气囊与VAP

气囊管理与VAP,VAP，ICU必须面对的挑战,1 发生率高，9%-70%。2 死亡率高，13%-55%，3延长住院时间，1-3周；4 增加治疗费用，S40000；5 preventable? Medical error?,VAP定义-气管插管48h后出现的肺炎,VAP refers to pneumonia that arises more than 48 hous after endotracheal intubation.（Am J Respir,Crit Care Med.2006，15；173（12）：1297-8）“呼吸机相关性肺炎”与“插管相关性肺炎”VAP is probably related to the presence of an ETT rather than the use of a ventilator.Perhaps “endotracheal tube-assosiated pneumonia” is a better term than “ventilator-associated pneumonia”.（Respir Care.2005 Jul;50（7）：924-9）,VAP与HAP,无创面罩+呼吸机+肺炎,肺炎,人工气道+肺炎,人工气道+呼吸机+肺炎,VAP,HAP,VAP发生基础：,1 人工气道的建立削弱了正常的气道防御机制，如上呼吸道的加温、加湿、过滤纤毛运动等2 人工气道存在影响吞咽功能，并使得咳嗽的能力效率下降。咽喉部具有防止细菌侵袭呼吸道的作用；3 插管对呼吸道的影响：将口咽部细菌直接带入下呼吸道；外界细菌绕过上气道防御系统，侵入下呼吸道；机械损伤气管黏膜,VAP发生基础：,4 内源性因素：口、鼻、鼻窦、胃肠的分泌物+细菌迁徙；aspiration5 外源性因素：雾化、冷凝水、生物膜、各种操作。Inhalation,VAP发生基础：,经气囊吸入是导致VAP的最主要途径（Crit Care Med.2002;165：867-903. Clin Infect Dis.2004,38：1141-1149.）,口咽部定植菌多为厌氧菌及耐药菌，引起的下呼吸道感染很难控制。,VAP预防,口腔清洁,经口插管（胃管）,减少制酸剂使用,半卧位（30-45）,声门下吸引！,减少囊上分泌物+细菌负荷,（BMJ 2007;334;889。AJRCC Med 1999；159：695-701。Lancet,1999,354:1851。Ann Intern Med 1995;122：179-186）,气囊管理！,VAP预防,使用带套囊上吸引装置的气管插管和套管,气囊管理,气囊作用：防止漏气，防止（减少）吸入；分类：低压高容：基本弃用。,气囊管理,高容低压：气囊直径是病人气管直径的1.5-2倍；气囊内压力等于气囊对气管壁的压力；（Anesthesiology 1969;31：275-280）。压力33cmH2O引起支气管黏膜缺血甚至坏死。建议： 25cmH2O气囊压力30cmH2O。（BMJ 1984;288:965-968。 Am J Respir Crit Care Med 1996,154:111-115。Am J Respir Crit Care Med 2005,171：388-416）,1.5-2.0倍,气囊管理,气囊管理,1 机械通气时，发现漏气及时补充；2 用手指感觉充气囊的充盈度；3 计算气囊内注入气体的容量；4 最小闭合容积；5 应用气囊测压表。,气囊管理,最小容量封闭技术（MOV）1 定义：气囊充气后，吸气时无气体漏出；2 操作步骤：将听诊器置于气管处，向囊内注气直至不漏气为止；然后每次抽出0.5ml气体，直至闻及轻微漏气声（吸气时）；再注入0.5ml气至闻不到吸气时漏气声为标准。3 优点：不容易误吸，不影响潮气量，有助于气管内导管的固定。,气囊管理,1 气囊充气压力：20-30cmH2O。气道密闭压力升高提示需换用更大号导管或球囊更大的同型号导管。2 气囊压的监测高容低压套囊压力在25cmH2O-30cmH2O之间既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症。（ Granja在一项95人的前瞻临床试验中得出结论，认为每天3次监测套囊压可预防气道粘膜缺血性损伤和气管狭窄）3 高容低压套囊不需要间断放气（中华医学会重症医学分会2006年机械通气临床应用指南),VAP与囊管理小结,1 严格执行最小闭合容量技术。使用气囊类型：高容低压型（柱形囊）。选用充满气后其直径尺寸是气管直径的1.5-2倍的气切或气插套管；2 每个护理班次，交接班时必须验证气囊封闭效果，并留有记录。每个班次必须检验气囊封闭效果3-4次，发现漏气及时补充，确保封闭效果。,VAP与囊管理小结,3 不以测得的囊内压力为标准（通常以20-30cmH2O为标准），以封住气囊不漏气为标准。检验方法：正在机械通气的病人，将呼吸机调至指令正压通气，容控、压控模式均可。将听诊器放至病人颌下喉结旁，听诊正压送气时有无漏气杂音声，漏气杂音与漏气大小成正比。如有漏气时，每次推注0.25-0.5ml气体，直至杂音消失后，再推注0.25-0.5ml气体以巩固封闭效果。已脱机的病人，可用简易呼吸气囊做人工通气检验，方法同上。,VAP与囊管理小结,测压技巧：“快进快拔”。为避免测压过程中造成囊内气体过多泄露，测压时，测压表接头与气囊单向阀接触时要快进，测完压力要快拔。尽管如此，每次测压时，不可避免造成一定的气体丢失，一定要注意补充，一般测压1次，需补充0.25-0.5ml气体。,VAP与囊管理小结,5 有以下征象时提示气囊封闭不足：1/ 呼吸机向病人肺内送气时，从口唇向外吐泡沫。2/ 呼吸机向病人肺内送气时，喉部有声响出现。3/ 设置的PEEP达不到应有的水平。,VAP与囊管理小结,6 囊上及口咽部吸引：每次吸痰完毕常规进行囊上及口咽部吸引，如分泌物