2012脓毒症指南1

,2012严重脓毒症和脓毒症休克 治疗指南,2,第一部分 严重脓毒症的管理,3,第二部分 严重脓毒症的支持治疗,应激性溃疡的防治,4,2008,2012,CVP 8-12mmHg(MV12-15mmHg),Septic shock bundle(6h),Sepsis resucitation bundle(3h),6h EGDT(hypotension or Lac4mmol/L),MAP65mmHg,尿量0.5ml/kg.h,ScvO270%或SvO265%,目标同2008主要为Bundle更新,CVP达标而ScvO2未达标，则输注RBC使Hct30和/或多巴酚丁胺（最大可达20g/kg/min）,1、测定血乳酸2、应用抗生素前获得培养标本3、1h内广谱抗生素使用4、低血压和/或Lac4mmol/L时，1h内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液,1、初始液体复苏后仍存在低血压者应用缩血管药物维持MAP65mmHg2、仍持续动脉低血压者，和/或Lac4mmol/L者，达到CVP 8mmHg和ScvO2 70%,5,解读：强调乳酸的测定和达标（48h）,1,3beta-D-葡聚糖（G试验）半乳甘露聚糖（GM试验）甘露聚糖抗体检测,不能因为血培养而延误抗生素的使用（45min内完成送检）,7,解读：定义无变化脓毒症 Sepsis：感染+SIRS严重脓毒症(Severe Sepsis)：脓毒症+下列情况急性器官功能不全低灌注或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿急性意识状态改变脓毒性休克脓毒症诱导的低血压适当补液不能使之回升，同时伴有灌注异常需要血管活性药维持血压,8,2008,2012,疗程一般为7-10天（经验性联合治疗不超过3-5天，获得病原微生物证据后降阶梯，转为单一治疗）,1种或更多药物进行经验性治疗,诊断后1h之内应用抗生素,1,3beta-D-葡聚糖（G试验）/GM试验/甘露聚糖抗体检测,不建议将PCT作为诊断重症感染的指标。降钙素原降低可以作为经验性抗生素治疗过程中的停药依据。,抗病毒治疗越早越好，通过PCR或病毒培养获得证据,新 增,9,点评：侵袭性真菌感染的诊断与治疗存在浓浓的商业气息与痕迹，因此随着检验技术的进步，1,3 -D葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体作为深部真菌感染的診断手段被強调，而不是一味地“预防、抢先”等等，可能会让临床抗真菌药物的使用更加慎重。,10,2008,2012,及时去除可能引起感染的血管内工具,SAP：待能明确划分正常和坏死组织后进行干预脓肿：经皮引流优于外科引流,需要紧急处理的特定解剖学感染要及时（6h内）作出诊断：坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗阻等,必要时应该在诊断后12小时内行外科引流以控制感染源,下面二条无变化,11,2008,2012,并持续补液直到血流动力学得到改善（MAP、心率、尿量）或CVP/PAWP增加而血流动力学无改善时,液体冲击疗法：30min内1000ml晶体液或300-500ml胶体,天然/人工胶体或晶体液均可用于液体复苏。无证据哪种液体更优越(1B),血流动力学改善依据：动态（PPV、SVV),静态（CVP、MAP、心率）,以晶体液 1000ml开始（最初4-6h 至少30ml/kg）,首选晶体液进行初始液体复苏（1A)，Septic shock联用白蛋白（2B）建议不用MW200和/或取代基0.4的HES,12,解读：胶体万汶（6%中汶分子羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液)贺斯（盈源）（6%中分子羟乙基淀粉200/0.5氯化钠注射液) 不建议使用贺斯，对万汶和明胶，我们保持沉默（1B）最大剂量为33 ml/kg/d,13,2008,2012,肾上腺素仅在去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显时使用,推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物(1C),即使在低血容量还未纠正时，就需使用血管加压药物，使MAP 65mmHg,多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢的患者。(2C),建议可增加血管加压素0.03ug/min，与NE同时或后续替代,建议去甲肾上腺素作为首选缩血管药物（1B）,肾上腺素为优先替代选择（加用或替代）,14,解读：血管活性药物的比较：多巴胺VS去甲肾上腺素：2010年Backer总死亡率：两组间无明显差异多巴胺组：心律失常并发症发生率显著高肾上腺素致高乳酸血症和系统性酸中毒多巴胺组：心源性休克亚组死亡率显著高血管加压素：2008年后VASST等合并急性肾功能不全的感染性休克使用0.067IU/min或0.033IU/min较单用去甲肾更有优势 肾上腺素VS去甲肾上腺素：Myburgh2008年肾上腺素致高乳酸血症和系统性酸中毒,15,2008,2012,不提倡增加心脏指数高于正常预期水平的策略(1B),在心脏充盈压升高而低CO提示心肌功能障碍时推荐输注多巴酚丁胺(1C),在心肌功能障碍时（ 在心脏充盈压升高和低CO ），或者出现组织持续低灌注时（已达到充分血容量和足够MAP时仍有低灌注征象），推荐使用多巴酚丁胺（1C）,16,2008,2012,可增加每日口服氟可的松(50 g) (2C),当患者不再需要血管升压药时,建议停用糖皮质激素治疗(2D),静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者(2C)。,建议单用氢化可的松代替氢化可的松和氟可的松联用。（1B）,只有在上述治疗难以稳定血流动力学的患者每日使用氢化可的松200mg（2C）,如果液体复苏或者使用血管活性药物后血流动力学就可以稳定的患者不建议静滴糖皮质激素,推荐每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300mg当量(1A),17,解读：激素的地位再次下降今年的措辞和2008年有不同，2008年是积极液体复苏后需要使用血管活性药来稳定血流力学者，使用激素，並且是不超过 300mg/日。,18,2008,2012,建议APACHE-II20或仅一个器官衰竭的成年患者，不接受rhAPC,建议APACHE-II25分或MODS的成年患者，如无禁忌症，要接受rhAPC,无建议,19,2008,2012,在没有出血或有计划的侵入性操作时，如果凝血实验正常，不推荐输注新鲜冰冻血浆（2D）,不推荐使用EPO纠正贫血（1B）,一旦组织低灌注消除，且没有消弱低灌注的情况，如心肌缺血、严重低氧、急性出血或乳酸性酸中毒，当Hb70g/L时，建议输注RBC至Hb7090g/L（1B）,其余相同,至Hb70g/L。,20,2008,2012,建议床头抬高3045,对需要潜在损伤水平的FiO2或平台压的患者，可考虑俯卧位通气,目标潮气量：6ml/kg（预测体重）平台压上限：30cmH2O允许性高碳酸血症建立一定的PEEP（5cmH2O)预防肺泡萎陷,提议对严重ARDS实施肺复张后仍然PaO2/FiO2100时，采用俯卧位通气,提议对严重的顽固性低氧血症的患者采用肺复张手法,提议对更严重ARDS患者，在给定的FiO2下给予更高水平的PEEP,病情稳定且没有低灌注的ALI患者，建议保守的补液策略,21,ARDS诊断标准的转变,ARDS诊断标准： 1994年欧美会议共识（AECC） 1.病程：急性起病 2.低氧血症：PaO2/FiO2200mmHg 3.胸片：双肺弥漫性浸润 4.没有左心房高压的证据，PAWP18mmHg ALI诊断标准: PaO2/FiO2300mmHg,22,AECC诊断标准的局限,23,柏林诊断标准,比较AECC标准，Berlin能更有效、细化ARDS的严重程度，为ARDS的诊断及预后划定标准。,24,2008,2012,尽量避免应用神经肌肉阻滞剂，因为停药后药物作用持续时间较长,间歇注射或连续点滴，每日唤醒,镇静时进行麻醉记录，并制定麻醉目标,提议对严重sepsis诱导的ARDS早期短疗程使用神经肌肉阻滞剂，不超过48h,若必须维持使用，或按需间断给药，或在四个成串监测阻滞深度下连续输注,建议对sepsis而无ARDS患者，避免使用神经肌肉阻滞剂，因有停药后长期神经肌肉阻滞风险,25,2008,2012,床旁快速检测末梢血糖值较低时，需谨慎处理，因为动脉或血浆的血糖值可能比末梢更低,每12h监测一次血糖，血糖和胰岛素用量稳定后可每4h监测一次,入ICU后已初步稳定的重症sepsis合并高血糖的患者，应用静脉胰岛素控制血糖：180mg开始使用胰岛素，确定上限目标血糖180mg/dl（10mmol/L）（1A）,26,2008,2012,对血流动力学不稳定的脓毒症患者，CRRT可以更方便的管理液体平衡（2D）,对重症脓毒症合并ARF的患者，CRRT与IHD是等效的（2B）,提议对血流动力学不稳定、有AKI（表现为无尿或少尿者）的sepsis患者，采用CRRT，而非IHD,以便易化液体平衡的管理（2D）,27,2008,2012,对于低灌注致高乳酸血症的患者，当PH7.15时，不要使用碳酸氢钠来改善血流动力学或用于减少升压药使用（1B）,无变化,28,2008,2012,有禁忌症者推荐使用器械预防措施如逐渐加压袜或间歇压迫器,禁忌症为血小板减少、严重的凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血等,严重脓毒症预防DVT可使用低剂量普通肝素（UFH)23次/日或每日使用低分子肝素（LMWH),建议有肝素禁忌症者，如，使用充气性机械装置治疗,建议药物治疗同时联合使用充气性机械装置进行预防,推荐首选皮下注射LMWH预防下肢DVT，没有LMWH时，建议每日3次使用低剂量UFH预防，当肌酐清除率30ml/min时，推荐LMWH,29,2008,2012,重症脓毒症患者可以使用H2受体阻滞剂（1A）或质子泵抑制剂PPI（1B）来预防SUP导致的上消化道出血，但也要考虑到胃内PH升高可能增加VAP的风险。,对于没有出血风险的患者可以不使用药物预防应激性溃疡出血。,若行应激性溃疡预防，提议使用PPI而非H2RA（2C）,建议对严重sep