TME,直肠癌全系膜切除术

直 肠 系 膜 全 切 除（Total mesorectal excision,TME）,直肠癌治疗的目标,提高直肠癌手术后长期生存率降低局部复发提高术后生活质量,直肠癌外科治疗进展,1908年，Miles中、低位直肠癌经典手 术 APR30年代出现各种形式保肛手术60年代吻合器的发明使保肛在技术上成为可能手术后局部复发率居高不下80年代提出侧方淋巴结清扫仍不能有效降低局部复发率，而且生活质量差,直肠癌外科治疗进展,1982年，Heald首次提出 TME 局部复发率 首次将此技术理论化 证实降低局部复发的可行性和有效性,非TME12-20%,TME4%,TME相关应用解剖,直肠系膜 肠系膜：两层腹膜包裹供给肠管血管、 淋巴管、神经、脂肪 直肠是有系膜的：完整筋膜包裹血管、 淋巴管、神经、脂肪,TME相关应用解剖,盆筋膜直肠系膜后方直肠固有筋膜骶 骨 前 方 骶前筋膜（Denonvilliers） 内含：上腹下神经下腹下神经（交感） 骶骨侧孔盆腔神经（副交感）二层筋膜在第4骶骨水平汇合-骶骨直肠韧带在直肠二侧汇合覆盖于直肠中动脉、表面,TME相关应用解剖,盆筋膜直肠前方：（又称）Waldeyers筋膜 男：直肠与精囊腺、前列腺和尿道之间 女：直肠与子宫颈和阴道之间直肠侧方：覆盖于直肠中动脉与后方筋 膜形成直肠侧韧带,Total mesorectal excision全直肠系膜切除术,TME手术要点,直肠后方：直视下沿骶前筋膜与直肠固有筋膜之间锐性分离；保护盆腔神经及盆腔神经丛；切除标本的盆腔脏层筋膜完整无损；中低位直肠癌不论肿瘤远端的肠壁切除多少，其远端系膜应完全切除（超过骶骨直肠韧带，达肛提肌表面水平）,TME手术要点,高位直肠癌远端直肠系膜切除在肿瘤下方5cm;直肠侧方应在侧韧带根部切断；直肠近端系膜在肠系膜下动脉距离腹主动脉1cm处切断。,Surgical treatment of rectal cancerTotal mesorectum excision全直肠系膜切除术,from Heald & Goligher,Surgical treatment of rectal cancerHigh mesorectum excision直肠系膜高位切除术,from Heald & Goligher,TME与传统手术方式的区别,避免钝性分离，直肠固有筋膜撕裂，使肿瘤细胞脱落，形成种植性复发；盆腔神经丛损伤，导致术后性功能和排尿功能障碍；系膜切断与肠壁同一水平，使转移灶残留。,直肠癌向远端的扩散和转移,1910年，Handley，直肠癌沿肠壁向远端扩散可达5cm切除5cm标准近年研究，远端扩散很少（4-10%1cm）若1cm，无论何种手术，预后都差（pollet et Nicholls:1.5cm=no5y. Surival）直肠壁内向远侧转移局限于0.5cm以内，远侧系膜内微小转移，可以达4cm以下（Heald）,Surgical treatment of rectal cancerHigh mesorectum excision直肠系膜高位切除术,from Heald & Goligher,Total mesorectal excision全直肠系膜切除术,Quirke Lancet 1986; ii 996-9,Total mesorectal excision全直肠系膜切除术,Extension of cancer up to 5 cm below tumor in 20%,Scott Br J Surg 1995, 82 : 1031Hida J Am Coll Surg 1997, 184 : 584,TME技术对局部复发的影响,传统手术，局部复发率10-30%Heald, n=152 远端切除 局部复发 n=42 1cm 4(3.6%)Arbnam， 传统 19%, TME 6%Mcfarlane, 传统+放疗 +化疗 TME 21% 13.5% 5%,TME技术对局部复发的影响,Aitken, n=64 dixon miles 局部复发 52 12 0Carvalho, n=51 26 20 1(1.4%),Surgical treatment of rectal cancer Total mesorectal excision Results全直肠系膜切除术 结果,nstage LR survival ( 5 years)HEALD (1998)405II-III3% 80%ENKER (1995)246II-III7% 74%LAVERY (1997)666I-II-III10% 76%ZAHEER (1998)514I-II-III7% 65%HAVENGA (1999)1411I-II-III9% 75%,Surgical treatment of rectal cancer Genito-urinary function泌 尿 生 殖 功 能,Function after TME Havenga 1996M60years F(n=45)(n=37)(n=54)sexual functionnormal 80%35%60%erectile dysfunction11%30%orgasms96%76%91%pain during intercourse29%urinary function :incontinence0%0%increased frequency16%20%difficulty to void12%10%,影响术后局部复发的因素,Reynol