磁共振前列腺癌诊断标准

,前列腺癌的磁共振成像诊断,概述,前列腺是男性生殖系统中最大的附属性腺由纤维、肌肉和腺体组织构成,前列腺组织结构,纤维肌肉基质区1/3,腺体部分2/3,外周带 70%,中央带 25%,移行带 5%-10%,尿道周围区1%,前列腺的分带解剖,前列腺MRI 扫描技术,平扫：常规T1WI T2WI STIR磁共振波谱成像（MRS）动态增强扫描弥散加权成像（DWI）扫描前准备保证检查时直肠内清洁扫描前适度饮水，保持膀胱中度充盈,MRI检查禁忌证,体内有心脏起搏器者体内金属异物，弹片，金属假体，动脉瘤银夹结扎术危重病人幽闭恐惧症患者,正常前列腺的MRI平扫表现,T1WI：均匀中等信号结构T2WI：各区带显示对比清晰横轴位是观察前列腺最佳的位置,冠状位和矢状位T2WI： 显示前列腺尖部及膀胱与前列腺的关系,前列腺癌,70%起自前列腺的外周带发病率：美国最常见的男性恶性肿瘤老年男性发病率第一位中国近年来发病率明显增高中国人平均寿命明显提高医疗水平的提高，发现率增高,前列腺癌的临床表现,早期病变局限多无症状体检时发现血清PSA值升高良性前列腺增生手术标本中发现晚期可出现一些特异性症状血尿排尿困难、尿潴留病理骨折、骨痛,前列腺癌的常用检查手段,直肠指诊实验室检查经直肠超声 TRUSCT同位素骨扫描MRI平扫MR新技术,前列腺癌的诊断流程顺序,PSA筛查 肛诊 经直肠超声 如怀疑前列腺癌，可进一步行经直肠超声引导下前列腺系统穿刺活检盆腔MRI（穿刺后短期内不适宜MRI检查）全身骨扫描,前列腺癌病理分型,90%以上前列腺癌为腺癌其它还包括移行细胞癌、鳞癌和肉瘤,前列腺癌病理分级,Gleason Score (Gleason 评分)系统前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结构级 级分化良好，级分化差Gleason评分的计算： 主要分级区+次要分级区 评分越高，恶性度越高，预后越差,前列腺癌的分期,前列腺癌的分期分级,A期B期C期D期分期和分级决定治疗方案和病人的预后,前列腺癌的治疗方法,观察根治性切除：B期以下非手术治疗：C期以上内分泌治疗放疗：体外及近距离冷冻激光其它前列腺癌的生物学特性决定了治疗的多样性,前列腺癌诊断的核心问题,早期发现分期确定侵袭性,前列腺癌的MRI诊断,分期平扫MR最重要的临床应用,前列腺癌病灶的MRI表现,信号改变肿瘤大小和位置分期指导定位活检和治疗,A期 MR平扫没有发现具体病灶,电切前列腺右份时病理示PcaGleason评分 2+3,B期 前列腺可见不规则低信号影前列腺包膜完整,Gleason评分3+3,C期 前列腺包膜不完整 可见周围组织侵犯,Gleason评分3+4,D期 前列腺原发肿瘤伴有淋巴结转移和/或骨转移,中央腺体Pca的MRI平扫表现,Gleason评分5+4,与前列腺癌分期有关的表现,突破包膜神经血管束侵犯精囊侵犯膀胱侵犯直肠侵犯淋巴结转移骨转移分期决定治疗,与前列腺癌分期有关的表现,突破包膜,肿瘤与包膜关系密切包膜增厚、不规则、局限性突出前列腺癌灶生长进入周围脂肪,与前列腺癌分期有关的表现,神经血管束侵犯,病灶突破包膜后发生 神经血管束的局限性不对称增粗外周带后外侧的肿瘤生长更容易发生T1WI显示较好,右侧NVB受侵,正常NVB,与前列腺癌分期有关的表现,精囊侵犯,前列腺精囊角的消失精囊腺局限性低信号、壁增厚冠状和矢状位图像对显示精囊 基底部的侵犯效果好,正常精囊腺T2WI M/26Y,精囊腺受侵处T2WI高信号消失,与前列腺癌分期有关的表现,膀胱侵犯,前列腺与膀胱壁连接紧密 局部膀胱壁破坏，肿块形成,正常前列腺,前列腺癌侵犯膀胱,与前列腺癌分期有关的表现,直肠侵犯,直肠前与前列腺之间有软组织肿块影 发生机率较低 直肠前脂肪间隙消失并不意味着一定有侵犯,与前列腺癌分期有关的表现,淋巴结转移,多数发生在盆腔，沿髂血管旁分布 一般最小径大于1到1.5cm的淋巴结可 诊断淋巴结转移 轴位压脂T2WI显示转移淋巴结效果较好 DWI的应用,与前列腺癌分期有关的表现,骨转移,特异性高 T1WI 上在正常高信号的骨髓内出现 不规则边缘清晰的低信号 对应压脂T2WI上病变呈异常高信号,T1WI,T2WI,B期以下的前列腺癌可首选根治性前列腺切除术,C期以上的前列腺癌只适合非手术治疗,前列腺癌鉴别诊断,前列腺炎 (Prostatitis )良性前列腺增生 (Benign Prostatic Hyperplasia; BPH )发生在前列腺的少见病：肉瘤、转移瘤,前列腺炎,50岁以下男性最常见慢性前列腺炎是泌尿外科门诊最为常见的疾病磁共振表现 急性期 前列腺弥漫性增大，磁共振表现 无特征性 慢性期 造成T2WI前列腺外周带信号减低 与前列腺癌鉴别困难,T2WI,穿刺活检病理结果为BPH半年后复查血清PSA正常,M/64Y 体检发现血清PSA值略增高,良性前列腺增生,前列腺体积在40岁以后开始加速增长50岁以上男性约有50%患BPH,T1WI 前列腺体积增大，信号均匀，轮廓光整，两侧对称T2WI 前列腺各经线增大，周围带变、前纤维肌肉基质变薄甚至消失,T2WI,T1WI,T2WI,T2WI,前列腺结节样增生易误诊为前列腺癌,前列腺肉瘤,临床上特点明显发病率低，多发生在中青年或儿童PSA水平一般不高瘤体增大明显早期转移,M/44Y 排尿困难伴尿痛20余天,梭形细胞肉瘤,前列腺转移瘤,M/20Y，右侧睾丸精原细胞瘤术后半年,MRI平扫检查的局限性,分期的准确性与诊断者的经验有关56%-93%判断腺体内肿瘤的位置和范围不准确对外周带的肿瘤敏感性高（78%），特异性差（55%）对局限于中央腺体内的肿瘤不易诊断诊断的假阳性率高活检后出血治疗后反应前列腺炎,前列腺癌的1H-MRS诊断,无创地提供代谢信息,1H-MRS用于前列腺检查的优势,代谢改变的机制Citrate（枸橼酸）正常前列腺上皮细胞具有合成与分泌大量citrate的能力前列腺癌细胞功能异常及组织结构异常均导致citrate浓度降低Choline（胆碱）与细胞膜的合成与降解有关其细胞内的浓度与细胞增殖和分化有关代谢改变与癌的发生和治疗反应有很强的相关性,恶性病变：(胆碱+肌酐) 高 枸椽酸 低良性病变：(胆碱+肌酐) 低 枸椽酸 高,1H-MRS在前列腺癌诊断中的应用,判断肿瘤的特性肿瘤定位及范围肿瘤的恶性程度观察治疗后反应治疗反应的时间曲线治疗反应的机制提高诊断的特异性,1H-MRS检查技术,多体素1H质子3D全覆盖波谱成像（3D1H-MRSI）精确的体积选择有效的脂肪抑制,3D1H-MRS可得到代谢图,将代谢图与解剖图叠加可得到更直观的结果,正常前列腺的1H-MRS表现,前列腺癌的1H-MRS表现,中央腺体Pca的1H-MRS表现,良性前列腺增生的1H-MRS表现,外周带,中央腺体,MRS可见正常Cit峰，Cho峰不高或轻度升高,放化疗后疗效监测,前列腺癌内分泌治疗4年，近期PSA值升高,MRI动态增强对前列腺癌的诊断价值,揭示活体前列腺的血流动力学动态强化方式反映了前列腺各部分的血流变化正常外周带的微血管密度值明显低于前列腺癌与前列腺增生,高压注射器经肘静脉注射钆喷酸葡胺注射剂量 0.2 mmol / kg体重注射速度 2.5 ml /s 注药前扫描一次注药完毕后立刻开始无间隔扫描，持续约5min,前列腺癌强化特点,时间-信号强度曲线,前列腺增生,时间-信号强度曲线,时间-信号强度曲线类型信号强度增高后持续增高信号强度增高后出现平台期信号强度早期增高后出现下降期,弥散加权成像对前列腺癌的诊断价值,DWI能检测活体组织水分子的扩散运动活体组织中水分子的扩散受多种因素的影响细胞密度细胞外间隙大小大分子蛋白含量,病变组织细胞外间隙、细胞密度等的变化将导致组织的扩散系数发生变化，因此可以通过测定组织的扩散系数来推测病变的性质恶性病变细胞密度增加，且癌细胞的细胞外间隙小、含水量少，恶性病变的ADC值低于良性病变,DWI,T2WI,ADC,中央腺体前列腺癌与BPH鉴别,T2WI,D