重症患者CRRT规范化护理管理

重症患者CRRT规范化护理管理,重症医学科,概念,CRRT(连续性肾脏替代治疗)：包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术；CBP（连续性血液净化治疗）：定义有所扩大，包括了血液灌流，血浆置换，连续血浆分离吸附 （CPFA） ，分子吸附循环系统 （MARS），体外肺膜（ECMO）；但是CRRT的应用技术始终是广义CBP的基础。,CBP的护理管理模式,三种模式透析护士承担全部CBP的护理工作；透析护士和ICU护士共同承担CBP的护理工作；ICU护士承担全部CBP的护理工作；,CRRT的护理管理,CRRT的专业人员培养：是在ICU内培养一支专业技术人员；CRRT的质量管理：是保证体外循环的安全及连续运转,是完成此项治疗的必要条件，通过临床监测与护理可帮助及早发现和处理体外循环中出现的故障，以及观察治疗对患者的影响，从而保证治疗的安全性和连续性。,ICU护士的分层培训,ICU护士不吃 “青春饭”!,CRRT专业梯队的形成与培训,初级CRRT患者管理者,熟练操作护士,CRRT专科护士,10年以上的专业发展,鼓励经验丰富、优秀的护士确定自己在危重症护理专业上的发展方向；杜绝“面面俱到”而“事事不精”，慢慢地走向“疲惫”、“兴趣索然”；,CRRT专科护士的职能,了解机器工作原理与临床应用熟悉每个部件的性能与运转ICU专科护士掌握容易发生的报警现象及处理方法能预见可能发生的问题，并有应对措施收集专科资料和信息材料及仪器的规范管理,CRRT的熟练操作者,能熟练安装管路系统熟练操作CRRT机器及时处理报警现象能帮助CRRT初级管理者初步具备了ICU、CRRT专科护士的能力,初级CRRT患者管理者,能独立管理ICU危重病人能解决最常见的报警现象对复杂疑难的问题缺乏独立解决的能力对可能出现的问题缺乏预见性需要不断努力学习及给予指导,CRRT的质量管理,专科护士,物,液体,病人,CRRT的质量管理,仪器及材料的管理,液体管理的原则,CBP液体管理水平的分级(管理频度与强度):一级水平:8-24小时为一时间单元(适用于治疗变化小,患者血流动力学稳定,能耐受暂时性容量波动)二级水平:每小时的液体平衡三级水平:以精确的血液动力学指标随时指导液体平衡,如: CVP，PiCCO，PAWP，MAP等,液体配置中的注意点,严格按照医嘱执行,严格校对严格无菌操作严格识别各种液体,标签清晰,液体管理的并发症,液体平衡问题导致低容量或容量负荷过多液体配制或使用错误导致电解质、酸碱失衡由于配制或使用过程中液体污染导致细菌感染使用未经加热的置换液或透析液可能导致患者体温过低或出现寒战,生命体征的监护,注意CVP、BP、HR等评估体内液体容量及分布情况；注意体外循环开始与结束时的生命体征变化并记录；随着滤出液的增加，关注循环改善情况；及时调整血管活性药物的剂量；注意末梢循环、皮肤温度及体温的变化；,病人的管理,确保血流通畅,置入合适的血管通路；避免患者体位多变，如屈膝、屈髋 扭颈、牵拉管子造成导管折叠、贴壁甚至脱落；躁动病人适当镇静；,病人的管理,出血的预防和监测,体外循环中抗凝剂的应用使出血危险明显增加。因此，加强患者的各种引流液、大便颜色、伤口渗血等情况的观察，监测凝血功能变化，及时调整抗凝剂的用量或改用其他抗凝方法；理想的状态应为血液净化过程中，从血液净化管路静脉端采集的样本的ACT/APTT维持于治疗前的1.52.5倍，结束治疗后从血液净化管路动脉端采集的样本的ACT/APTT基本恢复治疗前水平。,病人的管理,血电解质、血气分析的监测,血生化、 血气分析等指标，对于病情稳定的病人在开始4h内必须检测一次，如无异常可适当延长时间，病情不稳定的缩短时间，并根据结果调整置换液。置换液电解质：原则上应接近人体细胞外液的成分，各成分的用量根据电解质报告调整；碱基：一般选用碳酸氢钠，用量根据血气分析结果调整；,病人的管理,预防感染-严格无菌操作,血液的体外循环本身可成为细菌的感染源，管路、滤器的连接、测压管与压力传感器的连接以及取样口是细菌侵入的部位，置换液的更换，留置双腔导管等感染源的存在，严格的无菌操作是预防感染的重要措施；,病人的管理,褥疮的预防,观念的改变意识的加强措施的有效性并非强迫体位,病人的管理,患者及家属的心理与健康指导,清醒病人取得配合；让家属了解其目的、作用及过程；医患合作愉快！,病人的管理,CBP机器的监测,CBP机器的压力监测:动脉压(PA)滤器前压(PBF)静脉压(PV)超滤液侧压(PF)跨膜压(TMP)滤器压力降(PFD)CBP机器安全性监测:空气监测漏血监测其他:温度监测,漏电保护装置,动脉压力传感器,静脉压力传感器,滤器前压传感器,废液压传感器,CBP机器的压力监测,CBP机器的压力监测,滤器前压传感器,废液压传感器,静脉压力传感器,动脉压力传感器,CBP机器的安全监测,气泡监测器,漏血监测器,CBP机器的安全监测,漏血监测器,气泡监测器,FU LI QIN,常见报警,气泡报警,温度报警,漏血报警,Low access pressure 动脉压力低报警,原因： 血液吸出不畅 低血压 动脉管路收压或扭曲处理： 检查血管通路 监测血压及时处理 解除管路受压扭曲,High/Low return pressure静脉压力高/低报警,原因： 静脉压力超出了报警范围处理: 检查静脉管路是否扭曲或堵塞 检查压力传感器 检查血液流速 检查静脉穿刺针的位置,High/Low TMP跨膜压高/低报警,原因： 跨膜压力超出了报警范围处理： 检查压力传感器 检查管路是否有扭曲或堵塞 检查血流速与脱水量的关系 更换血滤器,Air detect气泡报警,原因： 静脉管路里有气泡处理： 轻拍静脉壶将气泡往上赶并用针筒抽去 保证静脉管路没有划痕,气泡探测器不污染,检测到气泡或管路有划痕或探测器污染,Air detect 气泡报警,High /low Temperature Controller 控制温度高/低报警,原因： 置换液温度超出了报警范围处理： 把置换液排气壶安装到正确位置 检查置换液的温度 检查管路是否有扭曲或堵塞,Blood leak 漏血报警,原因： 在气泡监测器里监测到血液处理： 检查过滤器是否存在有漏血的情况 检查漏血壶液面未满 检查漏血壶外表面有划痕，转动漏血壶 患者滤出液颜色过重，有其它脏器问题,Blood leak 漏血报警,治疗相关报警,Change filtrate bag更换滤出液袋,原因：滤出液已达到允许的最大重量处理：更换一个空的滤出液袋子,Change substitution bag更换置换液袋,原因：置换液称的重量下降每袋330克处理：更换一个新的充满液体的置换液袋子,NO fluid chamber detected没有检测到排气壶,原因：置换液排气壶没有正确安装到位置处理：把置换液排气壶正确安装到位置,FU LI QIN,排气壶没有安装到位置,Heater cooling dowm加热器正在冷却,原因：置换液泵在治疗过程中