精神障碍治疗的窘境及展望

精神障碍治疗的窘境及展望,一、精神卫生需求：,1993年的调查在 (北京、大庆、湖南、吉林、辽宁、南京、上海)进行了大样本的现况调查。共调查7000户，23333人。调查结果显示7个地区各类精神障碍(不包括神经症)的时点患病率为11.18，终生患病率13.47，在各种重性精神病的患病率中仍以精神分裂症最高，时点患病率为5.31，终生患病率为6.55；其次是精神发育迟滞，患病率为2.70；情感性精神障碍的时点患病率为0.52，终生患病率为0.83；而酒依赖的患病率为0.68。此外。阿尔茨海默病的患病率为0.36。,2006年全国调查，共调查771797户2526145人，其中15岁单一精神残疾者中精神病性障碍的构成比为64.58；心境障碍和癫痫的构成比分别为6.28和6.27；神经症性障碍占5.95；痴呆占5.19；其余精神障碍占11.74。精神病性障碍者的生活能力和社会功能损害最严重，其次为痴呆、其他器质性障碍以及癫痫残疾者。痴呆致残最为严重，一级残疾构成比达44.89。心境障碍和神经症性障碍所致残疾的功能损害较轻，但构成比较高。,浙江省2001年调查14639人，4788人完成诊断。调整后精神障碍总时点患病率为17.3，除外各类未特定障碍后，总时点患病率下降至13.4。最常见的疾病为心境障碍8.6、焦虑障碍43和物质使用障碍3.0，最常见的特定精神障碍为重性抑郁障碍4.3，酒精使用障碍29，心境恶劣障碍16，和特殊恐怖症12。总患病率农村高于城市RR=1.23，女性略高于男性。,二、精神卫生资源：,2010年全国共有1650家精神卫生机构，精神科开放床位数228100张。精神科床位主要分布在精神病专科医院中，占总床位数的86.4；主办单位包括政府部门、企业、个人、事业单位、社会团体等，以政府部门主办为主，占总床位数的88.4。精神科床位密度全国平均为1.71张万人，上海和北京最高，西藏自治区精神科床位数为0。全国精神病专科医院床位使用率为92.4，平均住院日中位数为45d。2011年浙江共有精神专科医院42家。,截至年，全国注册精神科医师不到万人，具有大学以上文凭的不到.,当今中国面临着巨大的精神卫生问题，而精神卫生资源却相对有限。为了使有限的资源发挥充分的作用，我们必须了解目前学科的不足之处和新动态，以此为突破口，为促进精神卫生事业发展作出应有的贡献。,三、学科发展的窘境,1、精神病学是一门年轻的科学,Delay 1952年将氯丙嗪应用于临床标志着精神病学迈入了现代科学的发展道路。（有趣的是Delay正好译为”延期、耽搁“，暗示着精神病学是一门被耽搁了的科学）,2、精神疾病病因仍是各种假说,遗传因素：家系调查、双生子研究、寄养子研究、基因定位研究，但研究可重复性差。神经发育假说：尸解、MRI、MRS、SPECT、PET研究发现，精神疾病患者的症状与脑结构脑功能损害有相关性。神经递质假说：多巴胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱、5羟色胺、氨基丁酸、谷氨酸等。社会因素：社会生活事件、自然灾害等。个体心理因素：应对方式、防御方式、归因方式等。,3、疾病诊断缺乏生物学指标,患者不暴露症状，常规检查无法检查到疾病，无法早期发现疾病。症状范畴、症状严重程度、原发与继发症状，均由医师主观判断，虽有诊断标准参照，但诊断差异仍有明显的主观因素。各种疾病的症状本身有相互交叉，造成难以鉴别；,4、治疗手段缺乏,有效的药物基本都经不起时间的考研复发，从“氯丙嗪医生”到“氯氮平医生”都无关规避这个问题；对阴性症状、认知症状治疗效果欠佳；社会心理治疗不能穿过科学的围墙解决实质的问题；五花八门的非药物治疗技术在科学杂志上发表，但实践操作困难。,四、疾病本身特点,1、患者自知力差,症状越丰富自知力越差妄想程度越深自知力越差病程越长自知力损害越严重,2、患者无求治欲望,因自知力不全，认为自己没有病，而对抗治疗。阴性症状为主，情感淡漠，对治疗抱无所谓的态度，不能积极配合。对封闭式治疗的恐惧。,五、疾病社会学特点,1、社会歧视,42%的病人报告受到了单位不公正对待,受到同事或同学歧视,被邻居看不起,并导致恋爱或婚姻失败.56%的家属报告为避免歧视把病人患精神病的事对外保密. 85%以上的人相信歧视会降低病人的自信心,75%以上的人相信歧视给家属造成很大的心理压力,70%以上的人相信歧视严重影响病人的生活,60%以上的人相信歧视使病人的家庭成员减少了他们应有的社交活动.,2、病耻感,精神分裂症患者存在较高的病耻感感受水平、较多的病耻感经历，这种体验不管在西方国家和东方国家均普遍存在。,六、疾病预后,就精神分裂症群体追踪30年的结局作如下近似的概括：25%全愈；20%死亡（其中大部分死于自杀）；30% 严格地说不能算全愈,但已长期没有任何明显精神病性症状,社会功能只有轻度缺损（一般接触看不出来）,但已无需特殊精神科处理和照料,且大多已结婚生子或能做一些职业性工作； 25%结局不良：一部分持续存在阳性症状，一部分隔长短不等的时间便有一次精神病性发作，还有一部分虽无阳性症状但社会功能严重缺损,甚至衰退，总之,这25%的病人终生需给予特殊精神科处理和照料。,七、未来展望,勿庸置疑，近几十年来，精神分裂症的治疗研究已取得长足进步。尽管还存在有较大局限，正如前面述及那样，病因学、诊断学、治疗学仍面临着种种挑战，前面要走的路还十分漫长。,1、病因学展望,神经影像学：MRI、fMRI、MRS、脑电活动等；神经递质学说： 氨基丁酸、谷氨酸、褪黑素等；遗传学：基因敲除、基因转染等；其他生物指标：眼球运动,2、诊断标准的统一,DSM-V：精神疾病诊断与统计手册第5版（DSM-5）已于2013年5月18日由美国精神病协会 (APA)在美国正式出版；其他生物诊断指标的探索；,3、治疗学展望,新药物的研发：药物遗传学：物理疗法：心理疗法：,4、预防,与其它疾病比较，精神疾病的预防在目前一级预防较为困难的情况下，相应的策略为：（1）要针对高易罹人群开展预防。（2）改进前驱症状定义，早期识别疾病。（3）要从孩子抓起，早期识别儿童、青少年期的精神异常。,5、康复,前已述及，精神疾病痊愈率较低，特别是精神分裂症的痊愈率仅有25%，大量患者长期经历疾病的折磨。如何提高患者的生存质量，成为康复研究的重点。（1）重视患者生活能力、职业能力等社会功能的康复。（2）要改进对精神疾病患者康复的策略，并发展涉及康复策略、康复评估为一体的平台。（3）在二级预防上应教育病人逐步提高应对和处理生活应激的能力，降低复发。（4）,八、精神康复的“杭七模式”,1、康复团队,2、康复流程,九、历史重任,21世纪是脑科学的世纪，精神卫生作为脑科学的一个重要分支，将得到前所未有的发展。相关法律法规的制定，将进一步规范化精神卫生工作，为中国的精神卫生事业发展提供准绳。,1、中国精神卫生工作规划,目标一：加强宣传和健康教育，提高群众精神卫生知识水平。 目标二：干预重点人群心理行为问题，预防精神疾病发生。 目标三：落实重点精神疾病防治，提高患者治疗和康复水平。目标四：建立健全精神卫生防治服务网络，提高队伍工作能力。 目标五：掌握精神疾病基本信息。目标六：建立领导协调机制，完善精神卫生工作保障制度。,（20