质子泵抑制剂的合理使用曾永保

,质子泵抑制剂的合理使用 临床药学 曾永保2016.4.13,质子泵抑制剂合理使用相关文件,1,案例简析,2,质子泵抑制剂的适应症,3,主 要 内 容,其它药物相互作用及使用注意,5,质子泵抑制剂的不良反应,6,一、质子泵抑制剂合理使用相关文件,案例分析,第二代,新 药,雷贝拉唑1999(口服)埃索美拉唑2000(注射、口服）,莱米诺拉唑艾普拉唑(上市)替那拉唑二硫拉唑 泰妥拉唑,第一代,三、质子泵抑制剂的品种及特点,奥美拉唑,服药2h后血浆浓度达高峰，半衰期约1h。由于其强力抑酸作用，使一些以前需要手术治疗溃疡病经过这种药物治疗即可得到治愈。,兰索拉唑,亲脂性较强，可迅速透过壁细胞膜转变为次磺酸和次磺酰衍生物而发挥作用，生物利用率较奥美拉唑提高了30%。单剂给药后，平均半衰期为1.31.7h。,泮托拉唑与质子泵结合具有更高的选择性，在分子水平上比奥美拉唑、兰索拉唑作用更为准确，生物利用率比奥美拉唑提高7倍，为75%以上在酸性条件下比奥美拉唑稳定血浆半衰期为1.18h。,第一代PPI的不足之处,1、明显的药物相互作用,2、抑酸效果受给药时间及食物的影响 3、抑酸效果不持久4、起效较慢,雷贝拉唑,1、一个部分可逆的H+、 K+ -ATP酶抑制剂，可作用于H+、 K+ -ATP酶的4个部位，由于结合靶点增多，作用更快、更持久、制酸强度更强。2、杀灭幽门螺杆菌的作用最强,第二代：,埃索美拉唑1、药物之间相互影响小；2、生物利用度和血浆浓度较奥美拉唑为高；3、半衰期延长为1.3h。,与第一代PPIs相比，第二代代PPIs在治疗胃食管反流征及其他酸相关性疾病时具有明显优势。雷贝拉唑和埃索美拉唑起效更快，抑酸效果更好、更彻底，夜间酸突破短。,第二代优势,四、质子泵抑制剂适应症与使用注意,胃食管返流病 消化性溃疡（胃溃疡和十二指肠溃疡）根除幽门螺杆菌（需联合用药）非静脉曲张性上消化道出血卓-艾综合征预防全身麻醉时及衰弱昏迷患者发生的酸吸入其他：急性胰腺炎、化疗止吐等应激性溃疡,均与胃酸相关,围手术期SU药物预防,术前预防:对拟作重大手术的病人,估计术后有并发SU可能者,可在手术前口服PPI以提高胃内的PH。 对严重创伤，高危人群：推荐在原发病发生后以标准剂量PPI滴注，每12h1次，至少连续3天。当患者出血风险降低、术后可耐受肠道营养、临床症状开始好转或转入普通病房后可改为口服用药或逐渐停药。,-应激性溃疡防治专家指南（2015版）,稀释后保存： 稀释后可室温保存，但应避光，同时应注意稀释后的保存时间不同：奥美拉唑(国产品牌)4h，奥美拉唑(洛赛克)12h，泮托拉唑4h，兰索拉唑24h，埃索美拉唑12h(为国外数据溶于生理盐水中，国内未提供该项数据)。,临床使用中的注意事项,PPI在酸性环境中不稳定，所以所有口服PPI均为肠溶包衣制剂，服用时需注意整片（粒）吞服，不应压碎或咀嚼。对不能吞咽的患者压碎给药不可取，洛赛克（奥美拉唑） 和耐信（埃索美拉唑）可以饮服。,给药频度和服药时间的影响,静滴 静推用药时间对其持续抑酸有显著影响: 晨起服用奥美拉唑(20mg )，胃内PH3的持续时间约为14h；夜间服用同样剂量的奥美拉唑胃内PH 达到同样水平的时间只持续9h；早餐前15min30min为最佳给药时间。,1、氯吡咯雷与PPIs氯吡格雷是前体药物，经CYP2C19、 CYP3A4 代谢为活性物质而发挥抗血小板作用,受PPIs抑制CYP2C19作用，其代谢减慢，从而降低抗血小板活性，心血管事件发生率增加（50%），奥美拉唑最明显。美国FDA于2009-1-26 与2009-11-27曾两次发出警戒，氯吡格雷与PPI存在相互作用；2010 年3月12 日，美国FDA 再次向医师、患者以及企业发出警告，要求在药品说明书中添加新的黑框警告:抗凝血药氯吡格雷( 波立维) 具有潜在的因减效而增加心血管事件的风险,五、质子泵抑制剂与其它药物相互作用,心脏科医师专家共识 对于预防阿司匹林导致的消化道溃疡、出血患者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗，建议阿司匹林联合PPI 最近有研究提示，氯吡格雷长期联合PPI治疗会增加心脏事件发生率，因此应用时需全面评估受益和风险，个体化决定氯吡格雷联合PPI治疗的使用,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识,2、PPI与黏膜保护剂的相互作用,质子泵抑制剂不宜与铋剂或铝剂合用。铋剂或铝剂需要在胃酸的作用下，以盐的形式沉积于胃黏膜，保护溃疡面，应错开服药时间（间隔1小时）。,消化：腹痛、胀气、腹泻、 便秘、恶心、呕吐、肝功异常神经：头痛、头晕、失眠代谢：VB12缺乏过敏：皮疹、水肿其他：肌痛、乏力、发热,-临床用药须知2010年版，药品说明书,六、质子泵抑制剂的不良反应,1、骨折的风险： 机制：钙离子吸收障碍引起 PPIs增加骨折的风险具有时间效应和剂量效应相关性2、影响维生素B12的吸收3、感染的风险-使得胃肠道、呼吸道感染