脑出血护理

脑出血的护理,内一科 冯莉娟,1、脑出血的定义2、脑出血的病因及临床表现3、脑出血的治疗4、脑出血病人的监测内容5、脑出血的护理诊断、护理措施、护理评价6、脑出血的健康宣教,脑出血的护理,脑出血的定义,脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的出血，发病率为每年（60-80）/ 10万，在我国约占全部脑卒中的20%-30%。 虽然脑出血的发病率低于脑梗死，但其致死率高于后者，急性期病死率为30%-40%。,脑出血的病因,病因：高血压是脑出血最常见的病因。多数是高血压和脑动脉粥样硬化同时并存。脑出血的其他病因还有血液病、脑淀粉样血管病、动脉瘤、动静脉畸形、 脑动脉炎、夹层动脉瘤、原发性或转移性肿瘤、抗凝及溶栓治疗等。,脑出血的发病机制,发病机制：（1）长期高血压可促使深穿支动脉血管壁结构变化，形成微小动脉瘤，当情绪激动、活动用力时，使血压进一步升高，病变血管易于破裂而发生脑出血。（2）高血压引起脑小动脉痉挛，造成其远端脑组织缺氧、坏死而出血。（3）脑动脉壁薄弱，肌层和外膜结缔组织较少，缺乏外弹力层，易破裂出血。（4）大脑中动脉与其所发出的深穿支动脉与豆纹动脉呈直角，故豆纹动脉所受的压力高，因此当血压骤然升高时，豆纹动脉出血最常见，导致基底节区即内囊附近易出血。,脑出血的发病机制,（5）一般高血压性脑出血在发病后30分钟内停止出血，血肿保持相对稳定，神经功能缺损仅在出血后30-90分钟内进展。少数高血压性脑出血发病后3小时内血肿迅速扩大，血肿形态往往不规则，密度不均匀，尤其是严重高血压控制不良时，其临床神经功能缺损的进展可延长至24-48小时。（6）多发性脑出血多见于淀粉样血管病、血液病和脑肿瘤等患者。约70%的高血压性脑出血发生在基底节区，脑叶、脑干及小脑齿状核各占10%。脑疝是脑出血最常见的直接致死原因。,高血压性脑出血以50-70岁左右病人最常见，冬天、春季容易复发。出血前多无预兆；少数患者有头昏、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状。多在活动和情绪激动、劳累、用力排便时骤然起病。临床症状常在数分钟至数小时达到高峰，出现头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫、失语、大小便失禁等。呼吸深沉带有鼾声，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸，脉搏缓慢有力，颜面潮红，全身大汗。脑出血患者发病后多有血压明显升高。由于颅内压升高，常有头痛、呕吐和不同程度的意识障碍，如嗜睡或昏迷等。,临床表现,2.局限性定位表现 取决于出血量和出血部位。基底核区出血：包括壳核出血、丘脑出血和尾状核出血。其中壳核和丘脑是高血压性脑出血最常见的两个部位，约占脑出血病例50%60%，系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致。常有病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲，还可出现双眼球向病灶对侧同向凝视不能，优势半球受累可有失语。,临床表现,脑干出血：约占脑出血病例的10%,多由基底动脉脑桥支破裂所致，常破入第四脑室，患者迅速出现昏迷、双侧针尖样瞳孔，呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、四肢瘫痪和去大脑强直发作。小量出血可无意识障碍，表现为交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹。,临床表现,脑室出血：约占脑出血病例的15%，分为原发性和继发性脑室出血。原发性脑室出血多由脉络丛血管或室管膜下动脉破裂出血所致，继发性脑室出血是指脑实质出血破入脑室。常有头痛、呕吐，严重者出现意识障碍如深昏迷、脑膜刺激征、针尖样瞳孔、高热、呼吸不规则、脉搏和血压不稳定等症状。,临床表现,小脑出血：约占脑出血病例的10%，多由小脑上动脉分支破裂所致，常有头痛、呕吐、眩晕和共济失调明显，病情发展快，发病后或病后12-24小时内出现昏迷及脑干受压征象，双侧瞳孔缩小至针尖样、呼吸不规则等。丘脑出血：约占脑出血病例的10%15%。常有对侧偏瘫、偏身感觉障碍，通常感觉障碍重于运动障碍。可呈偏身舞蹈投掷样运动，也可出现丘脑性失语、精神障碍、认知障碍和人格改变等。,临床表现,CT检查 头部CT检查是临床疑诊脑出血的首选检查，可显示边界清楚的均匀高密度血肿，可早期发现脑出血的部位、范围和出血量，以及是否破入脑室。,辅助检查,MRI检查 可发现CT不能确定的出血。对发现结构异常，明确脑出血的病因很有帮助。MRI对检出脑干和小脑的出血灶和监测脑出血的演变过程优于CT扫描，对急性脑出血诊断不及CT.MRI可发现脑血管畸形、血管瘤等病变。脑脊液的检查：脑出血患者一般无需进行腰椎穿刺检查，以免引起脑疝形成，如需排除颅内感染和蛛网膜下腔出血，可谨慎进行。,辅助检查,1.血常规、血液生化、凝血功能、心电图检查和胸部X线摄片检查。外周白细胞可暂时升高，血糖和尿素氮水平可暂时升高，凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常，提示有凝血功能障碍。,其他检查,脑出血的治疗,脑出血的治疗：治疗原则为安静卧床，脱水降颅压、控制血压、防止继续出血，加强护理防治并发症（消化道出血、肺部感染等）以挽救生命，降低死亡率、致残率，减少复发。 1、内科治疗 2、手术治疗 3、康复治疗,内科治疗,1、一般处理：一般卧床2-4周，保持安静，避免情绪激动和血压升高。有意识障碍、消化道出血者应禁食24-48小时，注意水电解质平衡、预防吸入性肺炎和早期积极控制感染。明显头痛、过度烦躁不安者，可酌情适当给予镇静止痛药。2、降低颅内压：脑水肿可使颅内压升高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。3、调整血压：一般认为脑出血患者血压升高是机体针对颅内压，为保证脑组织血供的血管自动调节反应，随着颅内压的下降、血压也会下降，因此降低血压应首先以进行脱水降颅压治疗为基础。但如果血压过高，又会增加再出血,内科治疗,的风险，因此需要控制血压。调控血压时应考虑患者的年龄、有无高血压史、有无颅内高压、出血原因及发病时间等因素。一般来说，收缩压200mmHg或平均动脉压150mmHg时，用持续静脉降压药物积极降压；当收缩压 180mmHg或平均动脉压130mmHg时，同时有颅内压升高症状时，可间断或持续静脉降压药物来降低血压，要保证脑组织的灌注。降压目标值：160/90mmHg或平均动脉压110mmHg。降血压不能过快，要加强监测，防止因血压下降过快引起脑灌注不足。脑出血恢复期应积极控制高血压，尽量将血压控制在正常范围内。,内科治疗,止血治疗：主要在急性出血期使用。止血药物如6-氨基乙酸、血凝酶（或苏灵）等对脑出血有止血的作用。如果有凝血功能障碍，可针对性给予止血药物治疗.例如肝素治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白中和，华法林治疗并发的脑出血可用维生素K1拮抗。,口服药物,口服药物护理：氨氯地平：为钙拮抗剂，具有扩张外周血管和冠状动脉，减少心脏负荷，减少心肌耗氧量的作用。用法：成人5mg10mg,一日一次。不良反应：常见的不良反应有恶心、腹痛、面红、心悸等。缬沙坦：适用于治疗高血压，服药后2小时内开始出现降压作用，46小时达到高峰，降压作用可持续24小时以上。用法：成人80mg,一日一次。不良反应：偶有血管性水肿、腹泻、肝功能异常等。依那普利：能降低外周血管阻力和肺毛细血管楔嵌压，从而降低心脏前、后负荷，可用于高血压和充血性心力衰竭的治疗。用法：成人2.510mg,一日12次。不良反应：可有头昏、头痛、嗜睡、恶心、上腹部不适等不良反应。,辅助治疗,亚低温治疗：是脑出血的辅助治疗方法，有一定效果。亚低温治疗对脑血流有调节作用、减轻脑水肿和降低颅内压等。可在临床当中使用（如冰毯、冰帽等）。,手术治疗,手术治疗包括直接开颅和微创血肿清除术。直接开颅术是在直视下彻底清除血肿，迅速解除占位效应和止血。微创清除术是用颅骨钻孔将引流管置入颅内血肿区将淤血排出体外。,微创手术的优点,微创手术与开颅相比较的优点：其创伤小，简便易行，手术时间短，在发病后12-24小时病情稳定时手术，入颅速度快、痛苦小、费用低。脑出血患者70%以上年龄60岁，多伴有潜在的心脏病、糖尿病等内科疾病，很难承受全身麻醉下的开颅手术，因此高龄、危重病人适宜微创手术治疗。,微创手术的适应症与禁忌症,微创手术的适应症：根据出血量：小脑15ml，脑叶、基底节区30ml，可选择微创手术。微创手术的禁忌症：出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深度昏迷者，发病后血压持200/120mmHg，伴有严重的心、肝、肺、肾等疾病及凝血功能障碍者，不适于手术治疗。,康复治疗,康复治疗： 脑出血后，只要病人的生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗。早期分阶段、综合康复治疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量有益。 每日给予患者空气压力波治疗，预防下肢静脉血栓形成。卧床期间定时进行患者肢体的主动活动或被动活动，如上肢、下肢关节的伸屈活动。,康复治疗,运动时间由短到长，运动强度由低到高的顺序进行，运动方式由被动、辅助到自主运动顺序进行。顺序如下：床上移动翻身坐位双膝立位平衡坐到站站立平衡步行上下楼梯。在康复锻炼过程中，应强调的是重建正常运动模式，其次才是加强软弱肌力训练。包括上下楼梯训练、脱衣穿衣训练、患侧肢体活动、上下肢功能锻炼等。,上下楼梯训练,脱衣穿衣训练,患侧肢体活动,上下肢功能锻炼,脑出血病人的监测要点,1、生命体征监测2、意识监测3、呼吸功能监测4、瞳孔监测5、神经系统功能监测,生命体征监测,体温:人体要维持恒温，才能维持正常的生理状态和新陈代谢。正常人体温可有变化，但基本上在370.4，如超越此范围，常表示为病理状态。发热程度：低热（37.4-38）、 中度发热（38-39）、 高热（39-40）、 超高热（40.1） 热型：中枢性高热（退热药效果差）和感染后发热。,脉搏监测,脉搏:应观察频率、节律和强弱 正常脉搏60100次/min。 脑出血病人脉搏特点： 脉搏减慢结合瞳孔、呼吸的变化提示脑疝 脉搏细弱、血压下降提示中枢衰竭，是病危的表现,呼吸功能的监护,（1）观察呼吸幅度深浅、频率快慢，节律有无改变。 （2）正常肺部听诊呼吸音呈清音. （3）肺部线检查，两侧胸廓基本对称，气管位置居中，双肺野纹理清晰。 （4）脉搏血氧饱和度监测（SPO2）：正常值95%,血氧饱和度是反映人体呼吸功能及氧含量是否正常的重要生理参数，它是显示我们人体各组织是否健康的一个重要生理参数。严重缺氧会直接导致窒息、休克,呼吸功能的监护,等。（5）血气分析：血气分析是医学上常用于判断机体是否存在酸碱平衡失调以及缺氧和缺氧程度的有效检测方法。正常人PaO2 80100mmHg.PaCO2正常值3545mmHg血气分析是判断呼吸衰竭最客观的指标。型呼吸衰竭 PaCO2正常或下降， PaO250mmHg, PaO2745为碱中毒PH735为酸中毒,意识监测,1.嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。2.昏睡 较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅能作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。3.昏迷 浅昏迷：意识大部分丧失，无自主活动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦表情。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。 深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。,瞳孔监测,正常瞳孔 正常人瞳孔呈圆形，边缘整齐，两侧对称、相等，对光反应灵敏，在自然光线下直径约为2.5-4mm。通常随着昏迷加深，瞳孔相应扩大，对光反射逐渐减弱至消失。瞳孔改变的差异，常显示脑部病变部位的不同。,神经系统功能监测,肌力指肢体做随意运动时肌肉收缩的力量。 采用05级的六级分级法评估肌力。0级 完全瘫痪I级 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作。级 肢体能在床上平移，不能对抗地心引力。级 肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。级 肢体能对抗阻力但力量较弱。级 正常肌力。,护理评估,既往史:重点询问病人既往有无高血压病史或脑动脉硬化史。发病后的主要特点：有无头痛、呕吐，肢体无力，目前治疗和用药情况等。体格检查：入院生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压等）专科情况（患者意识、瞳孔、肌力、肢体活动情况）、有无“三偏征”。,评估,脑出血的护理诊断,P1：急性意识障碍 与疾病发作有关 。P2：清理呼吸道无效 与气道分泌物过多、痰液粘稠有关P3：有再出血的危险 与血压升高有关P4：有压疮的危险 与长期卧床有关。P5：躯体移动障碍 与意识障碍、肢体运动障碍有关 。P6: 语言沟通障碍 与语言中枢功能受损有关。P7：体温过高 与病变累及体温调节中枢、肺部感染有关。P8：头痛 与脑出血颅内压增高有关。P9：便秘 与长期卧床、饮食和排便习惯的改变有关。,脑出血的护理诊断,P10：焦虑 与瘫痪、失语和担心预后相关。P11：下肢静脉血栓形成 与长期卧床、肢体活动障碍有关P12：潜在并发症1：脑疝 与再出血及颅内压增高有关 潜在并发症2 上消化道出血 与应激性溃疡有关。 潜在并发症3 坠积性肺炎 与长期卧床有关,P1：急性意识障碍,与疾病发作有关 护理目标：患者意识障碍无加重 I:（1）休息与安全，急性期绝对卧床2-4周，抬高床头15- 30度 ，以促进脑部静脉回流，减轻脑水肿。必要时加床档、适当约束，保证环境安静、安全，严格限制探视，避免各种刺激，避免咳嗽和用力排便。（2）保持呼吸道通畅，平卧位、头偏向一侧、开放气道、清除呼吸道分泌物，必要时给予吸痰，防止舌后坠、窒息。 O：患者住院期间意识障碍减轻或无加重,P2 :有再出血的危险,与血压过高有关。护理目标：患者了解注意事项，无再出血的发生。I:1、绝对卧床休息24周，保持情绪稳定。 2、遵医嘱按时给予脱颅压和利尿剂。 3、减少探视，保持病室安静。 4、指导病人低盐低脂饮食，多食蔬菜水果，保持大便通畅，勿用力解大便，必要时使用开塞露。 5、注意神志清、瞳孔、脉搏、呼吸的变化，发现异常及时上报。O: 头颅CT示 血肿有所吸收,P3：清理呼吸道无效,与气道分泌物过多、痰液粘稠有关 护理目标： 患者保持呼吸道通畅 I： （1）每日室内空气消毒二次，每次30分钟，保持室内空气新鲜，室内温度1820度、湿度50%60%，每日开窗通风两次，并注意保暖，每日空气消毒二次，限制陪护人数。（2）每2h翻身、拍背1次，必要时给予吸痰，及时清除呼吸道的分泌物，保持呼吸道通畅。（3）做好口腔护理，每日口腔护理两次，保持口腔内清洁、干燥，预防和减少口腔细菌的滋生。 O：患者住院期间无呼吸道阻塞发生,P4：有压疮的危险,与长期卧床有关护理目标：住院期间病人无皮肤损伤、无压疮发生 I：（1）保持床单位整洁、干燥、无皱褶、可用滑湿粉或爽身粉。骨突处可涂凡士林软膏，以保护润滑皮肤。（2）大小便污染后要随时更换，防止汗、尿、粪的浸渍。（3）避免局部组织长期受压，定时翻身叩背，每2小时一次。（叩击时，手掌握成空杯状，以手腕的力量，从肺部自下而上，由外向内，迅速而有节奏的叩击背部，叩击时间应每次以515分钟为宜，应该在餐后2小时或餐前30分钟进行，叩背时注意观察患者的呼吸、咳嗽、咳痰等反应）（4）骨突部位垫以棉圈或气垫、气圈，有条件可使用气垫床或翻身床。,（5）防止摩擦力和剪切力损伤皮肤。 1、患者平卧时如需抬高床头时，一般应高于30度，如需半卧位，应在足底部放一坚实木垫（用毛巾包裹），并屈髋30度，膝下垫软枕，防止身体下滑而摩擦皮肤。 2、为患者更换床单和内衣时一定要抬高患者躯体，避免拖、拉、拽等作用。（6）定时为患者按摩受压处部位，促进静脉血液回流。（7）病床加床档，并悬挂跌倒、坠床标识、防压疮标识。以保证病人的安全。O：患者住院期间无压疮的发生,P5：躯体移动障碍,与意识障碍、肢体运动障碍有关 护理目标：病人在协助下可以进行活动。 I：（1）向家属解释躯体移动障碍的原因及活动躯体的重要性。（2）每2小时协助病人翻身1次，翻身后瘫痪肢体放置功能位，按摩受压部位皮肤。（3）观察病人活动功能改善情况及经常受压皮肤情况。 O：病人可在帮助下进行活动。,P6：语言沟通障碍,与语言中枢功能受损有关护理目标：学会正确的发音，正确模仿常用单词，用句子表达自己的要求和愿望，提高复述和对答能力。I：（1）建立非语言性的沟通，用纸、笔或动作手势，图片或带文字的小卡片来跟患者进行沟通，并鼓励病人用姿势或者动作表达自己的想法。 （2）多鼓励病人，让患者增强自信心，当患者进行尝试并且获得成功的时侯，一定要表扬。 （3）尽早使用简洁语句，尽量放慢速度，重复，让患者更加容易理解。 （4）让熟悉患者的人陪伴，这让能更快读懂患者的心声，也能更加容易表达出患者的想法，让医务人员更好治疗。 （5） O：患者能简单发音并表达自己的要求和愿望。,P7：体温过高,与病变累及体温调节中枢、肺部感染有关。护理目标：患者体温保持正常I：（1）观察体温的变化，评估病人高热的程度 （2）体温超过38.5摄氏度，采取物理降温，给予温水擦浴或是冰块降温，必要时用退烧药，半小时后复测体温，注意保暖。 O：患者住院期间体温保持正常,P8：头痛,与脑出血颅内压增高有关。护理目标：患者头痛症状减轻I:（1）评估记录头痛的部位及程度。 （2）头部抬高15-30，观察病人头痛的情况及有无脑疝的先兆症状（头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等） （3）遵医嘱应用脱水剂：20%甘露醇250ml静滴每6小时1次，速尿20mg静注每6小时1次O：经住院治疗后，病人头痛明显减轻,P9：便秘,与长期卧床、饮食和排便习惯的改变有关 护理目标：病人住院期间不发生便秘 I：1）食物中添加含纤维素丰富的蔬菜、水果， 如： 油菜、芹菜、香蕉、桔子等。（2）教会家属腹部按摩的方法，顺序：从升结肠 -横结肠-降结肠-乙状结肠，手法：由轻到前在脐周顺时针按摩12次，每次15-30分钟；必 要时遵医嘱给予缓泻剂或软便剂 O：患者住院期间不发生便秘,P10：焦虑,与瘫痪失语和担心预后关。 护理目标： 病人能面对现实，进行自我调节，保持情绪稳定 I： 1、耐心向病人详细介绍同类病已治愈的典型病例。 2、教会病人用手势和表情表达自己的情感和需要。 3、提供良好的护理服务，多与病人沟通 O：患者住院期间焦虑症状消除,P11：下肢静脉血栓形成,与长期卧床有关。 护理目标：患者无下肢静脉血栓形成 I： 1、遵医嘱每日给予双下肢空气压力波治疗，预防下肢静脉血栓形成。 2、抬高患肢，增加静脉回流。 3、卧床期间定时进行下肢肢体的主动活动或被动活动，如膝、踝及指关节的伸屈活动，举腿活动。O：患者住院期间无下肢静脉血栓形成,P12：潜在并发症1：脑疝,与再出血及颅内高压护理目标：住院期间无脑疝发生出血发生。 I：（1）严密监测生命体征、瞳孔和意识的变化，每小时巡视一次，并及时做好记录。（2）掌握脑疝的前驱症状：出现头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等，及时通知医师处理。,（3）保证病人绝对卧床休息，避免探视，保持病房安静。床头抬高30度，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿；持续低流量吸氧，改善脑的供氧，减轻脑水肿（4）遵医嘱使用脱水剂，使用脱水剂要保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用。 O：患者住院期间无脑疝并发症的发生,潜在并发症2：上消化道出血,与应激性溃疡有关护理目标：住院期间无消化道出血发生（1）发生上消化道出血时应暂禁食水，补充血容量。 （2）密切监测生命体征、神志及皮肤色泽及四肢端温度等，观察呕吐物的次数、颜色、性质、量。O:患者住院期间无上消化道出血并发症的发生。,潜在并发症3：坠积性肺炎,与长期卧床有关护理目标：患者住院期间无坠积性肺炎的发生I:(1)翻身、叩背：对长期卧床的病人，要协助患者翻身拍背，叩击时，手掌握成空杯状，以手腕的力量，从肺部自下而上，由外向内，迅速而有节奏的叩击背部。通过拍背，使支气管、细支气管内痰液因震动而产生咳嗽反射，同时鼓励患者进行咳嗽及深呼吸，痰液由小气管到大气管，痰液随即咳出。（2）雾化吸入：雾化吸入是治疗呼吸道疾病的有效手段之一，可以将药物直接输送到支气管及肺泡，达到抗感染、解痉平喘，稀释痰液及扩张支气管等目的。一日2次、每次30min。O:患者住院期间无坠积性肺炎并发症的发生,心理护理,脑出血病人急性期后常因留有后遗症，肢体功能和语言功能恢复慢，而易产生烦躁、抑郁情绪，从而影响治疗、护理及病人的生活质量因此应鼓励病人增强生活的勇气与信心，消除不良心理反应。告诉病人只要坚持功能锻炼，许多症状体征可在13年内逐渐改善，以免因心理压力而影响脑功能的恢复。可举实例鼓励患者树立战胜疾病的信心，耐心解答患者提出的问题，赢得其信任。,健康宣教,休息与活动指导: 绝对卧床休息24周，不宜过度搬运；翻身时保护头部动作要轻，以防加重出血，昏迷病人平卧头侧位取下活动假牙，以防误吸，保持呼吸道通畅。病情稳定后即可抓紧早期锻炼，越早疗效越好。,健康宣教,高血压的预防： 进餐不宜过饱，忌暴食，少食油食，甜食。宜食芹菜，胡萝卜，香蕉，花生，黑木耳，蜂蜜等，不宜食动物油，巧克力，浓茶。 秋季是最容易发生脑出血的季节，注意保暖，衣裤、领带不要过紧，弯腰不宜过度，不宜突然改变体位，以防止诱发脑出血，以防止情绪过分激动。要在医生指导下服用降压药，不能随便增减量。,健康宣教,饮食指导: 急性期病人给于高蛋白饮食，如瘦肉，红萝卜。以清淡，低盐为宜（每日食盐摄入量应在2-5g）多食蔬菜水果、含纤维多的食物，避免辛辣食物，戒烟保持大便通畅。喂水不宜过急，遇呕吐或反呛时应暂停，防止食物呛入气管，引起窒息或吸入性肺炎。若昏迷患者不能进食应给予鼻饲流食，如牛奶，豆浆，藕粉，每日4-5次，每次200-300毫升。,健康宣教,出院指导： 避免情绪激动，保持心情舒畅，注意劳逸结合。 饮食清淡、戒烟戒酒，养成良好的生活习惯。 适量运动，遵医嘱按时按量服药，定期复查。 康复训练在医生指导下，循序渐进，持之以恒。 定期测量血压，了解血压情况防止再出血。,急性期功能锻炼,要绝对卧床休息。每2小时翻身1次，保持各肢体处于功能位。功能位是将患肢平放，手关节稍背屈，肘关节稍屈曲，上肢稍高于肩部水平，避免关节内收，下肢用夹板将足底垫起，使踝关节呈90度角，避免足下垂，膝关节下垫一小枕，使腿微屈，并支托外侧，避免下肢外旋。,恢复期肢体功能锻炼,脑出血病人通过治疗后，身体会逐渐恢复的，在恢复过程中，患者还需要卧床休养的。通过一些功能锻炼后，能有助于患者恢复的，有效的家庭护理锻炼可以让病人达到生活自理的，所以功能锻炼是很重要的。 步棸/方法：,恢复期肢体功能锻炼,如果脑出血的病人瘫痪在床时，肢体功能锻炼的活动是病人早日下床的前提，如果长期不活动肢体，病人就很难站起来。可以让病人平躺和侧躺在床上，头抬高1530度，腿膝关节稍弯曲一点，腿和小腿保持90度，脚尖向上，手前臂也稍弯曲一点，手握一卷东西。每次保持这个姿势约10分钟，每次45次。功能锻炼包括上肢功能锻炼和下肢功能锻炼。,上肢功能锻炼方法：指导病人从大关节的被动锻炼 ，逐渐到小关节的被动锻炼，从肩、肘、腕到指关节，注意动作轻柔，锻炼时遵循循序渐进的原则。每天协助病人做23次，站在病人一侧，一只手握住病人患侧的手腕，另一只手放在肘关节上方，将病人的手做上下、左右、伸曲、旋转运动。,下肢功能锻炼方法：指导病人取仰卧位，从髋关节开始，到膝、踝关节，按每个关节的生理功能做屈曲、伸展、内旋、外旋运动，下肢着重在床上做挺腰、抬臀、抬腿等运动，待能坐稳半小时后，开始训练站立。,注意事项：以上功能锻炼每天34次，随着病人的康复逐渐增加次数，同时还要鼓励病人自行进行功能锻炼，并尽早下床活动，在下床活动时，要扶住病人，避免摔倒。同时还可以做针灸、中频等康复的方法。,病列分析,患者，男，郭XX,于10月15日18：00无明显诱因出现右侧肢体运动障碍，伴头痛，程度中等，无头晕、恶心、呕吐、胸闷、气喘、大小便失禁、四肢抽搐等。在当地未处理。家人发现后急打120送入我院。神志清，精神差，未进食水、大小便正常。既往高血压病史3年，最高达180/90mmHg,不规律口服“硝苯地平片”血压控制不详。查体：T：36.4， P:85次/分， R：20次/分，Bp:160/110mmHg ，神志清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率85次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。神经系统检查：额纹对称，双侧瞳孔,病列分析,等大等圆，d=3.5mm,对光反应灵敏，遵医嘱给予氧气吸入2L/min,心电监护应用，心电监护示波：窦性心律，律齐。双侧鼻唇沟对称，口角无偏斜，伸舌稍右偏，右上肢肌力0级，右下肢肌力1级，肌张力均增高，双侧深浅感觉未见明显异常，颈软，无抵抗。辅助检查：心电图：窦性心律， 大致正常心电图 。头颅CT：左侧脑出血 。初步诊断：左侧脑出血 。,病例分析,诊疗计划：1、内科护理常规 2、级护理 3、氧气吸入2L/min 4、心电监护应用。 5 、陪护二人 6、低盐低脂饮食；治疗措施：入院后给予脱颅压、预防脑水肿、预防应激性溃疡等药物应用，对症、支持、营养治疗。如：脱水降颅压 20%甘露醇250ml 静滴 q8h 100滴/分 呋塞米注射液40mg 静推 qd,病例分析,脑细胞保护剂 0.9%氯化钠250 吡拉西坦注射液8.0 静滴 50滴/分qd 0.9%氯化钠250 七叶皂苷钠20mg 静滴 50滴/分保护胃粘膜 0.9%氯化钠100 冸托拉唑40mg 静滴 50滴/分 qd醒神开窍 0.9%氯化钠250 清开灵注射液40ml 静滴 50滴/分口服药物 莫沙比利片 10mg 三次/日,病情变化,10.15 21:00 患者主述头痛，难以入睡，遵医嘱给予曲马多注射液0.1g 肌注10.15 22:00 患者主诉头痛症状较前减轻。10.18 10:00 患者入院来未排大便，告知医生，遵医嘱给予酚酞片一 日二次 一次2片 口服10.20 08:00 查房患者仍未排便 09:00 遵医嘱给予开塞露一支纳肛，并教会家属腹部按摩的方法。10.20 12：00 患者卧床自行排出大便。,病情变化,10.19 08:00 患者在医师陪同下复查头颅CT， 结果示：出血量未见明显增加 10:00 遵医嘱给予右侧肢体空气压力波治疗一日二次 每次 45分钟10.20 09:00 经康复科会诊后给予低频脉冲电治疗、中医推拿、针灸等康复治疗。10.25 09:00 患者病情稳定，改为二级护理。11.15 患者病情稳定，好转出院，建议继续康复治疗，一月后复诊。,护理评估,既往史：高血压病史3年现病史：患者神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm,对光反射灵敏，T36.4,P:85次/分,R:20次/分,BP:160/110mmhg,心电图示波：窦性心律，律齐。左侧肌力正常。右上肢肌力0级，右下肢肌力1级，肌张力均增高 。辅助检查：头颅CT提示左侧脑室出血，血常规WBC增高,护理评估,头颅CT或MRI（首选检查项目）病后立即出现高密度影像。,辅助检查,该病人存在的护理诊断,P1：头痛 与脑出血颅内压增高有关。P2：躯体移动障碍 与肢体瘫痪有关。P3：焦虑 与知识缺乏、突然发病和担心预后有关P4: 有再出血的危险 与血压升高有关。P5: 睡眠形态紊乱 与颅内压升高引起的头痛有关。P6: 有压疮的危险 与长期卧床有关P7：下肢静脉血栓形成的危险与长期卧床、肢体瘫痪有关P8：便秘 与长期卧床、饮食和排便习惯的改变有关P9: 知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关P10:潜在并发症：脑疝、 上消化道出血 与再出血及颅内高压，应激性溃疡有关,10.15 P1：头痛,与脑出血颅内压增高有关。10.15 21：00 患者主述头痛，遵医嘱给予止痛药物治疗。 护理目标：患者头痛症状减轻I：（1）评估记录头痛的部位及程度。 （2）头部抬高15-30，观察病人头痛的情况及有无 脑疝的先兆症状（头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等）,（3）遵医嘱应用脱水剂：20%甘露醇250ml静滴每6小时1次，速尿20mg静注每6小时1次。遵医嘱给予 曲马多注射液0.1肌肉注射。O：10.15 22:00 患者主诉头痛症状减轻,10.15 P2： 躯体移动障碍,：与肢体瘫痪有关 护理目标：病人在协助下能定时翻身、更换体位。 I： （1）向家属解释躯体移动障碍的原因及活动躯体的重要性。观察病人活动功能改善情况及经常受压皮肤情况。（2）每2小时协助病人翻身1次，翻身后瘫痪肢体放置功能位，按摩受压部位皮肤。（3）结合康复科给予针灸、按摩、中频治疗。 O：11.10患者经住院康复治疗后，右上肢肌力达到2级，右下肢肌力达到3级，指导出院后继续进行功能锻炼,10.15 P3：焦虑,与知识缺乏、突然发病和担心预后有关。 护理目标：焦虑减轻，可积极配合治疗 I： 1、耐心向病人详细介绍同类病已治愈的典型病例。 2、多于患者沟通，让其参与自己的治疗当中。 3、让同病室已好转的病人给其现身说法，树立战胜疾病的信心。 4、提供良好的护理服务，多与病人沟通，密切观察患者情绪的变化。O：10.18 患者情绪稳定，焦虑症状减轻，可积极配合治疗。,10.15 P4 :有再出血的危险,与血压过高有关。护理目标：患者了解注意事项，无再出血的发生。I:1、绝对卧床休息24周，保持情绪稳定。 2、遵医嘱按时给予脱颅压和利尿剂。 3、减少探视，保持病室安静。 4、指导病人低盐低脂饮食，多食蔬菜水果，保持大便通畅，勿用力解大便，必要时使用开塞露。 5、注意神志清、瞳孔、脉搏、呼吸的变化，发现异常及时报告医生。O:10.19 患者复查头颅CT显示出血量未见明显增多,10.15 P5 ：睡眠形态紊乱,与颅内压高引起的头痛有关患者不能入睡，遵医嘱应用镇静药。护理目标：可安静卧床休息或入睡I:1、必要时遵医嘱给予镇静药物应用。 2、护理操作集中进行，为病人创造良好的入睡环境，做到五轻：操作轻、说话轻、走路轻、开门轻、关门轻。 3、必要时遵医嘱用镇静药，如苯巴比妥钠0.1g肌注。O: 10.18 患者能安静休息，睡眠质量尚可。,10.15 P6： 有压疮的危险,与长期卧床运动功能障碍有关护理目标：住院期间病人无皮肤损伤、无压疮发生 I：（1）保持床单位整洁、干燥、无皱褶、可用滑湿粉或爽身粉。骨突处可涂凡士林软膏，以保护润滑皮肤。（2）大小便污染后要随时更换，防止汗、尿、粪的浸渍。（3）避免局部组织长期受压，定时翻身叩背，每2小时一次。（叩击时，手掌握成空杯状，以手腕的力量，从肺部自下而上，由外向内，迅速而有节奏的叩击背部，叩击时间应每次以515分钟为宜，应该在餐后2小时或餐前30分钟进行，叩背时注意观察患者的呼吸、咳嗽、咳痰等反应）加用床档，防止翻身时坠床，保证病人的安全。（4）骨突部位垫以棉圈或气垫、气圈，有条件可使用气垫,床或翻身床。（5）防止摩擦力和剪切力损伤皮肤。 1、患者平卧时如需抬高床头时，一般应高于30度，如需半卧位，应在足底部放一坚实木垫（用毛巾包裹），并屈髋30度，膝下垫软枕，防止身体下滑而摩擦皮肤。2、为患者更换床单和内衣时一定要抬高患者躯体，避免拖、拉、拽等作用。（6）定时为患者按摩受压处部位，促进静脉血液回流。O：11.15 患者住院期间无压疮的发生,10.15 P7：有下肢静脉血栓形成的危险,与长期卧床、肢体功能障碍有关护理目标：无下肢静脉血栓形成 I：1、遵医嘱每日给予双下肢空气压力波治疗，预防下肢静脉血栓形成。 2、抬高患肢，增加静脉回流。 3、卧床期间定时进行下肢肢体的主动活动或被动活动，如膝、踝及指关节的伸屈活动，举腿活动。O：11.15 患者住院期间无下肢静脉血栓形成,10.15 P8： 有便秘的危险,与长期卧床、饮食和排便习惯的改变有关护理目标：病人能自行排便 I：（1） 10.18 10:00 患者入院来未排大便，遵医嘱用药，酚酞片1日二次，一次二片，口服。 10.20 08:00 患者仍无解大便，遵医嘱给予开塞露1支，纳肛。 （2）教会家属腹部按摩的方法，顺序：从升结肠 -横结肠-降结肠-乙状结肠，手法：由轻到前在脐周顺时针按摩12次，每次15-30钟； （3）食物中添加含纤维素丰富的蔬菜、水果。如： 油菜、芹菜、香蕉、桔子等。 O：10.20 12:00 患者自行排出大便,10.15 P9：知识缺乏,与缺乏疾病相关知识有关 护理目标：患