原发性肝癌

原 发 性 肝 癌,primary carcinoma of the liver,南昌大学第一附属医院消化科 李国华 ,概 述,概念：指肝细胞或 肝内胆管细胞较常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃癌和食管癌本病以4049岁为多，男女发病率之比为251,发生的癌肿,我国每年死于肝癌者约11万人，占全世界的45%。,病因和发病机理,1、病毒性肝炎：乙型和丙型肝炎病毒均为肝癌的促发因素,2、肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化,3、黄曲霉毒素B14、饮用水污染：藻类毒素,5、其它：华支睾吸虫感染、有机磷农药、 亚硝胺类、酒精、偶氮芥类、吸烟等.遗 传易感性,肝癌与肝硬化的关系,肝硬化与肝癌的关系亦令人关注 肝癌中50-90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化 肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3% 肝硬化进展为肝癌的危险因素： 年龄、感染、持续时间、男性、酗酒和HBV、HCV的重叠感染 国际上公认的公式 HBV 0r HCV肝硬化肝癌,病 理,大体形态分型： 块状型：5cm, 10cm称巨块型 74%,大体形态分型： 结节型：单结节、多结节和融合结节5cm,22.2%,大体形态分型： 弥漫型：癌结节较小，弥漫分布 1.2% 小肝癌：3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和200ug/L持续 8周 AFP由低浓度逐渐升高不降 （排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤 ）,2.r-GT及 r-GT II：（+）率90%，特异性97.1% 3.异常凝血酶原（AP）：放免法，250ug/L(+)，PHC67%（+），良性肝病、转移性肝癌少数（+），对亚临床肝癌有早期诊断价值4.-L-岩藻糖苷酶（AFU)：AFP（）及小肝癌（+）率70%以上。 5.其它肿瘤标记物：碱性磷酸酶同工酶I（ALP-I）；双线同工铁蛋白；醛缩酶同工酶A等其它实验室检查：肝功能检查、乙型肝炎病毒（HBV）感染指标、免疫指标检测、细胞因子等,实验室和其它检查,超声CT 平扫+增强 ：快进快出的特点 CT+血管造影 CTA（CT-Angiography) CTAP（经动脉门静脉成像CT） Lp-CT(Lipiodol-CT) 小于1cm小肝癌 MRI 血管造影（DSA） 核素扫描 单光子发射计算机断层仪(SPECT） 肝穿刺活检 PET剖腹探查,实验室和其它检查,肝内转移,诊断临床诊断,早期：AFP+超声波 肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，35岁以上）的定期随访 肝区痛、乏力、纳差、消瘦 不明原因肝区不适、原有肝病症状加重 肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值，但已为晚期。,诊断标准,非侵入性诊断标准（中国抗癌协会，2001年） 1、无AFP时标准：肝癌的临床症状有明确的远处转移 2、影像结合AFP标准：一种影像(或体检肝癌特征)+难于解释的AFP升高（除外活动性肝病、妊娠、生殖系统肿瘤及转移性肝癌）大于400ug/L；难于解释的AFP升高（小于等于400ug/L）+两种影像（或1种影像学+2种肝癌标记物）组织学诊断标准 肝穿刺活检证实,病程及分期,肝细胞肝癌的自然病程可分为4个阶段： 1、早期亚临床期或称亚临床前期 由极小的癌灶出现至亚临床期肝癌诊断成立，中位时间约10个月 2、亚临床期（1期）： 自亚临床肝癌成立至出现临床症状与体征约（89）月，中位肿瘤直径9cm 3、中期（期）又称临床期： 指由症状和体征出现至黄疸、腹水或远处转移的出现或恶病质中位时间约4个月，中位肿瘤直径大于10cm 4、晚期（期） 指黄疸、腹水、或远处转移的出现至死亡，仅约二个月，中位肿瘤直径大于10cm,国际临床分期,国际抗癌联盟（UICC）TNM分期，197年分期 T1：单个结节，2cm，无血管侵犯T2：单个结节，2cm，血管侵犯；多个结节，2cm，无血管侵犯，局限一叶单个结节2cm，未浸润血管T3：单个结节2cm，血管侵犯；多个结节，2cm，血管侵犯，局限一叶多个结节，2cm，无血管侵犯，局限一叶，伴或不伴血管浸润。T4：多个结节，超出一叶，或侵犯门静脉或肝静脉主要分支；或侵犯除胆囊外的相邻器官，或穿破内脏腹膜N0：无区域淋巴结转移；N1：有区域淋巴结转移M0：无远处转移；M1：有,临床分期：期： T1N0M0； 期： T2N0M0A期： T3N0M0； B期： T13N1M0A期： T4N01M0； B期： T14N01M1,鉴别诊断,一、AFP阳性肝癌的鉴别诊断：二、AFP阴性肝癌的鉴别诊断：鉴别步骤为： 、鉴别系肝内还是肝外病变 、若属肝内占位，则首先鉴别是实质性还是液性 、若为实质性的设法鉴别是良性还是恶性 、若为恶性则需鉴别是原发性还是继发 、若为原发性需鉴别系肝癌还是肉瘤,鉴别诊断,继发性肝癌肝硬化病毒性肝炎肝脓肿局灶性脂肪肝：肝血管无扭曲变形临近肝的肝外肿瘤肝脏良性肿瘤或病变,治 疗,手术治疗 肝动脉栓塞化疗（TACE）放射治疗 局部治疗：无水酒精注射、冷冻、激光、微波等 全身化疗：生物免疫治疗 综合治疗 中草药并发症的治疗：破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染,手术治疗,1、肝切除术：适应症：a.一般情况良好，无明显心肺肾等脏器质性病变b.肝功能近正常，肝功能分级childA级（无黄疸、腹水）c.肝蓄备功能正常，凝血酶原时间不低于正常的50%d.无广泛肝内外转移及远处转移，病灶局限在一叶或半肝手术方式：（1）规则性肝叶切除：A肝三区切除 B半肝切除 C肝叶切除 D肝段切除（2）不规则切除：局限性切除、楔形切除、肿瘤剜出术、梭形切除,肝动脉栓塞治疗,经腹肝血管栓塞法治疗优点：病理诊断明确，确切判断切除可能性，插管准确，发生异位栓塞机会少。介入法肝血管栓塞治疗：TACE术适应症：不可手术切除的原发性和继发性肝癌，术后复发性肿瘤。禁忌症： 肝癌体积大于70%肝实质，门静脉主干癌栓阻塞，严重肝硬变，肝功能失代偿期，有明显凝血机制障碍伴出血倾向及全身衰竭者,Instillation chemotherapy灌注化疗,Interventional therapy:,Arterial embolism 栓塞治疗,Radio-frequency ablation射频消融,Alcohol injection,非手术治疗,1、肝癌的化疗： 全身化疗效果差，以局部灌疗治疗为主2、放射治疗：不甚敏感，近年技术的进步效果有所改善3、局部治疗：无水酒精注射治疗（PEI）： 20世纪80年代后期应用。95%-99.9%无水酒精，在开腹或B超引导下注入肝脏。能使肿瘤组织脱水凝固性坏死，癌周小血管闭塞，导致癌细胞死亡，纤维组织增生形成射频消融治疗（RFA） 利用高频波使局部组织震荡摩擦产热，温度达到60-110，单次毁损最大直径3.55cm,电极针：单极、多极、第三代冷循环针微波固化治疗：利用高频电磁波产生热效应，局部温度达到60-120激光治疗及高功率聚焦超声：冷冻治疗：利用液氮冷冻或者是氩氦冷冻系统使肝肿瘤组织温度迅速下降至-100导致细胞内冰晶形成在解冻过程中因内外渗透压的改变使肝细胞碎裂坏死，局部微血栓形成，组织缺血缺氧，微循环衰竭4、生物免疫治疗：抗乙肝病毒；日达仙等5、肝癌的导向治疗：索拉菲尼等6、综合治疗：预防术后复发；配合手术治疗；综合非手术治疗。7、中医中药治疗,局部消融,预后,瘤体大小、治疗方法和肿瘤的生物学特性是影响预后的重要因素 小肝癌根治性切除者5年存活率可达69.4% 姑息性切除术5年存活率12.5% 药物治疗很少见生存5年者 瘤体小（5cm）、包膜完整