心血管内科主动脉内球囊反搏术的应用与护理

主动脉内球囊反搏术的应用与护理 Intra-Aortic Balloon Pump,心血管内科一病区,查房程序,病例汇报知识链接术前护理问题护理目标术前护理措施PCI术后入监护室的观察与护理新进展,病例汇报,患者：司振驰 男 45岁主诉：持续性胸痛2小时症状：心前区压榨样疼痛，伴有大汗淋漓、心悸、恶心、濒死感，休息后不能缓解ECG提示：ST段I，avi，V2V6压低0.10.6mv,辅助检查,实验室检查： ck-m 113.30u/L ck 1575.34u/L AST 195u/L ALT 63.1u/L TNI 阳性UCG示： 非梗阻性肥厚性心肌病？ 左室壁节段性运动弱 EF 42%,知识链接 主动脉球囊反搏术,将一个体积约40cc的球囊通过股动脉穿刺，放置到降主动脉左锁骨下1-2公分处，球囊介于左锁骨下动脉与肾动脉之间，通过主动脉内球囊反搏泵驱动，在舒张期开始充气，增加冠脉灌注，在舒张末期放气完毕，降低后负荷的一项手术。主动脉内球囊反搏泵是历史最久，已被广泛接受的左心室辅助装置。,知识链接 反搏的原理,心脏收缩前一瞬间（主动脉开放时），球囊放气，降低主动脉内舒张末压，减少左心室做功，降低后负荷，减少心肌耗氧。,心脏舒张前一瞬间（主动脉关闭时），球囊充气，增加舒张期冠脉灌注压力，增加心肌供氧。,知识链接 使用科室,心脏外科（冠脉搭桥术、心脏瓣膜置换术） 心脏内科（急诊PTCA）,知识链接 应用指征,危重状态或血液动力学不稳，争取时间手术-PTCA，旋切，支架等失败，或难以控制心律失常-心梗后并发症-MI合并左室功能低下，低心排-心衰状态的术前病人,知识链接 适 应 症,一、各种原因引起的心力衰竭1、急性原因引起的心力衰竭2、围手术期发生的心肌梗塞3、体外循环后低心排综合症4、心脏挫伤5、中毒性休克6、病毒性心肌炎二、急性心肌梗塞后发生的机械性并发症1、室间隔穿孔2、乳头肌断裂致二尖瓣关闭不全3、大室壁瘤,三、内科治疗无效的不稳定型心绞痛四、心肌缺血而致的室性心律紊乱五、进展性心肌梗塞六、围手术期对重症病人的支持和 保护措施1、严重心肌缺血病人做冠脉造影、PTCA、溶栓术、麻醉诱导2、高危重症病人作心导管检查、心脏手术、普外手术七、心脏移植前后的辅助治疗八、人工心脏的过渡治疗九、手术中产生搏动性血流,知识链接 禁忌症,IABP治疗的安全条件为主动脉瓣和主动脉壁正常（一）绝对禁忌症： 1. 主动脉瓣病变：严重Ai，主动脉窦瘤破裂 2. 主动脉壁病变：主动脉瘤（气囊充气可致夹 层形成或动脉破裂）（二）相对禁忌症： 1. 脑出血（增加出血可能），严重的出血倾向 2. 周围动脉疾病（增加肢体缺血的可能） 3. 心脏畸形纠正不满意者 4. 无手术指征的晚期心脏病 5. 恶性肿瘤，晚期重要脏器疾病,知识链接 并发症,下肢缺血：由于经皮穿刺，损伤小，及 导管直径的减少，这类并发症已属少见 血栓形成：应保持ACT 在150-180秒 主动脉内膜损伤，动脉破裂 血小板减少 气栓 感染，败血症,知识链接 球囊的位置,左锁骨动脉以下2-3cm（第二肋间）,肾脏,知识链接 球囊充气量的确定,球囊充气后占据约血管横截面积的85%-90%,ARROW AutoCAT2机器外观,彩色显示屏 可倾斜、旋转或拆卸,随意放置,便于观察,极其紧凑。体积轻巧 便于驻地及移动使用。,知识链接 显示面板,知识链接 IABP的停用指征,CI 2.5 L/min.m2 Dopamine 5ug/kg.min AP 12 KPa(90 mmHg)，LAP、RAP降回正常范围 Urine 30ml/h 手足暖，末梢循环好 减慢反搏效率时生命指征稳定,术前护理问题,疼痛焦虑/恐惧知识缺乏,护理目标,通过手术治疗心前区疼痛减轻或消失病人情绪稳定，紧张焦虑情绪有所减轻病人对手术的相关知识有所了解,术前护理措施,1、疼痛疼痛发作时应立即卧床休息，并密切观察病情。持续低流量吸氧，24L/分。遵医嘱给予止痛药物，并观察用药效果。密切观察病情变化，注意病人面色，有无大汗、恶心呕吐，尤其注意心率、血压、心电图变化。,术前护理措施,2、焦虑/恐惧创造一种安全、信任的环境简单解释使用监护的目的、作用工作人员在病人面前避免不必要的谈话耐心向病人解释病情、消除心理紧张和顾虑,术前护理措施,3、知识缺乏向病人讲解其所患疾病的相关知识，简单介绍手术过程、手术优点发病24h内，应绝对卧床休息应保持环境安静，减少探视，避免不良刺激术前做造影剂试敏，术区备皮的目的饮食：术前4-6小时禁食、水避免用力，保持排便通畅避免吸烟指导病人自我检测病情变化，如疼痛加剧时及时告知医护人员,PCI术后安置IABP入监护室的观察与护理,PCI术后入监护室的观察与护理,即刻评估病人及时实施治疗措施IABP术后的监测及护理,即刻评估病人,病人意识、一般状态及生命体征 立即心电、血压、血氧饱和度监护、吸氧注意病人的体温变化观察足背动脉搏动情况及指尖、甲床的血运情况嘱病人饮水，注意饮食出血（潜在护理问题）疼痛心律失常并发症,实施治疗措施,监测生命体征持续心电监护持续吸氧3L/分观察穿刺处有无渗血、血肿鼓励患者术后饮水，加强水化疗法饮食护理,IABP术后的监测及护理,1、球囊导管的固定2、心理支持3、观察反搏效果4、观察心电图变化5、抗凝治疗的监测6、足背动脉的监测7、导管穿刺处的护理8、球囊导管的护理9、体位的护理10、拔管的护理,一、球囊导管的固定,在股动脉穿刺点处用缝线固定导管,局部予无菌敷料固定，建议用宽5，长20-30的低过敏胶布沿大腿纵向固定，防止管路沿大腿皮肤成隧道状被意外拉出。 注意： 球囊导管的前后两个位置均须固定，才能确保球囊在体内的位置不变。,二、心理支持,给予病人心理支持，由于使用IABP的病人病情都比较重，病人心理存在一定的忧虑、恐惧状态，所以在使用前、后要反复向病人及家属解释其必要性、有效性和安全性，给病人以安慰、鼓励，使病人增强战胜疾病的信心，同时术后应保持病房安静、整洁、适宜的温度，使病人感到舒适，避免强光照射，确保病人休息和睡眠。,三、观察反搏效果,反搏有效的征兆包括循环改善（皮肤、面色可见红润，鼻尖、额头及肢体末端转暖），中心静脉压下降，尿量增多，以及心泵有力，包括舒张压及收缩压回升。因此，准确观察动脉收缩压、舒张压、平均压、反搏压与波形变化，反搏前后的压力变化及反搏期间压力的动态变化，反映了反搏治疗和病情的变化，主动脉收缩峰压和舒张末压反搏后都较反搏前降低，而平均压上升，这说明反搏有效。 值班护士应认真交接管道反搏压力等情况，观察各管道连接处有无松动、血液返流现象，每小时定时冲洗中心腔1次，每次连续冲洗时间大于15秒（肝素盐水约3-5ml），以免形成血栓。,提示： 定时冲洗中心腔可以保证有创血压测量更准确。用加压盐水袋完成每小时定时冲洗球囊中心腔的工作，显然更省事且最大程度的减少污染中心腔的机会。,四、观察心电图变化,持续严密观察心率、心律及QRS波变化，若心率过快、过缓，均应积极查找原因并及时处理；发现恶性心律失常，立即对症处理；心律改变如窦性转为房颤，应适当调整放气期限。正常辅助时反搏频率1：1最好，在心率太快时（150次/分）时，临床应尝试降心率，以保证最佳的反搏效果。,五、抗凝治疗的监测,在应用肝素抗凝过程中，2h-4h监测活血凝血时间（ACT）1次，使ACT维持在200s-500s或活化部分凝血活酶时间（APTT）49s-50s。同时密切观察临床出血征象，如局部渗血、血小板计数的变化等综合分析，恰当处理，及时调整肝素用量，达到既能抗凝又不出血的目的。 临时停止反搏，持续时间不应超过30分钟，以避免形成血栓！,六、足背动脉的监测,确定足背动脉搏动处，并在皮肤上做标记，每小时记录足背动脉搏动处次数、强弱、足背皮肤温度、颜色、痛觉1次，并与对侧肢体足背动脉做对比。必要时可经皮氧饱和度监测，以便及早发现下肢缺血情况。按摩双下肢，以免血栓形成。 一旦发现及时报告医生处理,七、导管穿刺处的护理,IABP导管植入本身就易成为细菌进入人体的通道，若护理不当极易引起全身感染。每天在严格无菌操作下更换鞘管插管处的敷料，更换敷料时要防止鞘管或反搏导管移位，影响反搏效果。观察穿刺部位有无渗血、血肿、发红等现象。,八、球囊反搏导管的护理,连接好心电监护系统，每小时记录IABP动力学参数值，并观察是否与心率同步，反搏图形是否正常、规律。掌握反搏泵各项报警系统，观察IABP外固定导管内有无血迹，防止导管移位、打折、断开。,九、体位的护理,应用IABP治疗的病人要绝对卧床，取平卧位或半卧位小于45度，上气垫床。穿刺侧下肢伸直，避免屈膝、屈髋，踝关节处用约束带固定，避免导管打折。间隔2小时分别在左、右肩下垫软枕，骶尾部、肘部和足跟1小时按摩1次，预防褥疮的发生。病人需要翻身时，翻身幅度30，下肢与躯体成一直线，避免穿刺侧屈曲受压。,十、拔管的护理,反搏至循环稳定后可拔除导管。经股动脉拔除导管和鞘管后用手指按压穿刺点上方1处1小时，再用纱布、弹力绷带包扎，穿刺点处放置1kg盐袋压迫68小时，制动体位12小时撤除。拔管后观察局部有无出血、血肿，足背动脉搏动良好，皮肤温度、颜色正常，血