anal canal，ACL）:肛管上部中点至肛门的距离。力排正常人男女，男：37.675.47mm；女：34.334.19mm。骶直间距（the distance between the sacrum and the rectum，DSR）：为充钡的直肠后缘至骶骨前缘的距离。正常10mm，20mm异常。,排粪造疾病参考值会阴下降,会阴下降（perineum descending ，PD）：力排时：肛上距31mm，经产妇36mm。多伴有其他异常，又称为会阴下降综合征（Descending perineum syndrome）。,排粪造影疾病参考值直肠前壁粘膜脱垂,直肠前壁粘膜脱垂（anterior mucosal prolapse，AMD）：增粗而松弛的直肠粘膜脱垂于肛管上部前方，造影时该部呈凹陷状，而直肠肛管结合部的后缘光滑连续。,排粪造影疾病参考值直肠内套叠,直肠内套叠（internal rectal intussusception，IRI）又称直肠隐性脱垂（concealed procidentia）分两种情况：1.直肠内粘膜套叠。为增粗而松弛的直肠粘膜脱垂，在直肠内形成厚约3mm的环形套叠。2.直肠内全层套叠。环形套叠的厚度5mm。依IRI发生部位，可分为直肠近段套叠、远断套叠、直肠套入肛管。有的IRI与AMD并存，或由AMD发展成为IRI。,排粪造影疾病参考值直肠内套叠,IRI测量：套叠深度为套叠入口至其顶端的距离，厚度为套叠环内外层间宽度，肛门距为套叠顶端至肛门的距离。多发套叠为直肠内有两处彼此不连续的套叠；多重叠为几个套叠连续重叠在一起，多为粘膜套叠。直肠内套叠分度：Shorvon分七级：级-直肠近段粘膜厚度3mm，仅累及一侧壁。级-累及环壁（一圈）者。级- 3mm累及一侧壁者。级-累及环壁者。级-环状粘膜套入肛管内。级-粘膜大部套入肛管内。级-脱垂至肛门外者。郭俊渊（同济医大）分四度：度-粘膜深315mm；度-粘膜深16 30mm ；度- 31mm或多发、多重或厚度 5mm；度-直肠脱垂。,排粪造影疾病参考值直肠膨出,直肠膨出（rectocele，RC）：又称直肠前突，为直肠壶腹部远端呈囊袋状突向前方深度6mm。测量：用角度仪90处对准前突顶点，再后退至突出的起始部（相当于肛管直肠交界处前上方），顺角度仪的弧线划一条虚线，该虚线即为RC的长度，突出顶点至弧线顶点连线即为RC深度。RC分度：度-RC深度为6 15mm；度-RC深度为16 30mm ；度- 31mm和伴有其他异常者。,排粪造影疾病参考值直肠膨出,排粪造影常用名词,会阴下降（perineum descending ，PD） 直肠前壁粘膜脱垂（anterior mucosal prolapse，AMD ） 直肠内套叠（internal rectal intussusception，IRI） 直肠外脱垂（external rectal prolapse，ERP） 直肠膨出（rectocele，RC） 盆底痉挛