发热的诊治和评估zds

1,南郑妇幼保健院 朱栋森2016年9月3日,1,儿童发热,儿童发热的诊治与风险评估,2,孩子发热 、家属上火、医生纠结,发热是孩子就诊的最常见原因。发热是儿童住院的第二大原因。发热是儿童潜在严重疾病的重要症状。特别是3 岁以下发热的患儿，尤其难以诊断,2,婴儿发热 = 难题,发热: 一个常见的主诉,原因：不会说话由家长代述病史免疫系统尚未健全，机体不能很好局限病灶体检常常缺乏典型体征,3,(一) 概述,中国儿童急性发热指南采用的定义发热是指：体温升高超出1d中正常体温波动的上限。以某个固定体温值定义发热过于绝对，但大多数医学研究采用肛温38为发热，临床工作中通常采用肛温38或腋温375定义为发热。急性发热：发热时间7d。病因不明发热：经详尽的病史询问和体格检查后，病因仍不明确的一类急性发热。一般情况良好：有儿科临床经验的医生进行体格检查后，未发现包括呼吸、心率、血压、毛细血管再充盈时间和经皮外周血氧饱和度在内的生命体征异常。,中国儿科循证杂志, 2009;4(1):60-64,相关概念范畴,严重疾病：如延误诊断或治疗可能造成死亡或残疾的发热性疾病，包括：严重细菌感染、病毒感染(疱疹病毒感染、病毒性脑炎、病毒性脑膜炎、手足口病)、非感染性疾病（如川崎病）严重细菌感染：包括：脓毒症、败血症、菌血症、细菌性脑膜炎、细菌性肺炎、细菌性泌尿系统感染、细菌性胃肠炎、皮肤软组织感染、化脓性骨髓炎、化脓性关节炎和中耳炎。隐匿性菌血症：是指病因不明发热儿童，一般情况良好，但血液中存在致病菌,4,1表示 推荐或不推荐；2表示 建议或不建议A、B、C、D表示 证据质量等级，依次为高、中、低、极低证据质量等级1A代表 高质量证据推荐或不推荐；2D代表 极低质量证据建议或不建议,5,体温测量的方式,准确的体温建立在核心体温的准确测量上。1. 对于0-5岁的儿童，口腔温度和直肠温度不作为 测量体温的常规方式2. 新生儿最佳测体温方式为腋窝下使用电子体温计3. 4周龄至5岁儿童可采用：腋窝下使用电子体温计 腋窝下使用水银温度计 红外线耳膜温度计4. 额部化学温度计不可靠，医疗保健专业人员不应使用。患儿父母感知的发热应该是认为可靠的，应被医疗保健人员认真对待,5,6,体温测量,7,（二）发热的发病机制,引用自复旦大学附属儿科医院临床免疫研究室主任王晓川，发热论述.,7,8,（三）发热的病理生理的关系,8,9,发热对机体的影响,9,抑制病原体,10,发热对机体的好处,World Health Organization. The management of fever in young children with acute respiratory infection in developing countries. Geneva. 1993,导致发热的内生致热源,发热过程本身,10,发热对机体具有免疫促进作用,11,发热对机体的好处,11,体温升高对病原体具有抑制作用,12,（四）退热药物的选用,药物退热指征：肛温39.0(或口温38.5 ，腋温口温38.2 )或因发热出现明显不舒适和情绪低落的发热儿童急性发热的退热处理推荐药物： 对乙酰氨基酚与布洛芬为患儿最常用的退热剂,12,可参考使用Wong-Baker面部表情疼痛量表和中文版新生儿疼痛和不适量表评估05岁急性发热儿童舒适度（1C）,13,目前只有对乙酰氨基酚和布洛芬被以下指南推荐用于儿童发热处理,2008 中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南：对乙酰氨基酚和布洛芬为患儿最常用的退热剂。,2013 Feverish illness in children: assessment and initial management in children younger than 5 years2012 Update of the 2009 Italian Pediatric Society Guidelines About Management of Fever in Children2011 Clinical ReportFever and Antipyretic Use in Children2008 中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南,2011 AAP儿童发热与退热药物使用指南：合适剂量的对乙酰氨基酚和布洛芬用于儿童多数临床状况下，都是安全和有效的。,2012 意大利儿科学会儿童发热管理指南：仅推荐对乙酰氨基酚和布洛芬作为儿童用退热剂。,2013 NICE指南5岁以下儿童发热性疾病评估和初始管理：儿童出现不适建议考虑使用对乙酰氨基酚或布洛芬进行发热处理。,退热药物的应用剂量及退热方式,肛温39.0（口温38.5，腋温38.2）或因发热出现了不舒适和情绪低落的发热儿童可给药物退热,14,2月龄患儿：推荐口服对乙酰氨基酚，剂量每次15mg/kg，2次用药的最短间隔时间为6h。6月龄儿童：推荐使用对乙酰氨基酚或布洛芬，布洛芬的剂量为每次10mg/kg，2次用药的最短间隔68h,2016中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南发表于2016年4月第11卷第二期 中国循证儿科杂志,15,关于对乙酰氨基酚与布洛芬交替使用,2013 Feverish illness in children: assessment and initial management in children younger than 5 years2011 Clinical ReportFever and Antipyretic Use in Children2008 中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南,2008 中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南：对严重持续性高热建议采用退热剂交替使用，方法包括:1）先用布洛芬10mg/kg，4h后对乙酰氨基酚15mg/kg; 2)先用对乙酰氨基酚12.5mg/kg，4h后布洛芬5mg/kg，每4h交替使用，疗程不超过3d。,2011 AAP儿童发热与退热药物使用指南：处方交替用药前应充分考虑剂型、剂量以及给药间隔。,2013 NICE指南5岁以下儿童发热性疾病评估和初始管理:若单药后不适持续存在或复发，而尚未到给药时间时，可考虑交替使用另一种退热剂；不建议两者同时使用。,关于对乙酰氨基酚与布洛芬交替使用,不推荐对乙酰氨基酚联合布洛芬用于儿童退热也不推荐对乙酰氨基酚与布洛芬交替用于儿童退热（1BD）,16,2016中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南建议关于退热药的联合及交替使用：,17,关于退热药的临床选择,Dipak Kanabar. Drugs R D. 2014;14:4555.,对乙酰氨基酚/布洛芬,特定安全性问题的差异，可能会影响对乙酰氨基酚和布洛芬在特定情况下的临床选择,18,整体安全性方面，对乙酰氨基酚与布洛芬无显著差异,布洛芬与对乙酰氨基酚的退热效果和安全性相似,儿童使用对乙酰氨基酚和布洛芬经历至少1次不良事件比较（OR：0.82（95% CI 0.60-1.12）,布洛芬与对乙酰氨基酚的退热效果和安全性相似,19,退热药使用的局限性,退热药不能有效的预防热惊退热药的效果不能用来判断是细菌还是病毒感染有低血容量、营养不良时尽量不要用退热药水痘尽量避免使用布洛芬糖皮质激素不能作为退热剂用于儿童退热,19,2016中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南建议：解热镇痛药不能有效地预防热性惊厥发作（1BC）;糖皮质激素不能作为退热剂用于儿童退热,20,关于物理降温,对于大部分发烧的儿童，美国儿科学会(AAP)建议：首选口服退热药不建议使用物理降温（温水擦浴、冰敷等）,21,不建议物理降温的原因,美国多项研究表明：仅进行温水擦浴对退烧毫无作用。与单独服用退烧药比较：温水擦浴+退烧药无法显著加快退烧进程，反而会给孩子带来明显的不适感。目前也没有证据表明温水擦浴+退烧药能有效地防止高热惊厥的发生。物理降温（如冰敷、温水擦浴、酒精擦浴）可能导致皮肤血管收缩（不利于散热）、寒战、交感神经兴奋（例如心跳加快、血压升高），最主要时引起不舒服。酒精擦浴可导致孩子死亡，应禁止使用。,22,不建议物理降温的原因,美国儿科学会在其下属网站建议：在孩子发烧时，不再推荐酒精擦浴和冰敷。因为这些方法会导致不良反应，尤其是酒精擦浴，甚至可导致孩子昏迷或死亡。大部分体温超过38.5度且感到不适的孩子，首选对乙酰氨基酚或布洛芬。只有在孩子对退烧药过敏、不耐受、呕吐（无法服药）的情况下才进行温水擦浴。除非孩子有高热抽搐史或慢性病，否则发烧甚至高烧本身并不会对孩子带来任何危险。在孩子发烧时，除非孩子感到不适（一般认为体温超过38.5度会让孩子出现不适）或有高热惊厥病史，否则不需要使用药物。如果孩子吃饭、睡觉、玩耍都很正常，大可不进行任何处理和治疗,23,关于退热药联合物理降温,23,计量：滴管 量杯,儿童专用药,对乙酰氨基酚联合温水擦浴：短时间内退热效果更好些，但会明显增加患儿不适感不推荐使用温水擦浴退热（1D），更不推荐冰水或乙醇擦浴方法退热（1D）,2016中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南关于退热药联合物理降温建议：,关于退热药和物理降温,必须指出：“不推荐物理降温”不等同于禁止物理降温万朝敏教授（四川大学华西二院儿科）强调：物理降温（温水擦浴或退热贴）是否使用，应该根据患儿个体情况选择；要正确理解物理降温方法不推荐使用冰水或酒精擦浴退热，这一点在临床上禁止,24,退热贴基本构造由料膜、非织造布以及医用高分子凝胶、薄荷、冰片各水组成的。凝胶层为其主要部分。以凝胶为载体，通过凝胶内水分的汽化带走人体局部大量热量，起到降温的作用。,25,（五）发热的风险评估,正确评估发热患儿（诊断要点）：年龄特点中毒表现详问病史仔细查体选择化验,是否住院？如何查验？如何治疗？,25,26,发热的风险评估,心动过速是中危标准 年龄 心率(次/分) 160 12月龄到24月龄 150 2到5岁 140,26,文献检索中未发现5岁正常儿童心率的正常值，但发现体温升高1，心率增加9.6次/分。,27,发热的风险评估,纵使大部分出现发热症状的儿童最终被诊断为轻微的、自愈性的疾病，仍然有部分儿童是严重疾病引起的发热。,27,临床医生需要通过早期评估，识别出危险患儿，以便及时开始治疗，降低疾病危害，并减少过度的医疗行为。,28,28,对发热患儿的观察指标评分,29,30,发热的风险评估,6月龄儿童体温的高度不能来判断病情的危重 3月龄以下儿童体温38则可判断为高危 3月龄至6月龄儿童体温 39可判断至少中危6月的婴儿与严重疾病相关的症状主要包括： 嗜睡、活动减少、面色苍白、喂养困难（食量比平时减少50%）、尿量减少（ 4片尿布）和胆汁性呕吐。 请勿以发热持续时间来判断病情的危重程度，但发热五天以上要考虑川崎病等特殊疾病。,30,31,小于3个月婴儿的评估建议,1. NICE clinical guideline. Feverish illness in children: assessment and initial management in children younger than 5 years。2013.may,1、对于所有小于3个月的发热婴儿均应：测量并记录体温、心率和呼吸频率进行一下实验检查：全血检查、血培养、GRP、尿液检查有呼吸道症状需拍胸片有腹泻症状需做粪便细菌培养2、对以下发热患儿行腰椎穿刺（有禁忌症除外）小于1个月的婴儿所有出现病容的1-3个月婴儿1-3个月婴儿：WBC 15109/L及时行腰椎穿刺，最好是在给予抗生素之前,31,32,发热的风险评估,毛细血管再充盈时间长于3秒或以上为中危 毛细血管再充盈试验方法：患者取平卧位，使身体各部位基本与心脏处于同一水平。用手指压迫患者指(趾)甲或额部、胸骨表面、胫骨前内侧面等皮下组织表浅部位，片刻后去除压力，观察按压局部皮肤颜色变化。,32,如果毛细血管再充盈时间异常且有设备的情况下测量患儿血压。,33,关于病因不明急性发热儿童的风险预测1月龄至3岁儿童体温的高低：不能完全预测疾病的严重程度（2D）3岁儿童发热时间2d者：泌尿系统感染的风险较高（1C） 婴幼儿发热时间的长短：不能完全预测严重细菌感染的总体发生风险（2D）解热镇痛药应用后的反应：不能确定对严重细菌感染有预示作 用（1D）,2016中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南发表于2016年4月第11卷第二期 中国循证儿科杂志,发热的风险评估,34,关于血常规检查对病因不明急性发热儿童风险的评估：,发热的风险评估,一般情况良好的新生儿： 发热12 h之后较12h之前行血常规检查(WBC临界值15 109 L或临界值5109L)诊断严重细菌感染的敏感度和特异度更优（1D）3岁的发热儿童（没有时间的限制）：WBC临界值15 109L1 或中性粒细胞绝对计数临界值10109 L时，诊断严重细菌感染的可能性小（1B）,35,关于尿常规检查对病因不明急性发热儿童风险的评估：,发热的风险评估,1岁的发热儿童：推荐常规行尿常规检查（2D）肛温38.3或腋温37.4的儿童泌尿系感染的风险高女婴较男婴泌尿系统感染的发 生率高（女男）,儿童尿常规检查和尿试纸筛查：诊断泌尿系统感染的敏感度和特异度均好（1B）,36,关于CP检查对病因不明急性发热儿童的风险评估：新生儿CP检查：一般情况良好的病因不明急性发热新生儿，发热12h之后较12h之前行CP检查（取CP临界值20mgL1时），诊断严重细菌感染的敏感度和特异度更优（1D）儿童CP 检查：取CP临界值20mgL1时，诊断严重细菌感染的可能性较小取CP临界值40mgL1时，诊断严重细菌感染的可能性较大取CP临界值80mgL1时，诊断严重细菌感染的可能性很大（1B）,发热的风险评估,37,关于PCT检查对病因不明急性发热儿童的风险评估：对发热儿童，8h内行PCT检查较CP和血常规检查：诊断严重细菌感染价值更大，可作为预测严重感染的指标之一（2C），但不作为常规筛查早期严重细菌感染的指标3岁儿童PCT检查：取PCT临界值1ngmL1时，诊断严重细菌感染的可能性较大取PCT临界值2ngmL1时，诊断严重细菌感染的可能性很大 （1B）PCT+WBC+CP检测，可提高早期诊断脑膜炎准确率，从而降低病因不明急性发热儿童总体人群治疗费用（无证据分级）,发热的风险评估,38,关于血培养对病因不明急性发热儿童的风险评估：疫苗接种于隐匿性菌血症的发生风险评估一般状况良好的病因不明急性发热儿童，接种过肺炎球菌结合疫苗（PVC）较未接种过PVC者，隐匿性菌血症的发生率低（1A）,发热的风险评估,在隐匿性菌血症中肺炎球菌是一个非常主要的病原,39,病因不明急性发热新生儿：推荐常规行血培养检查（1D） 13月龄病因不明急性发热婴儿：必要时行血培养检查（2D） 3月龄至3岁病因不明急性发热儿童：不建议常规行血培养检查 （2D）,发热的风险评估,那些人群发生隐匿性菌血症的风险高？,40,病因不明急性发热新生儿：推荐常规行腰椎穿刺脑脊液检查（1D） 13月龄病因不明急性发热婴儿伴一般状态不佳或实验室指标（尿常规、血常规、CP或PCT）阳性时：推荐常规行腰椎穿刺脑脊液检查（1D）,发热的风险评估,关于腰穿脑脊液检查对病因不明急性发热儿童的风险评估：,41,关于胸部X线检查对病因不明急性发热儿童的风险评估： 病因不明急性发热儿童：不推荐常规行胸部X线检查，特别是无下呼吸道疾病症状和体征时（1D）,发热的风险评估,42,发热相关的特殊疾病,当发热患儿出现不褪色皮疹，同时出现下列症状时 病态面容 紫癜直径大于2mm 毛细血管再充盈时间为3秒或以上 颈项强直 流行性脑膜炎,42,43,发热相关的特殊疾病,当发热患儿具有以下任意症状时 颈项强直 前囟饱满 意识水平降低 癫痫持续状态 -细菌性脑膜炎,43,44,发热相关的特殊疾病,发热患儿出现： 局限性神经系统损害 局灶性癫痫 意识水平下降 -单纯疱疹脑炎,44,45,发热相关的特殊疾病,当发热患儿出现： 呼吸急促： 0-5月龄 R60次/分 6-12月龄 R50次/分 12月龄以上 R40次/分 胸部听诊闻及啰音 鼻翼煽动 吸气凹陷 发绀 呼吸空气时血氧浓度95%或以下 -肺炎,45,46,发热相关的特殊疾病,当3月龄以上发热儿童具有下列症状一个或以上时 呕吐 进食少 昏睡 激惹 腹部疼痛或压痛 尿频或排尿困难 -泌尿系感染 所有3月龄以下发热儿童均应考虑泌尿系感染,46,47,发热相关的特殊疾病,当发热患儿具有以下任意症状时 关节或四肢肿胀 肢体活动受限 不可