肺结核的外科治疗

肺结核的外科治疗,前言 结核分支杆菌是引起人类结核病的主要病原体，肺脏是受感染最频繁的器官。对肺结核外科治疗的研究，至今已近百年的历史，其中肺萎陷疗法曾经被广泛应用，自从1882年Koch确定结核分支杆菌为肺结核的病原菌，使有效的药物治疗成为可能。到二十世纪后半叶，多种抗结核药物的发展，药物的相互结合以及新的治疗策略使结核病得到有效治疗，外科手术逐渐退居次要地位。当前，耐多药肺结核的出现以及艾滋病患者的增多，使得肺结核的治疗再次成为全球性的难题，外科手术这一传统而有效的手段又逐步被人们所重视。,病因,细菌数量,机体免疫力,结核分支杆菌,是否发病,临床表现,乏力,发热,盗汗,咳嗽、咳痰,咯血,胸痛,血液系统改变,呼吸困难,体重减轻,月经不调、闭经,结核超敏综合征,诊断,症状及体征,胸部X线表现,胸部CT,核磁共振,细菌学检查,免疫学检查,分子生物学检查,活组织诊断,1.已局限、持久的空洞型肺结核2.已毁损的肺叶或一侧全肺3.支气管狭窄、支气管结核4.大咯血5.合并恶性肿瘤,肺结核手术治疗外科指征,肺结核手术适应症,1.空洞型肺结核（1）开放性空洞，痰菌阳性，经3-6个月药物治疗无效；（2）已局限、持久的空洞型肺结核，洞壁厚度大于3mm，经抗结核规范治疗18个月，空洞无明显变化或者增大者，特别是耐药病例（3）空洞伴感染、反复咯血，治疗无效者（4）不排除癌性空洞（5）非典型抗酸杆菌空洞,肺结核手术适应症,2.结核球与干酪灶（1）体积较小，痰菌阴性，内科抗结核治疗（2）直径大于2cm，有转化为空洞可能（3）直径较大，抗结核治疗18月痰菌阳性，有咯血者（4）病灶直径大于3cm（5）不排外肺癌,肺结核手术适应症,3.气管、支气管结核（1）瘢痕样狭窄超过管径2/3，合并远端反复肺组织感染，或呈毁损肺、支气管扩张（2）支气管结核性狭窄并远端肺结核，有顽固性呼吸道症状，经抗结核治疗无效者（3）支气管结核性狭窄合并顽固性咳嗽、咳痰、痰血、咯血，经正规抗结核治疗无效；合并严重呼吸困难，有窒息先兆者,肺结核手术适应症,4.结核性支气管扩张反复排菌及大咯血者5.肺结核合并支气管淋巴瘘持续排菌者6.肺结核合并急性大咯血，经药物治疗、纤支镜止血无效者7.毁损肺经正规治疗仍排菌者，或反复咯血及继发感染者8.部分结核性脓胸，经内科治疗无效（1）合并肺内空洞（2）伴肺内多个空洞或毁损肺9.细菌培养证实对多种抗结核药物耐药者10.肺结核合并肺癌,肺结核手术适应症,11.累及全肺的结核病变，如慢性空洞型肺结核；毁损肺或合并支气管结核而导致广泛性支气管狭窄或弥漫性支气管扩张，对侧肺健康或者仅有少许播散病灶，但稳定在3月以上，呼吸功能代偿良好者12.一侧结核性脓胸合并支气管胸膜瘘，肺内也存在着较重的结核病灶，对侧肺正常13.肺结核合并大咯血，肺部病变广泛但局限于一侧，引起呼吸道梗阻窒息者,肺结核手术禁忌证,1.结核活动期，对侧肺或同侧肺其他肺叶有浸润性病变，痰菌阳性；体温、脉搏、血沉异常2.心功能不全，有严重心脏病、冠心病、近期有心肌梗死病史者3.有严重呼吸系统慢性疾病，哮喘及重度肺气肿，肺功能不全，不能耐受手术者：（1）肺活量、时间肺活量（第一秒）、最大通气量占预计值80%以上，耐受肺叶，甚至全肺切除（2）占预计值60%，耐受肺叶切除，全肺切除应慎重，特别是右全肺（3）小于预计值40%，一般肺部手术不耐受,肺结核手术禁忌证,4.全身状况差，严重营养不良，伴有其他肝肾功能异常，内科治疗无效者5.未成年儿童，抗结核治疗多能治愈；老年患者，心肺功能差，手术应慎重，避免做肺切除6.有明显出血倾向者，或凝血功能障碍者,肺结核的手术方式,1.肺段切除术：高选择性解剖学肺切除术，在靶肺段支气管起始处离断断支气管以及相应动、静脉，完整切除所属淋巴系统及肺实质。术前准备：（1）查胸部CT，确定病灶在靶肺段（2）术前支气管镜及影像学检查，明确有无解剖学变异、严重外压；靶肺段支气管口发现新生物或粘膜异常，排除感染及肿瘤。优点：完整切除，对肺功能影响小缺点：操作复杂,肺结核的手术方式,2.肺楔形切除术：将适当大小的病灶联通周围少量肺组织直接从肺实质中切下来的术式。适应症：（1）常规开胸：肺内肺结核孤立结节，单一病灶靠近胸膜，周围无卫星病灶，直径在3.0cm以下（2）VATS：直径大于1cm位于肺外周1/3；小于1cm，离胸膜较近；直径小于1cm、深度大于1cm的结节，术前CT引导下经皮肺穿病灶植入带勾导丝定位。并发症：出血、肺瘘、脓胸,肺结核手术方式,3.肺叶切除术原则：病变切除要彻底，尽可能保留肺组织（1）单纯肺叶切除术：适应于病灶位于1个肺叶，余肺良好或有轻微稳定性病灶，估计术后不留残腔。优点：病变切除彻底，疗效确切缺点：肺功能损失较多，有并发支气管残端瘘和胸腔感染风险（2）袖式肺叶切除术：适应于大多数气管、支气管结核，对于局限、小的病灶可行支气管节段切除,肺结核手术方式,（3）肺叶切除追加胸廓改形术指征：术中痰菌阳性；术前支气管胸膜瘘；术中多出污染的胸腔；预计术后存在残腔。优点：彻底清除主病灶，解决长期排菌、咯血、反复感染，还能最大限度保留残肺功能，增加手术安全系数（4）大咯血行急性外科手术治疗适应于咯血引起窒息先兆、窒息、低血压、失血性贫血。出血部位判断：肺部听诊湿罗音；支气管镜检查。,肺结核的手术方式,（5）注意事项a.术前肺功能测定时评价肺叶切除手术风险的依据b.术后呼吸衰竭的发生与否依次与肺功能障碍程度、手术切除范围、手术合并症多少、营养状况、术前开胸手术史、术前是否使用抗生素。c.术后麻醉药后遗效应，伤口疼痛，胸带包扎，胸廓顺应性降低，肺泡通气不足，支气管分泌物增多，咳嗽无力，气道不畅，导致术后肺功能下降，如不能中断，则致术后急性呼吸衰竭，危及生命。d应避免病灶污染术野。e.术前有效抗结核药物应用，至少3种以上，联用2-3月。f.术后相关治疗：保留胸引管1周以上，观察术后漏气及支气管残端愈合情况；抗结核治疗应继续术前有效抗结核治疗方案，至少18个月，避免更换频繁导致的耐药；控制并发症，特别是合并糖尿病者。,肺结核的手术方式,g.警惕肺结核合并肺癌：老年患者，有长期吸烟史；有刺激性干咳，反复痰中带血，不规则发热，消瘦，症状与x线胸片不符，且进行性加重；稳定的病灶短期内扩大，或出现新阴影；病灶阴影轮廓不清，呈分页状，边缘不规则呈毛刺状；肺结核好发部位周围出现浸润灶影，周围无卫星病灶及钙化者；颈部无痛淋巴结无痛肿大，或肺门、纵膈肿大淋巴结，胸腔积液及肺不张迅速增长；肺结核经正规治疗3月以上，病灶未好转甚至进展。,肺结核的手术方式,（6）肺叶切除的常见并发症及处理a.术后胸内出血：操作仔细，手法轻柔；术中止血彻底；输新鲜血液，补充纤维蛋白原及钙离子。b.支气管胸膜瘘：术前纠正贫血、低蛋白血症，控制感染，正规抗结核6月后手术；术中支气管残端消毒，电凝烧灼支气管残端内膜；胸腔冲洗；残端用心包、胸膜瓣包埋；术后及时有效的清除胸腔积液，预防肺部及胸腔感染，协助患者咳嗽排痰，早期下床；术后营养支持。c.心力衰竭和呼吸衰竭：术前评估；机械通气辅助呼吸。d.结合播散和与肺结核恶化：积极抗结核治疗；营养支持。预防主要是严格把握手术指证，对痰菌阳性者术前先闭合支气管，术后正规抗结核治疗，及时排痰。e.术后脓胸：及时引流；营养支持；处理支气管胸膜瘘；加强抗结核治疗；积极抗感染。,萎陷疗法,（一）膈神经麻痹术：这种手术在抗结核药未广泛使用之前，应用较多，但自抗结核药发明后，尤其在解放后，就很少做这种手术。,(二)胸膜外肺松解术： 胸膜外肺松解术必须在胸膜脏层和壁层间有粘连的条件下才能使用。此种手术是在胸膜外形成一个空腔，如注入空气则称为胸膜外,气胸。若注入甘油则称为胸膜外油胸，若用塑料球填充，则称为胸膜外塑料球填充术。国内做得比较多的是后者。这种手术的基本原则与胸廓改形基本,相同。由于此手术可一次完成，不须切除肋骨，可避免畸形，压缩范围与程度较胸廓改形术容易控制，肺功能损失较小，不发生反常呼吸与纵膈扑动等优,点，因此，在解放初期曾广泛开展，大力推广。由于填球术后出现不少晚期并发症和失败的病例，如胸膜外塑料球的积液，感染引起胸壁的溃破，塑料,球长期压迫骨膜肋间肌使塑料球穿入胸膜，病变受压并发瘘管，均需取球加胸改或加全肺切除治疗，所以目前填球手术已废弃了。对肺部广泛不可逆性,结核病变，合并大咯血又不适合肺切除者，可慎重考虑采用。,(三)胸廓成形术：胸廓成形术是肺结核治疗方法中有效的外科手术。这种手术主要作用，由于部分肋骨切除后，患侧胸廓变形，病肺受到压缩，减少呼,吸强度，促使空洞愈合。如病例选择适当，可以收到良好效果。二十世纪中期，国内外广泛开展肺切除术，胸廓成形术相应减少了。但由于这种手术较,为安全，死亡率低并发症少，操作并不困难，只要适当掌握适应症，仍有应用价值。,切除疗法,用肺切除术来治疗肺结核，应当说是最理想的外科治疗方法，在二十世纪50-60年代已广泛的应用于临床，效果良好。但是由于有杀菌作用的抗,结核药的出现，如链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等的联合应用，延长了结核杆菌对该类药物所能产生的耐药性，其结果完全改变了肺结核的临床处,理。这些药物可以长期应用并可收到良好的效果，病人痰菌经常处于阴性或者已有所改变。即它们在实验室里用常规的培养基培养已不能生长，因此，,目前接受手术病人的数目已下降到大约1以下。虽然现在高效抗结核化疗药物的抗结核治疗方案，对复治病人的疗效也相当高，但这些病人的病情比,较复杂，多数已产生耐药性以及合并各种类型的支气管胸膜瘘等并发症，因之肺结核的外科治疗对控制和消灭结核病仍有一定地位。因此，对于肺结核,病人，内外科医师必须密切配合，不失时机地选择适当病人进行手术治疗。我们必须掌握手术的适应症，也要善于掌握手术的禁忌症。,诊断标准,一、临床表现及体征（一） 有午后低热、乏力、盗汗、消瘦营养不良等全身症状。（二） 有咳嗽、咳痰、,咯血、胸疼、呼吸困难等呼吸系统症状。 （三）在病变部位可以有相应的体征。,二、检查（一）X线胸片可以看到浸润、空洞、硬结等不同时期的结核病灶，病灶周围有卫星灶，好发部位常常在肺的上叶后段和下叶尖端。,（二）、血沉快、结核菌素试验有助于结核病的诊断。,（三）、沉快、结核菌素试验有助于结核病的诊断。,肺结核的手术适应症,一、空洞性病变 为结核病播散和咯血的根源，是肺结核治疗中的主要矛盾。 （一）一般空洞性病变 经抗痨药物全程正规治疗，,空洞未闭，继续排菌；或空洞未闭，痰菌阴转，但不能坚持随访者或体力劳动者或合并经常咯血及反复感染者。,（二）特殊空洞性病变,1、巨大空洞：巨大空洞是病变广泛，肺组织破坏多和周围纤维化及胸膜粘着固定的结果，因此，自行愈合机会少。,2、张力空洞：张力空洞多因其引流支气管有部分阻塞，或支气管本身已有结核病变，自愈机会亦少。,3、厚壁空洞：厚壁空洞一般是指壁厚大于0.3cm者。这种肺空洞，由于内层有较厚的结核肉芽，外层有坚韧的纤维组织，不易自行闭合，而以肺切除术疗效较好。,4、下叶空洞：位于肺下叶的空洞，因支气管引流不畅，空洞难于闭合。,5、局部多个空洞或纤维坚壁空洞；均因周围组织纤维化重，肺弹性差，而难于闭合。,6、肺周边部空洞:因与胸壁粘连固定，难于闭合，且易出现严重并发症，如破溃形成脓胸及支气管胸膜瘘等，故宜早期手术切除。,7、肺门部空洞：肺门部大支气管，血管较多，形成支架，空洞不易闭合，且易侵破支气管或血管，造成播散或致命大咯血，应早期切除。,以上几种特殊空洞，更宜多考虑手术切除。如果正规化疗个月以上，空洞未闭痰菌阳性或痰菌阴性但空洞未明显缩小者，应行肺切除术。此外，开放性愈合空洞及阻塞性空洞，亦应考虑手术切除。,（三）结核空洞继发霉菌感染 因常常形成曲霉球，临床上往往反复咯血，抗霉菌治疗只能暂时止血，远期疗效不肯定，需手术切除。,二、结核球与大块干酪灶 结核球是一圆形或椭圆形的干酪样坏死组织或结核肉芽组织，有时有钙化，呈环形分层结构，周围绕以纤维组织，在X线,片上边缘比较光滑锐利，一般与支气管不通，治疗意见尚不一致。有人认为，只要痰菌持续阴性，不一定作手术治疗。小的结核球一般经长期药物治疗，,可逐渐吸收或纤维化、钙化终至愈合。较大的结核球（直径cm）有时会溶解液化，形成空洞或播散，如将切下的病灶作显微镜检查，即使术前某阶,段痰菌阴性，也有标本含有抗酸杆菌。所以，对cm以上的结核球，如正规抗痨三个月，病灶无明显缩小，又不能排除肺癌者，即应手术切除。对,cmcm的结核球，可全程正规抗痨，如无明显缩小，又不能坚持随访或体力劳动者，应手术切除。如治疗过程或随访过程中出现咯血、痰菌阳转或,线显示结核球边缘模糊，周围少量播散灶或中央密度减低，空洞形成，说明病灶已活动或溃破，应施行肺切除术。大块干酪灶较之结核球又有特殊之处，,其内干酪坏死物多而纤维成分少，结核菌含量大，易于崩解扩散，更宜积极手术切除，但两者有时很难区别。临床上，大块干酪灶常常形成与干酪性肺,炎或较广泛的渗出性病变治疗好转过程中，线胸片显示大量病灶逐渐吸收或纤维化，逐步出现一密度增高影，断层片可清楚显示其为块状，密度较均,匀。大块干酪灶不易吸收，亦不易钙化，常常成为结核病反复发作及迁延的根源。临床实践表明，当大块干酪灶直径大于.cm，内科治疗又不能奏效,时，应手术切除。三、毁损肺一侧肺内有广泛而不可修复的病灶，如狭窄性支气管内膜结核、,支气管扩张、肺不张，有或无明显空洞等各种不同期的病变同时存在，再加上广泛的纤维化，使病侧肺的功能丧失殆尽，恢复的可能性很小。,如充分抗痨后仍有排菌，应在有效抗痨药物保护下，及时手术切除。如痰菌阴性，但有明显并发症如咯血、反复感染等，亦应手术治疗。如,痰菌阴性，无明显并发症，同时结合病人情况估计手术风险较大时，可不作为手术适应证。,四、肺结核急性大咯血 病人反复持续咯血，常是开放性空洞、支气管扩张或肺门钙化淋巴结对支气管壁腐蚀损伤的结果。为挽救病人，应及早用,X线检查或支气管镜检查判定出血部位，急诊行肺切除术。1974年Gourin及Garzon认为任何患者在24小时或24小时以内咯血超过600毫升。应迅速行外科切除术。,五、肺结核的多种不可逆并发症 肺结核在其漫长的、反反复复的病理演变过程中，常常造成肺部的多种不可逆性病变，当这种不,可逆性病变引发明显症状或进一步发展造成明显不良后果时，即构成外科手术适应证。,（一）肺结核并发支气管扩张 当支气管扩张并发明显症状如反复感染、脓痰、咯血等时，不管痰菌阳性或阴性，均应手术切除。特别是,中下叶支扩，因引流不畅易造成感染，更应积极手术切除。至于上叶支扩，因引流通畅，如痰菌阴性，无明显症状，可不作为手术适应证。,（二）结核并发支气管狭窄 肺结核在其反复播散过程中，有可能造成局部支气管内膜结核，支气管内膜结核在其发展或瘢痕愈合过程中，,易造成支气管狭窄甚至闭塞。当这种不可逆性病变引起远端肺不张或反复感染时，应手术切除病肺或支气管狭窄段。,（三）肺结核合并支气管淋巴结结核 肺结核在青少年患者中常合并支气管淋巴结结核，支气管淋巴结结核一般不需手术治疗。当其内科,治疗效果不佳，压迫支气管引起肺不张如中叶综合征或破溃入支气管，形成难以闭合的支气管淋巴瘘时，应考虑外科手术。,（四）肺结核合并肺大泡 肺结核常常引起小支气管活瓣性狭窄，致远端形成肺大泡。当肺大泡出现呼吸困难、感染、出血及并发经久不愈或反复的气胸时，均为手术适应证。,（五）肺结核合并血气胸,肺结核因病程长，病情反复迁延，常常与胸壁形成严重的粘连，其中的条索样粘连和肺大泡易撕裂或破裂，形成血气胸。当穿刺抽气、抽血无效时，即应考虑外科治疗。,（六）肺结核合并脓胸或支气管胸膜瘘,为外科绝对手术适应证，可根据情况，采用不同的术式。,六、内科久治不愈的胼胝性结核 凡肺结核病人，经正规的药物治疗而痰菌持续阳性者，多表示内科保守治疗的失败。当各肺叶或,一侧全肺切除干净，而肺功能又能耐受者，应及时手术治疗。千万不要忘记，持续无意义的化学治疗能丧失手术机会。,七、有肺癌可疑者 当肺部病灶如球形、块状、空洞等不能与肺癌鉴别时，或疑有肺结核病灶癌变或与肺癌并存时，如病灶局限，均应考虑外科剖胸探查。,八、双侧双叶结核病灶 近年来，由于成功地施行了同期双侧肺叶切除术，所以，对于双侧局限性结核病灶，如有必要，亦可手术切除而不必担心对侧恶化。,九、肺部非典型抗酸杆菌感染 由某种非典型抗酸杆菌引起的肺内局限性病变，应及早手术切除。因对非典型抗酸杆菌至今尚无,有效的药物治疗，而且病变易于发展和活动。尽管该菌有明显的抗药性，但仍应给予异烟肼、链霉素和对氨柳酸钠三联药物治疗，期望有一定好处。,十、其他因糖尿病等有可能拖延治愈因素者；合并酒精中毒、肝功损害、精神病等，长期化疗有困难者；对利福平、雷米封、吡嗪酰胺,链霉素等强有力抗结核药有耐药性者。当内科适当治疗未能获得对病变满意的控制时，这种肺结核患者应及时外科治疗。病变控制的指标是痰菌培养持,久阴性和X线片证实病变消退到遗留的病变对患者的将来没有危险的程度，这称为相对手术适应证。此外，因社会因素必须在短期内治愈者，亦可考虑,手术