大出血神经外科病人的麻醉管理.ppt

大出血神经外科病人的麻醉管理 北京天坛医院麻醉科梁辉 大量输血 massivetransfusion 1 24小时内置换病人的全部血容量2 3小时内输入液量相当于50 血容量3 输入超过20U红细胞悬液4 发生持续大出血的病人4小时内至少需输入4U红细胞悬液5 出血速度超过150ml min6 需要输入血小板或血浆 病例介绍 颅内AVM切除术1例 男性 33岁 身高174cm 体重71kg 头部MRI 左顶枕巨大AVM 9X7X5cm 拟行 AVM栓塞 切除术 ASAI 术前准备 静脉通路 外周静脉 左侧上肢及下肢的各一条静脉通路 14G套管针 中心静脉 右股静脉 右锁骨下静脉穿刺置管 双腔中心静脉导管 术中监测 中心静脉压动脉压 右足背动脉 ACT 床旁 术中血液保护措施 诱导后 1000ml血定安扩容性血液稀释 手术开始 增大异氟烷吸入浓度 控制性降压 将术中血压控制于80 95 36 40mmHg 术中 血液回收 CobeBrat 2型血液回收机 术中情况 平缓期 剪开硬膜后 在左顶枕叶表面可见畸形血管 有多条粗大引流静脉通向上矢状窦 进一步分离 可见脑内畸形血管团 于供血动脉处注入NBCA胶进行栓塞 血管团部分硬化 在此过程中未发生迅猛出血 共回收清洗后血液350ml 患者生命体征平稳 进一步分离畸形血管团时 突然出血汹涌 紧急使用多个动脉瘤夹及银夹夹闭血管 并使用电烧离断血管 切断中线部引流静脉 分离后切除畸形血管团 6小时内共出血22 000ml 血液回收并回输10 000ml 平均出血速度约为3600ml h 术中情况 艰险期 术中措施 紧急应对 加压输血 使用先前开放的4条粗大静脉通路同时快速输血输液 血压维持于70 100 40 60mmHg 心率60 100次 分 术中随回输回收血液的不断增加 多次测定床旁ACT 回输回收血液达到3600ml时 ACT延长至259s 予鱼精蛋白5mg 其后每间隔20min测定一次ACT ACT在200s以上即静脉应用5mg鱼精蛋白 共使用20mg鱼精蛋白后 ACT恢复至193s 术毕再次复查 ACT为117s 术后情况 术毕患者呼吸恢复 未清醒 血压100 60mmHg 心率80bpm 未拔管返ICU 行机械辅助通气 术中估计总出血量为24 000mL 共输入回收血液10 350ml 异体红细胞5单位 新鲜冰冻血浆4000ml 术前储存的自体全血400ml 异体全血600ml 2UPLT 术后血小板 术后血细胞比容 术后血红蛋白 异体红细胞2单位 术后情况 术后第一天 白蛋白31 5g L 总蛋白51 5g L 予白蛋白20g静点 术后第19日 痊愈出院 MT 高死亡率 1 10units 22 11 20units 30 21 40units 50 40units 59 总死亡率约为40 与输入PRBC的量有关 发生严重凝血功能障碍者死亡率超过75 失血量 纤维蛋白原血小板线性下降 血液稀释 血液稀释 纤维蛋白原 最先缺乏的凝血成分 142 CBV浓度降到1g L以下 2倍CBV时其它凝血因子的活性降至原水平的25 血小板 230 CBV时才降至50 109 L的临界水平 血液稀释 低体温 低温的血 液 手术切口 开颅手术切口 核心温度低于34 酸中毒 组织氧供不足 组织灌注不足 大量输入库存RBC MT与凝血功能障碍 血液稀释 低体温 酸中毒 凝血功能障碍 致命三角 MT病人的管理要点 现状 许多问题仍不明确 缺乏RCT研究 不可能应用盲法 难以进行前瞻性研究还没有完全以临床证据为依据的处理指南 疑问 争论 摸索 MT病人的管理要点 1 有效保温 维持血管内容量 及时补充血液成分 重要前提 使48小时内输入超过50U红细胞悬液的MT病人生存率由16 提高到45 CVP 尿量 循环指标 MT病人的管理要点 2 对凝血功能及时准确的评判 临床表现的观察 静脉穿刺点及粘膜术野情况切口边缘 凝血功能的检测 床旁血凝块粘弹性的检测 实验室检测PC Fib aPTTPT Hct 凝血功能的检测 凝血相 检测前需离心分离 贫血小板血浆 送至专门实验室 手术室外 至少需45 60min 2h PT或APTT延长超过正常参考值的1 5倍时患者发生凝血功能障碍的风险增大 凝血相的问题 1 检验结果与临床表现的凝血功能障碍的相关性较差 单一凝血因子缺乏不敏感 凝血酶原浓度降至正常水平20 以下且因子 降至正常水平35 以下时PT才显著延长 多因子浓度中度下降但并未到导致异常出血的程度时 PT及APTT却明显延长 反应慢 反应过度 凝血相的问题 2 不能反映凝血功能的全貌 血小板 不同试剂 不同实验室的测试结果差异较大 血凝块的粘弹性检测 通过测定运动的探针在逐渐凝固的血块中所受外力的变化 来评价凝血功能从凝血系统激活开始至血凝块形成直至纤溶的全过程凝血级联反应 血小板的功能 血小板与凝血级联反应的相互作用 凝血过程的全貌 快 准 1 TEG 2 Sonoclot 出血1000ml前后 基础值 出血1000ml后 出血达70 血容量 出血达50 血容量 出血达70 血容量 输入FFP后 出血达190 血容量 50 血容量 100 血容量 120 血容量 160 血容量 输2U血小板后 血浆是否补够 出血3500ml 输500mlFFP 再输400mlFFP 存在的问题 缺乏大样本 随机 对照研究来评价其用于术中凝血功能监测的实际效果RCT 还不是凝血实验室的常规检测项目 目前还主要由临床医师使用 并未被列入实验室的质量控制程序或由专业检验人员进行使用及维护标准化 金标准 推荐的凝血功能监测方法 综合应用 至少每4小时出血每增加相当于其自身血容量30 时重复一次 术前获取基础值 及时检测 患者实际情况为依据 输血指南为准绳 输血时机 血液制品的输入应以检验结果为指导 尽量避免仅凭经验 凭感觉处理 输血时机 现行的指南 全血或血浆不宜用作扩容剂 禁止用FPP作为扩容剂 禁止用FFP促进伤口愈合 不建议照搬公式 限制输异体血 输血 FFP PT或APTT延长超过正常参考值的1 5倍和 或纤维蛋白原浓度不足1g L为补充失血 输入至少4U红细胞悬液后 仍存在快速持续性出血 出血速度超过100ml min出血量达到1倍血容量 但PT及APTT的结果无法及时得到时 禁止用作扩容剂 禁用于促进伤口愈合 输血 FFP 10 15ml kg的剂量 快速输入严密的循环状况监测 CVP FFP的融化还至少需30min 紧急情况下 医师应提前作出决定 输血 PRBC 输红细胞的目的是提高血液的携氧能力 血红蛋白 HCT 输血 PRBC Hct下降至20 可以影响血小板止血栓的形成兔 BT与Hct成负相关输入PRBC可以减少严重贫血病人的出血 HCT35 HCT 26 输血 PLT 血小板计数 100 x109 L 可以不输 血小板计数 50X109 L 应考虑输 血小板计数在50 100X109 L之间 应根据是否有自发性出血或伤口溶血决定 如术中出现不可控渗血 确定血小板功能低下 输血小板不受上述限制 输血 PLT 以血小板计数为依据血小板计数应保持在100 109 L以上 神经外科手术对凝血功能要求高 需震荡保存 现行输血指南的问题 为时已晚 患者的个体差异 输血的依据需调整 凝血相 关于输血决策的进一步研究 1 24h内输 10UPRBC者 442例24h内输 10UPRBC者以TEG监测为指导 打包输入5UPRBC 5UFFP 2UPLT术后30天 90天死亡率20 4 22 4 对照组 31 5 34 6 关于输血决策的进一步研究 2 RCT 关于输血决策的进一步研究 204例24h内输入 8UPRBC患者 VoxSanguinis 2009 新启示 适当重视新型凝血功能监测方法 TEG sonoclot 重要参考价值FFP更早输入 出血达50 70 CBV时 剂量足够 FFP PRBC接近1 1 重视严密监测术前备好PLT 神经外科 神经外科MT患者的特殊考虑 1 术前 诊断 手术情况 患者情况 术中MT的可能性 术野出血可否回收 术前备血情况 PLT 一般状况 纤维蛋白原 术前血液稀释 术中代偿能力 更早输入FFP 神经外科手术术中出血情况的分析 102例颅内动静脉畸形切除术中平均出血量为1154ml 100ml 8500ml 极端个例 术中出血35000ml 25000ml 颅内动脉瘤 约20 的病人需输血 动脉瘤破裂 MT 北京天坛医院2003年3月至2005年2月326例颅内动脉瘤手术术中平均出血量为538ml 100ml 2500ml AVM 畸形的大小 供血情况 血压的高低 手术操作技巧 MT可能性大于动脉瘤 神经外科手术术中出血情况的分析 脑膜瘤 与静脉窦关系密切 有丰富的血供 成侵袭性生长并侵蚀颅骨 包裹大动 静脉 MT 开颅期 胶质瘤 供血情况 肿瘤生长情况 手术方式 神经外科手术术中出血情况的分析 原发性癫痫 MT可能性不大 术前长期抗癫痫 血液回收 121例手术的平均出血量为836ml 500 2700ml 其中99例应用了术中血液回收术中平均回收血量为402ml 200 1250ml 其中仅一例病人术中输入了异体红细胞 神经外科手术术中出血情况的分析