药物涂层支架

药物洗脱支架 (drug-eluting stent DES),介入心脏病学的发展历史,1。第一例心脏导管术：1929年德国的一位年轻外科住院医师Werner Forssmann将一根导尿管插入自己的心脏。他于1956年被授于诺贝尔奖。2。第一例选择性冠状动脉造影：1958年美国Cleveland一名儿科医师在向一例瓣膜病患者的主动脉瓣注射造影剂时，意外的将造影导管插入了右冠状动脉并注射了30ml造影剂 ，受此启发，他设计了专用造影导管，开始了选择性冠状动脉造影,介入心脏病学的发展历史,3。第一例经皮冠状动脉球囊成形术(PTCA)：1977年9月，在瑞士苏黎士，Gruentzig在1例清醒病人身上完成了世界上第一例，从此开创了介入心脏病学的新纪元。4。第一例冠状动脉支架：1986年在法国图卢兹工作的瑞士学者Sigwart首次将冠状动脉支架用于人体，研究报告发表于1987年的新英格兰医学杂志，支架时代开始，随后从1994年开始支架逐步广泛应用于临床，但是支架术后再狭窄也成为PCI治疗的“致命软肋”,介入心脏病学的发展历史,5。药物洗脱支架：2001年9月，在瑞典的欧洲心脏病学会上公布了著名的RAVEL试验结果， RAVEL试验显示，与普通支架相比，Sirolimus洗脱支架(SES)组的7个月再狭窄率为0。同年12月药物洗脱支架荣登当年AHA十大研究进展(Top Ten)榜首。药物洗脱支架的新纪元开始了,1991,1997,2003,1979,1985,1994,1988,2000,1982,PTCA,Debulking 设备,支架,药物释放支架及放射治疗,回顾介入治疗的历史,冠脉内支架置入术的现状 (intracoronary stenting),冠脉内支架置入术自从1987年开始广泛应用于经皮冠脉介入治疗(PCI)以来，虽然明显降低了普通球囊冠脉成形术(PTCA)术后再狭窄的发生率，但是支架内再狭窄(ISR)仍高达20%40%。 ISR的防治又成为一个非常棘手的问题，已经严重限制了PCI技术的开展。尽管采用了切割球囊，血管内放射和旋磨等措施，但仍不能有效地解决支架内再狭窄。,近几年来随着DES在PCI术中的应用，临床实验和研究均表明：在预防再狭窄中具有独特的应用价值，因为其一方面可以减少球囊扩张后的冠脉弹性回缩，另一方面可对冠脉病变局部提供缓慢和长期高浓度的药物释放，抑制细胞过度增生和抗血管重塑。 DES的临床应用已成为介入心脏病学领域继球囊成形术和支架置入术后的第三个里程碑,Drug-eluting Stent for In-Stent Restenosis,DES的定义,Drug-eluting Stent就是将抗血管重塑和抗增殖药物集中于支架，通过局部释放的方法防止再狭窄发生的一种特殊支架,DES的分类,广义的药物涂层支架分为两大类：1。抗血栓药物涂层支架： 是在支架表面包被磷酰胆碱，肝素，炭化物 ，硅炭合金等物质，以减少血栓形成，从而减少再狭窄的形成。2。抗增殖药物涂层支架： 是通过支架表面的特定载体控制释放某些抗增生的药物（如雷帕霉素，紫杉醇等）或基因，细胞等，通过与血管壁持续的作用而抑制支架术后血管内膜的过度增殖，从而降低再狭窄的发生. 现一般将后者称为药物洗脱支架(drug-eluting stent, DES),DES的结构,三个部分组成：A.支架系统:其金属支架部分和普通支架 完全一样。B.药物释放载体（如多聚体，生物吸收载体等）C.药物：雷帕霉素(Rapamycin/Sirolimus) 紫杉醇(PaclitaxeL),DES,目前，由强生(Cordis)公司开发的雷帕霉素洗脱支架(SES,Cypher)和Boston公司开发的多聚紫杉醇洗脱支架(PES,TAXUS)已经相继通过欧洲CE Mark和美国FDA认证。其中Cordis公司的SES(Cypher)支架自2002年4月在欧洲获得批准以来，已在全球被用于60余万例患者。佳腾(Guidant)，美敦力(Medtronic)等公司的计划也正在紧锣密鼓的实施之中,临床应用或研发中的主要DES支架,雷帕霉素(Sirolimus)洗脱支架,雷帕霉素(Sirolimus)洗脱支架,1。雷帕霉素的药理作用： Rapamycin是一种疏水性大环内酯抗生素，最初发现具有抗真菌作用，后来发现具有强有力的免疫抑制特性，1999年9月被美国FDA批准用于肾移植。其脂溶性特征使雷帕霉素较易穿透细胞膜，在动脉壁内扩散和潴留；另外它可以与细胞受体FKBP12结合，以抑制平滑肌细胞和其他细胞从增殖周期的G1期向S期转化，使细胞分裂处于静止状态，从而有较强的抗血管平滑肌增生作用，同时又不破坏健康的细胞。 同时研究发现，雷帕霉素具有高选择性的双重作用机制，既可有效的防止内膜增生，又可降低炎性细胞的活性。 由于其高选择的作用机制，因此在限制新生内膜增生的同时，并不影响血管损伤部位及支架植入部位的重新内皮化。,雷帕霉素的分子结构,雷帕霉素洗脱支架的结构,雷帕霉素(Sirolimus)洗脱支架,紫杉醇洗脱支架(PES,TAXUS),紫杉醇洗脱支架(PES,TAXUS) TAXUS Express Paclitaxel-Eluting Coronary Stent,紫杉醇的药理作用:1.紫杉醇(TAXOL)是从紫杉（红豆杉）树皮中提取的一种强有力的抗肿瘤药物，1993年被美国批准用于治疗卵巢癌等恶性肿瘤，有显著疗效。2.具有高亲脂性，可被细胞膜迅速摄取。可抑制细胞的微管系统，后者调节再狭窄形成中的许多炎症和增生过程。该药也对细胞周期的M期产生作用，阻断细胞的有丝分裂，使细胞死亡。3.具有较强的抗细胞增生，移行和信号转录作用4.紫杉醇洗脱支架是将紫杉醇与碳氢化合物为基础的多聚体结合，使药物可控制地双相释放至周围组织，即支架植入后最初药物大量释放，然后在几天内缓慢释放，使内膜增生减少。,药物洗脱支架的安全性,支架贴壁不全冠状动脉瘤支架血栓,药物洗脱支架的适应症,目前，SES主要推荐用于长度1530mm,直径2.53.5mm 的de novo病变。最近美国也批准其用于慢性完全闭塞病变(CTO)。,ESC2005经皮冠脉介入治疗 (PCI)指南,自从RAVEL研究结果在2001年ESC大会上首次公布以来，药物洗脱支架（DES）已成为PCI关注的焦点。迄今为止，有关Cypher支架和Taxus支架的多个前瞻性随机临床试验已显示了这两种DES在减少再狭窄和改善总体临床结果方面的优势（与金属裸支架相比）。,根据目前的试验资料（包括亚组分析），该指南推荐使用DES的指证（aC类）如下：,小血管；慢行完全闭塞病变；分叉开口病变；桥血管狭窄；胰岛素依赖型糖尿病；多支血管病变；无保护左主干狭窄；支架内再狭窄。此外，“长病变”的指征为1/B类由于DES术后的血栓问题值得密切关注，指南强烈建议氯吡格雷应至少服用6个月，且勿提前停药。另外，若患者近期要接受大型非心脏手术，不 应置入DES，选择金属裸支架是相对安全,美国心脏协会2005年十大进展,4. Benefits of drug-eluting stents, results from RAVEL. After three years, the rate of major adverse cardiac events (MACE) in patients treated with drug-eluting stents was half the rate of patients treated with bare metal stents. At six months and one year there were dramatic reductions in clinical events in patients treated with the Cypher stent. At three years the MACE rate (which includes death, heart attack or repeat procedures) was 15.8 percent in the drug-eluting stent group versus 33.1 percent in the control group. The Cypher stent, which is made by Cordis Corporation, a Johnson & Johnson Company, is coated with sirolimus, a drug that reduces restenosis (re-blockage) in coronary arteries propped open with a stent. The study enrolled 238 men and women, average age 60, with newly diagnosed blockages in a single native coronary artery. At three years, outcome data from 113 patients treated with sirolimus-eluting stents and 114 control patients were available for analysis. The dramatic difference in the MACE rate is largel