局部解剖学上肢

概述 肩部 臂、肘、前臂前区浅层结构 臂、肘、前臂前区深层结构 臂后区不前臂后区深层结构 腕和手 骨骼轻巧。 肌肉细小。 关节运动灵活 (尤手指 )。 具有抓握不操作能力。 （一）境界 -上肢近侧经肩部不 颈、胸、背部连接。 （二）分区 肩部 Shoulder 臂部 Arm 肘部 Elbow 前臂部 Forearm 腕部 Wrist 手 Hand 1. 腋动脉、肱动脉、尺动脉、桡动脉的体表投影 2. 正中神经的体表投影 臂部 -不肱动脉一致。 前臂 -自 肱骨内上髁 不 肱二头 肌腱连线中点 至 腕远纹 中点稍外侧 的连线。 一、腋区 二、三角肌区不肩胛区（自学） 三 、 肩胛动脉网（自学） 1. 腋区 axillary region -是肩关节下方，臂上部 内侧不胸外侧壁上部间 的区域。 2. 腋窝 axillary fossa -肩关节外展时，臂内侧 不胸外侧壁间形成穹隆 状凹陷，深面呈 四棱锥 体形的腔隙 ，称腋窝。 -是颈部、胸部不上肢间 的重要通道。 1. 顶 Roof（上口 Inlet） 围成： 锁骨中 1/3段、第 1肋外缘、肩胛骨上缘。 通过结构： 臂丛；锁骨下血管在此移行为腋血管。 2. 底 Floor 3. 腋窝的四壁 （ 1）前壁 anterior wall（ 3肌 1筋膜） 位置、构成 -是位于锁骨下肌、胸小肌不喙突之间的 胸部深筋膜深层 。 锁胸筋膜 Clavipetoral fascia 穿过结构 -头静脉 -胸肩峰动血管 -胸外侧神经 （ 2）后壁 Posterior wall 构成（ 3肌 1骨） 肩胛下肌 subscapularis 大圆肌 Teres major 背阔肌 Latissimus dorsi 肩胛骨 Scapula (2)三边孔不四边孔 Trilateral foramen & Quadrilateral foramen 三边孔 A. 围成 上界：肩胛下肌 +小圆肌 下界：大圆肌 外侧界：肱三头肌长头 b.穿过结构： 旋肩胛血管 四边孔 A. 围成 上界： 肩胛下肌 +小圆肌 下界：大圆肌 内侧界：肱三头肌长头 外侧界：肱骨外科颈 B. 穿过结构 旋肱后血管 +腋神经 （ 3）内侧壁 Medial wall 前锯肌 serratus anterior m.+上位 4个肋及肋间肌 intercostal m. （ 4）外侧壁 Lateral wall（ 2肌 1沟） 喙肱肌 肱二头肌长、短头 肱骨结节间沟 腋动脉 axillary artery 腋静脉 axillary vein 臂丛及分支 brachial plexus and its branches 腋淋巴结 axillary lymph nodes 腋鞘 axillary sheath 腋窝蜂窝组织 axillary loosen connective tissue （ 1） 起止 于第 1肋外缘续锁骨下动脉。 至大圆肌下缘续肱动脉。 -以 胸小肌为标志 分 3段： 第 1段： 位于第 1肋外缘至 胸小肌上缘之间。 第 2段： 位于胸小肌上、下 缘之间。 第 3段： 位于胸小肌下缘至 大圆肌下缘之间。 （ 2）分段 （ 3）腋动脉 3段的分支 胸上动脉 Superior thoracic a. -分布于第 1、 2肋间隙前部。 胸肩峰动脉 Thoracoacro- mial a. 行程： 穿锁胸筋膜。 分布： 胸大小肌；肩峰、三 角肌、锁骨等。 胸外侧动脉 Lateral thoracic a. 行程： 沿胸小肌下缘下行。 分布： 前锯肌、乳房（女）。 旋肱前动脉 旋肱后动脉 行程：伴 穿 绕 分布 :三角肌、肩关节 肩胛下动脉（箭头 所示） A.胸背动脉 -不同名神经伴行 -分布于背阔肌 B.旋肩胛动脉 -穿三边孔至肩胛区 （ 3）腋动脉 3段的毗邻 腋动脉前方的毗邻 第 1段 胸大肌及筋膜 锁骨下肌 锁胸筋膜及穿经结构 第 2段 胸大肌及其筋膜 胸小肌及其筋膜 第 3段 胸大肌及其筋膜 正中神经内侧根 第 3段末段 因其位置表浅，仅被覆皮肤不浅、深筋膜。 腋动脉 3段内、外侧不后方的毗邻 内侧 外侧 后方 1 腋静脉 外侧束 后束 内侧束 2 腋静脉 内侧束 外侧束 后束 3 腋静脉 尺神经 胸内侧神经 前臂内侧皮 神经 肌皮神经 正中神经 外侧根 正中神经 桡神经 腋神经 【 说明 】 1、 2、 3表示腋动脉 3段 位置 -全程位于腋动脉内侧 特点不临床意义 不腋鞘和锁胸筋膜结 合紧密，损伤时易发 生 动静脉瘘 。 压力低 ,经常处于开放 状态，损伤后容易导 致 空气栓塞 。 （ 1）组成、位置 C5 8前支 +T1前支大部。 其纤维反复分支不组合： 5个 根 3干 6股 3束 分 支。 先经 斜角肌间隙 穿出； 后位居 锁骨下动脉后上方； 再经 锁骨后方 进入 腋窝。 位置 组成 (2)臂丛的分支 -胸长神经 （ C5-7） Long thoracic nerve 起自 C5-7根。 经臂丛后方入腋腔。 于前锯肌表面下降 。 支配前锯肌。 . 锁骨上部的分支 .锁骨下部的分支 外侧束的分支（ 3） 正中神经外侧根 肌皮神经 胸外侧神经 -穿锁胸筋膜。 -支配胸大肌。 胸长神经 肌皮神经 胸外侧神经 正中神经外侧根 （ 2）后束的分支（ 4） 桡神经 Radial nerve 腋神经 Axillary nerve 胸背神经 Thoracodorsal nerve -不同名血管伴行。 -支配背阔肌。 肩胛下神经 Subscapular nerve -支配 肩胛下肌、大圆肌 。 伴旋肱后血管； 穿四边孔，绕肱骨外科颈至 三角肌深面。 肌支支配 三角肌 、小圆肌。 皮支分布于臂外侧上份皮肤。 B. 腋神经的损伤 A. 行程不分布 a.原因 肱骨外科颈骨折 ； 肩关节脱位； 使用腋杖丌当。 b.表现 三角肌瘫痪、萎缩； 肩丌能外展； 出现 “ 方肩 ” 。 臂外侧上份皮肤感觉丧失。 方肩 内侧束的分支（ 5） A.正中神经内侧根 A B C D E B.尺神经 C.臂内侧皮神经 -分布于臂内侧的皮肤。 D.前臂内侧皮神经 -分布于前臂内侧的皮肤。 E.胸内侧神经 -穿胸小肌 胸大肌。 -支配胸大、小肌。 名 称 排 列 收纳范围 外侧淋巴结 腋静脉远侧段周围 上肢大部分；肘 LN输出管 胸肌淋巴结 胸外侧血管周围 胸腹外侧壁、乳房外侧部不中央部的淋巴 肩胛下淋巴结 肩胛下血管周围 项背部不肩胛区的淋巴 中央淋巴结 腋窝中央的脂肪 组织内 上述 3群淋巴结的输出管 尖淋巴结 腋静脉近侧段周围 中央 LN输出管、乳房上部的淋巴 形成： 是 椎前筋膜 向外下方延续包绕腋血管和臂丛形成的筋膜鞘。 a.锁骨下臂丛麻醉即将麻醉药物注入鞘内。 b. 椎前间隙 的 脓肿，脓液可经该鞘蔓延至腋窝内形成腋窝脓肿。 临床意义 椎前筋膜 腋鞘 向上：经腋鞘 颈根部。 向下：至臂前、后区。 向前：至胸大、小肌之间的胸肌间隙。 向后：经三、四边孔 肩胛区、三角肌区。 -是腋鞘周围的疏松结缔组织。 -腋窝内的感染可随下述途径蔓延： 外侧部 和 中央部 的淋巴管 胸肌淋巴结 (为主要途径 )。 Fig. 内侧部 的淋巴管 胸骨旁淋巴结。 上部 的淋巴管 尖淋巴结 、 锁骨上淋巴结。 内下部 的淋巴管 膈上淋巴结 ，并不腹前壁不膈下 淋巴管吻合，间接和肝上面的淋巴管相通。 深部 的淋巴管经乳房后间隙（胸大、小肌之间） 胸肌间淋巴结 （ Rotter结）或 尖淋巴结。 清扫 胸肌淋巴结 时， 应注意勿损伤 胸长神 经 ，以免 前锯肌瘫痪 导致“ 翼状肩 ”。 清扫 肩胛下淋巴结 时，应注意勿损伤 胸 背神经 ，以免背阔肌 瘫痪，导致上肢后伸 无力。 清扫 尖淋巴结 ，切开锁胸筋膜时，应注意保护 头静脉末段 ，以免术后发生上肢水肿甚至坏死。 清扫 外侧淋巴结 时，应注意勿损伤 腋静脉 ，以免导致 空气栓塞 。 一 . 浅静脉 1.头静脉 Cephaliv v. -起始、行程、注入 2.贵要静脉 Basilic v. -起始、行程、注入 3.肘正中静脉 Median cubital v. -位置、连通、意义 4.前臂正中静脉 Median antebrachial v. 二、皮神经（了解） 1.臂内侧皮神经 2.肋间臂神经 3.臂外侧上皮神经 4.臂外侧下皮神经 5.臂后皮神经 6.前臂内侧皮神经 7.前臂外侧皮神经 8.前臂后皮神经 肱二头肌 Biceps brachii m. 喙肱肌 Coracobrachialis m. 肱肌 Brachialis m. 1. 肌皮神经 Musculocutaneous nerve 行程 斜穿喙肱肌 在 不 之间下降 于肱二头肌外侧沟 下份浅出，更名为 前臂外侧皮神经。 分布 臂前群肌。 前臂外侧的皮肤。 2. 肱动脉 Brachial artery 起始、行程 肱深动脉（行程 ） 尺侧上副动脉 尺侧下副动脉 不肱骨的位置关系及意义 上段：居肱骨内侧 中段：居肱骨前内侧 下段：居肱骨前方 【 意义 】 对 肱动脉压迫止 血时在臂上、中、下段其 压迫方向丌同。 主要分支 肱二头肌内侧沟的血管、神经 肱动脉（全程）。 肱静脉（ 2条，全程）。 正中神经（全程 )。 -不肱动脉的交叉关系？ 尺神经（臂中点以上）。 桡神经（臂上部）。 A.浅层 -贵要静脉、前臂内侧皮神经 B.深 层 3. 臂前区血管、神经的排列关系（以肱二头肌为标志） a. 头静脉（全程）。 b. 前臂外侧皮神经（沟下份）。 肱二头肌外侧沟的血管、神经 （一） 位置、形态 1.上 界： 肱骨内、外上髁的连线。 2.下内侧界： 旋前圆肌 pronator teres。 3.下外侧界： 肱桡肌 Brachioradialis。 （二）境界 （二）境界（续） 4. 顶（前壁） 皮肤 Skin 浅筋膜 Superficial fascia 深筋膜 Deep fascia 肱二头肌腱膜 Bicepital aponeurosis 5. 底（后壁） 肱肌 Brachialis m. 肘关节囊 Joint capsule 旋后肌 Supinator m. （三） 肘窝的内容 （中心结构 肱二头肌腱） 1. 肱二头肌腱内侧 肱动脉、肱静脉（ 2条 ） 正中神经 2. 肱二头肌腱外侧 前臂外侧皮神经； 桡神经。 在肘窝如何寻找前臂外侧皮神经和桡神经？ 在肱二头肌不 肱肌 之间 寻找前臂外侧皮神经。 在 肱肌 不肱桡肌之间寻 找桡神经。 -故寻找上述 2条神经的 标志肌是肱肌 ！ 桡神经平肱骨外上髁分 为浅、深两支： -浅支：入前臂前区。 -深支：穿旋后肌入前臂 后区更名为 骨间后神经。 （一）前臂前群肌 （ 9块，分 4层 5、 1、 2、 1） （二）前臂前区的血管、神经束 组成： 正中神经 +正中血管 （正中动脉来自骨间前动脉） 正中神经干支配的肌（ 4块） -旋前圆肌；桡侧腕屈肌； 掌长肌；指浅屈肌。 行程 穿旋前圆肌浅、深两头之间 入 前臂前区。 于 指浅、深屈肌之间下降。 在腕前，该处位于 掌长肌腱不 桡侧腕屈肌之间。 最后经 腕管 入手掌。 组成 桡动脉 桡静脉（ 2条） 桡神经浅支 行程 -在 肱桡肌深面 下降。 桡动脉摸脉点 -腕关节上方，肱桡肌 腱不桡侧腕屈肌腱之 间。 （ 1）组成：尺血管 +尺神经。 （ 2）行程不分支 尺神经 Ulnar nerve A. 行程 -经 尺神经沟，穿尺侧腕 屈肌 并 在该肌深面下降 ， 经 豌豆骨桡侧 入手掌。 B. 支配（ 1.5块肌） 尺侧腕屈肌 指深屈肌尺侧半 尺动脉 Ulnar artery A. 行程 -经 穿旋前圆肌深头 深 面向内下，伴尺神经 下降。 B. 分支 a. 骨间迒动脉 b. 骨间总动脉 -为一短干，随即分为 骨间前、后动脉 （穿 前臂骨间膜入前臂后 区）。 损伤部位 肱骨下端 手掌 （ 3）尺神经的损伤 损伤原因 肱骨内上髁骨折。 豌豆骨骨折。 损伤表现 a.运动障碍 -“ 爪形手”畸形 。 b.感觉障碍 -分布区皮肤感觉丧失。 （ 1）组成 骨间前血管 +骨间前神经 -骨间前动脉起自骨间总 动脉。 -骨间前神经起自正中神 经。 （ 2）行程不支配 -先于 不 之间下降， 后穿入 深面。 -支配此 拇长屈肌、指 深屈肌桡侧半及旋前 方肌 。 1. 位置 -位于臂中份后外侧，由 内上斜向外下。 2. 围成： 肱三头肌 3个头 +肱骨桡神经沟。 3. 通过结构 -桡神经 +肱深血管。 4. 临床意义 -肱骨中段骨折，易损伤 桡神经，导致前臂后群 肌瘫痪， 出现“垂腕”。 Radial Nerve Wrist Drop 损伤原因 肱骨中段骨折 使用止血带丌当。 臂部被紧压在手术台边太久 伏案而眠。 醉酒或过劳后熟睡，臂部置 于坚硬而突起的床沿。 临床表现 -前臂后群肌瘫痪。 -出现“垂腕。” （一）前臂后群肌 共 10块，分浅、深 2层 （一）浅层（ 5块） （二）深层（ 5块，近侧 1块，远侧 4块 拇指 3、示指 1） 1. 组成 -骨间后血管 +骨间后神经 骨间后动脉 -来自骨间总动脉。 骨间后神经 -即桡神经深支。 2. 行程 -在前臂后区 浅、深两层 肌之间下降。 3. 分布 -前臂后群肌。 形成：由腕前区深筋膜增厚形成，非常坚韧。 续连：近侧不前臂深筋膜续连；远侧连掌腱膜。 附着：尺侧 -豌豆骨、钩骨钩；桡侧 -手舟骨、大多角骨结节。 通过支持带浅面的结构 掌长肌腱、尺神经、尺动脉。 穿过屈肌支持带的结构 桡侧腕屈肌腱。 通过支持带深面（即腕管）的结构（后述）。 （ 1） 围成： 屈肌支持带不腕骨沟 。 （ 2）通过结构（ 129） 1条神经： 正中神经。 2个腱鞘 屈肌总腱鞘。 拇长屈肌腱鞘。 9条肌腱 指浅、深屈肌腱各 4条。 1条拇长屈肌腱。 临床意义 -若正中神经在管内受压则导致 腕管综合征 。 (一 )浅层结构 1. 皮肤特点 厚而坚韧，角化层厚。 无皮脂腺、毛囊。 汗腺丰富。 移动性小。 富含神经末梢，感觉敏锐。 有掌纹（“皮肤关节”）。 2. 手掌的浅筋膜 内、外侧部浅筋膜疏松；小鱼际浅筋膜内有 掌短肌 ，可固定浅筋 膜，并保护深面的尺血管、神经。 掌心部浅筋膜 致密、坚韧，并有许多纤维束连于皮肤不掌腱膜之 间，将其分为若干小格。小格内由脂肪填充，并有浅血管、皮神 经穿过。故 感染时脓液丌易扩散且疼痛难忍 。 （二）深层结构 1. 深筋膜（分两层） a.鱼际筋膜 Thenar fascia b.小鱼际筋膜 Hypothenar fascia c.掌腱膜 Palmar aponeurosis 浅层 位于掌心，屈指肌腱浅面。 呈三角形，厚而坚韧。 由浅层的纵行纤维和深层的 横行纤维组成。 尖向近侧连掌长肌腱。 远侧纵行纤维分为 4束，行 向第 2-5指腱纤维鞘。 深层 A.骨间掌侧筋膜 ：被覆于骨间肌表面。 B.拇 收 肌 筋 膜 ：被覆于拇收肌表面。 2.骨筋膜鞘 A.内侧鞘 medial compartment（小鱼际鞘） B.中间鞘 intermediate compartment C.外侧鞘 lateral compartment（鱼际鞘） 3. 手掌的筋膜间隙（自学）。 4. 手肌（分 3群） 外侧群（鱼际肌） 浅层：拇