医疗风险防范

医疗执业风险防范与法律应对,余贤恩,医疗风险原因,医疗管理关系,角色定位,行政领导,患者/家属,管理者,医师或护士,科主任/护士长,医院的要求,医疗质量义务,医疗安全义务,法律的作用,案例讨论1 小肠低位完全性梗阻,2009年3月11日19：40，患者因“突发上腹部剧烈疼痛7小时余”入院。摄片：胸片、腹部立卧位片未见明显异常。初步诊断:1、急性弥漫性腹膜炎；2、上消化道穿孔可能。当天21：20在全麻下予 “剖腹探查术+胃大部切除术。3月20日（术后9天）行上消化道内镜检查，示：食管近贲门处前壁见巨大溃疡，大小2.53cm，表面覆白苔，周边粘膜呈围堤样隆起。3月26日10：00转上级医院进一步治疗。3月29日（术后18天）晚因大出血，急诊手术。术中见食管下段憩室，内有一枚结石432cm大小，见结石已穿破食管后壁及主动脉壁，形成主动脉食管瘘，即行修补术，输血3000ml。5月2日凌晨3：00，患者突然大出血，抢救无效死亡。死亡原因：失血性休克。,分 析,1、第一家医院有无失误？2、第二家医院有无失误？3、如何在各个环节预测风险、化解风险？4、如何最终处理？,课程目标,识别医院各环节易发风险熟悉医疗法律及相关法律运用法律手段应对、防范风险,医疗风险识别,一、医疗主体风险二、医疗病历风险三、医疗程序风险四、医疗实体风险五、医疗管理风险六、医疗边缘风险,医院风险概述,风险指在给定的情况下和特定的时间内，那些可能发生的结果与预期目标之间的差异。如果肯定只有一个结果发生，则差异为零，风险为零；如果有多种可能结果，则有风险，且差异越大，风险越大。医院风险指在一定的社会历史条件下，在医院管理活动或医院提供的医疗服务过程中，可能发生的结果与预期目标的差异。 医院风险的特点客观性、严重性、不确定性、可控性。最严重的医院风险医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规，过失造成患者人身损害的事故。,我国法律效力层级,医疗卫生法律、行政法规、规章,医疗法律执业医师法、母婴保健法、药品管理法、红十字会法等医疗行政法规医疗机构管理条例、计划生育技术服务管理条例、医疗器械监督管理条例、中医药条例、医疗事故处理条例、护士条例等医疗规章医疗美容服务管理办法、外国医师来华短期行医暂行办法、中外合资、合作医疗机构管理暂行办法、产前诊断技术管理办法,一：医疗主体风险,法律依据：医疗机构管理条例（1994年9月1日起施行）医疗机构管理条例实施细则（1994年9月1日起施行）执业医师法（1999年5月1日起施行）护士条例（2008年5月12日起施行）医疗美容服务管理办法（2002年5月1日起施行）外国医师来华短期行医暂行办法（1993年1月1日起施行）医院分级管理办法（试行）（1989年11月29日发布）综合医院分级管理标准（试行草案）（1989年11月发布） 等等,主体的法律意义,设定基本法律关系主体有误，一般无需分析程序与实体,案例1 医师超越执业范围外科医师行妇科手术,患者女，35岁，因腹痛至某医院急诊，经B超检查发现患者腹腔内有积液，外科医师以急腹症收住入院并手术。术中发现患者右侧输卵管妊娠破裂，右侧卵巢囊肿，即行右侧附件切除术。术后探查对侧卵巢缺失。患者术后出现更年期症状，提起诉讼。,案例2 输液纠纷案,患者钱某，女，73岁，2007年7月14日，因摔倒致头、胸背部外伤2小时至某中心医院就诊。 2007年8月11日上午11：35患者在推注抗生素NS20ml达力能2.0g（注射用盐酸头孢吡肟）时突然出现心跳下降，血氧饱和度下降，张口样呼吸，神志欠清，11：40死亡。,案例3 整形失败案例,患者李某，女，2005年5月30日以祝琳的名义前往某整形医院进行宽鼻缩窄术。术后一年，以手术失败为由将某整形医院诉诸法院，要求赔偿各项损失人民币10万余元。被告认为，与自己发生医患关系的患者是祝琳而非李某，因此与李某不存在医患关系，要求驳回诉讼请求。,小 结,何谓民事主体？民事权利能力，民事行为能力医患关系的产生与终止？挂号、就诊，中止、终止合格的医患主体？医方合格、患方合格,二：医疗病历风险,法律依据医疗机构病历管理规定（2002年9月1日起施行）病历书写基本规范（试行）（2002年9月1日起施行）中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）（2002年9月1日起施行）处方管理办法（试行）（2004年9月1日起施行）医疗事故处理条例（2002年9月1日起施行）等,病历概念,病历指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。客观病史门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。主观病史病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。,病历的法律意义,病历是重要的证据证据有瑕疵将影响事件的澄清，影响案件的审理,案例4 病历遗失案,手术患者整套病历遗失封存病历中缺少手术记录10年后患者住院病历缺失,案例5 伪造签名,伪造手术医师签名主任外出讲学期间，伪造主任查房夜班护士伪造日班护士签名等,案例6 伪造转送病人记录单,患者朱某，男，因感冒在某院就诊。期间输注克林霉素1.8g+500ml生理盐水，输注1小时换其他药物。数小时后，患者死亡。此案诉讼后，送交医学会作医疗事故鉴定，医方提交一份转送病人记录单，上写克林霉素1.8g+500mlGNS输注用了5小时以上时间。鉴定报告：由于对死者朱某未进行尸体解剖，无法确定死亡原因；根据医患双方提供的病历资料，医方在整个医疗过程中未见两路静脉输液的书面记录，转送病人记录单中输液类型与病历记录不符，有关克林霉素的滴速无书面记录可查，亦未见病危通知签字书。但医方以上医疗缺陷，与患者死亡之间的因果关系难以确立；医患双方陈述的诊疗过程及有关尸体解剖的问题，分歧较大，且均未提供令人信服的举证，故判断本案缺乏证据基础。经专家组合议，该争议难以作出是否为医疗事故的鉴定结论。,案例7 医嘱单涂改,2006年10月15日，经产妇徐某，女，30岁，至某医院临产。当月17日剖腹产一男婴，剖宫产手术记录正常。19日晨8：30分，徐某起床上厕所时突然出现晕厥，医务人员立即将其抬至病床，并立即予以人工复苏等抢救，8：55分，医师考虑患者为肺动脉栓塞，并立即组织专家进行会诊抢救。20日凌晨1：40分，患者终因抢救无效死亡。后经尸体解剖鉴定：死者因多发性肺动脉栓塞及大量出血而死亡。 医患双方在对病历资料进行质证时，患方认为，临时医嘱单、长期医嘱单、病史记录等病史资料均有多处涂改，如将10的GS改为5，胰岛素12u改为8u等，因此，病历资料不具有真实性，患方不予认可。医方对此解释认为，这是由于护士记录较潦草所致，涂改是对病史的真实修改，医患双方发生纠纷后即封存了病史资料，医院没有修改的时间。,小 结,病历的重要意义举证责任倒置原则如何收集保存合法的病历资料,三：医疗程序风险,医疗程序指在医疗行为中，医务人员必须严格按照医疗卫生法律、行政法规、诊疗护理操作常规所规定的方式、步骤开展或实施各种诊疗行为。医疗程序风险 告知风险、注意风险、救治风险等程序义务直接影响实体权利和义务,程序之一：告知义务,法律依据医疗事故处理条例医疗机构管理条例医疗机构管理条例实施细则执业医师法,告知概述,告知目的尊重患者的知情同意权，配合治疗，沟通医患关系，自我保护告知前提对患者施行特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、保护性医疗措施等告知对象患者、近亲属、关系人等告知内容病情、诊断、医疗措施、医疗风险等告知形式书面告知，履行签字手续,知情同意的必要性,手术、特殊治疗和检查等不同于一般医疗行为，它是以侵袭性治疗为手段而达到有益于患者的治疗目的。手术因为具有对患者人身的侵袭性而必须经患者同意，从而获得合法依据。因为手术等具有的风险，签字也为患者自行承担风险提供法律依据。,知情同意的内容,包括知情权和同意权两个部分患者知情不是目的，而是其行使选择权和自决权的前提，在充分知情的基础上作出自我选择和抉择，以保护其人身权和财产权，充分体现了法律对患者自主权和自我决定权的尊重。,案例8 术中发现异常，告知未曾签字,患者女，因右侧卵巢囊肿入院手术。术中发现左侧卵巢缺失，即向家属告知，当时家属未签字。征询意见后，行右侧卵巢囊肿剥出术。术后患者以左侧卵巢被医院切除为由诉至法院。本案提示，术中发现异常应及时告知，但应采取正确的告知形式，书面告知是最正确的告知形式。,案例9 特殊检查中改变操作未告知,患者郭某，女，因左膝外侧行走疼痛至某院行关节镜检查。术中，医师为患者施行了半月板切除术。术后，患者膝关节肿胀，活动受限，经鉴定构成八级伤残（膝关节功能丧失50以上）。司法鉴定认定，根据送检病史，术前、术后影像学资料及手术记录，患者左膝外侧盘状半月板诊断成立，行盘状半月板切除术是允许的。法院判定，被告在纯医疗上没有过错，但作为原告在寻求医疗过程中有选择以何种方式进行治疗或放弃治疗的权利。本案中，被告在为原告实施诊治的过程中，没有向原告说明治疗的方案，履行必要的告知义务，从而使原告失去选择的机会，对术后产生的后果没有必要的心理准备，均在一定程度上影响术后的健康。 尽管原告目前伤残并不能简单解释为由手术造成，手术与伤残之间不存在必然的因果关系，但原告目前的状况终究是在手术后造成，原告被动接受手术治疗后产生了不良后果，故被告对原告因手术而多支出的费用应承担一定的赔偿责任。,案例11 产前检查告知不足,阳子因怀孕定期在某医院进行产前检查。孕两月余经检查发现妊娠胎儿：“开放性脊柱裂（OSB）的危险度超过预定筛查标准，建议使用超声波结果确认孕周后重新计算危险度，如仍然阳性，建议进一步的遗传咨询或测定羊水中AFP浓度。”医师书面记录：建议对孕妇进行羊膜穿刺，但孕妇丈夫拒绝。后阳子施行剖宫产术，分娩一男婴，发现：新生儿“骶尾部有鸡蛋大小脊膜膨出（脊柱裂），伴皮肤缺损，仅有一层透明膜覆盖。”,告知相关法律规定,医院工作制度（1982年）实行手术前必须由病员家属或单位签字同意（体表手术可以不签字），紧急手术来不及征求家属或机关同意时，可由主治医师签字，经科主任或院长、业务副院长批准执行。,告知相关法律规定,执业医师法（1996年）第二十六条 医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应当避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。,告知相关法律规定,医疗事故处理条例（2002年）第十一条 在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利影响。,告知相关法律规定,病历书写规范（试行）（2002年）第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。,告知相关法律规定,母婴保健法实施办法（2001年）第四条 公民享有母婴保健的知情选择权。产前诊断技术管理办法（2002年）第二十三条 对于产前诊断技术及诊断结果，经治医师应本着科学、负责的态度，向孕妇或家属告知技术的安全性、有效性和风险性，使孕妇或家属理解技术可能存在的风险和结果的不确定性。,告知相关法律规定,产前诊断技术管理办法第二十四条 在发现胎儿异常的情况下，经治医师必须将继续妊娠和终止妊娠可能出现的结果以及进一步处理意见，以书面形式明确告知孕妇，由孕妇夫妻双方自行选择处理方案，并签署知情同意书，若孕妇缺乏认知能力，由其近亲属代为选择。涉及伦理问题的，应当交由医学伦理委员会讨论。,小 结,告知义务的重要性法定告知要求,程序之二：注意义务,法律依据执业医师法医疗事故处理条例医疗机构管理条例各科诊疗常规,注意概述,注意目的防止误诊误治、漏诊漏治注意内容一般项目检查的注意义务、特殊项目检查的注意义务、病因鉴别的注意义务等注意步骤诊断阶段、治疗阶段注意方式及时观察、及时判断、及时记录、整体意识,案例12 肾癌根治术后，漏诊内出血,张某被诊断为左肾占位性病变后被施行 左肾癌扩大根治术。但手术后10个小时，患者被宣告死亡。在患者术后重危护理记录单上，记录着这一段时间内的治疗经历：16：20分患者被送回病房，血压20/12KPa，脉搏72次/分，伤口引流吸出少量液体。17：20分患者伤口吸出血性液体100ml。18：50分患者血压9.5/7.5KPa，脉搏92次/分，血压下降，护士立即通知医师，措施为检查血常规。19：20分患者血压7.5/5KPa，脉搏120次/分，此时血压再次下降，护士再次紧急通知医师，予706代血浆500ml。21：15分患者血压8/5KPa，脉搏148次/分，输冰冻血浆200ml。次日临晨2：22分，患者终因治疗无效死亡。,案例13 读片过错致死案,2006年9月6日0：50分，患者吴某因前额部阵发性疼痛4天，加剧20分钟，伴呕吐1次赴医院急诊。检查后诊断：高血压头痛待查。头颅CT检查报告：颅骨完整；脑实质内无明显密度及形态异常改变区；脑室、脑池、脑沟无明显异常；中线结构居中。提示：颅脑CT平扫未见明显异常。8：20分，患者突然神志不清，出现鼾声呼吸，口吐白沫，无四肢抽搐。医师即采取抢救措施，诊断：脑出血（脑疝）；高血压3级（极高危）。9：40分转入ICU病房，诊断：急性出血性脑血管病（蛛血？脑出血？脑疝形成？）；高血压3级（极高危）；应激性溃疡。9月8日，对9月6日的头颅CT平扫检查核片：影像表现颅骨完整；脑实质内无明显密度及形态异常改变区；CT平扫枕大池及四脑室密度增高，出血可能。9月13日，宣布临床死亡。死亡诊断：蛛网膜下腔出血（脑疝）；高血压3级（极高危）；应激性溃疡。患者死亡后，家属为证明医院行CT检查后未作出正确诊断，前往他院请专家读片，结果为蛛网膜下腔出血。,程序之三：救治义务,救治内容首诊负责制、及时会诊、及时转诊救治要求随时、及时、迅速、安全违反救治义务是一种不作为的医疗过错，以违反法定义务为前提。,案例16 未及时会诊，骨折患者38小时成植物人,患者吴某，某日下午因遭遇车祸被送至某区级医院救治。接诊医师检查发现，患者右臂和胸椎发生骨折、头面部软组织挫裂伤、胸部外伤。X线片及胸部CT提示：胸腔内有少量积液。基于患者伤势较复杂，区医院于当晚11时将患者转入某省医院骨科。入院时，患者神志清楚，双肺呼吸音粗糙，可闻及痰鸣音。省医院对其施行了右臂骨折平法复位后，予以抗感染治疗。次日凌晨1点，患者开始出现烦躁症状。9点，医嘱采取吸痰措施。10点予以“沐舒坦”药物。下午1点，患者突发紫绀，神志不清，呼吸、心跳停止。经过紧急抢救，患者最终陷入深昏迷，成植物人。,小 结,程序性过错的含义程序性义务的重要性,四：实体风险,实体义务遵循各科诊疗常规突出整体意识医疗实体错误常源于医疗程序错误，因程序性错误而导致诊断、治疗方案的实体选择错误分别按照用药、手术、护理举例,案例17 使用马兜铃过错,原告诉称：1990年8月12日至1993年，原告因患哮喘在被告中医科、内科门诊等治疗。长期服用中医科十多位医生所开具的中药汤剂700余剂，组合处方中有不少于620剂中含马兜铃和炙兜铃饮片，剂量为612克，同时一直间断服用先锋4号、博利康尼、氨茶碱等药物。1993年12月原告出现乏力、气短、呕吐，夜尿增多，经检查发现肾功能异常、贫血，确诊为慢性肾炎，慢性肾动能不全：尿毒症，血液透析治疗2年多，于1996年进行了肾移植。后，原告通过报刊文章得知长期服用“马兜铃”的中药会导致肾功能衰竭，为此，原告查阅了就诊病历，发现每天服用的中药中几乎都有马兜铃，且剂量超过药典规定的常用量，三年中被告对原告的肾功能亦未进行过检查，对此原告认为被告具有过错，故起诉要求被告赔偿原告75万余元，诉讼中原告变更诉讼请求为要求被告赔偿124万余元。,案例17 分析,某市医学会进行再次鉴定，认为：一、违法、违规事实：某中心医院在治疗过程中长期、间断过量使用马兜铃，最后导致肾功能衰竭并行肾移植术，同时在治疗过程中未进行有关的必要检查；二、因果关系：马兜铃导致肾功能衰竭国内曾有报道，本例患者长期使用马兜铃且出血贫血、多尿，进行性肾功能减退等症状表现，故马兜铃酸所致肾病的诊断成立，医院的治疗行为与患者的肾脏疾病之间存在一定的因果关系；三、责任程度：马兜铃酸所致肾病在1993年之后报道渐多，而本例患者治疗过程在1990年至1993年，因此经治医师对中药饮片中马兜铃的不良反应认识不够，在长期给药后导致肾功能衰竭，鉴于上述事实，医疗机构应承担轻微责任；四、事故等级：二级甲等医疗事故。,案例17 分析,中华医学会鉴定分析意见如下：1、1990年8月至1993年12月，患者为治疗哮喘而服用处方中含马兜铃或炙兜铃饮片的复方汤剂期间，国内医药学界对马兜铃所含马兜铃酸蓄积中毒造成慢性肾损害缺乏认识。依据医疗事故处理条例第三十三条第三款的规定：“在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的”不属于医疗事故；2、医院在为患者的诊治过程中，医生对患者病情观察不够仔细，病史记录书写简单，医生处方不正规，抄方明显。医院在含马兜铃饮片的处方中虽有部分处方超过1990版中华人民共和国药典用量，但根据该药典“凡例”第十四款“必要时均可根据需要酌情增减”用量的规定，以及在药典未注明马兜铃有毒性的前提，其用量不属违规，且药典中未限制持续服药时间；3、马某慢性肾功能衰竭与马兜铃的应用没有肯定的因果关系：（1）马某的慢性肾功能衰竭没有直接与马兜铃损伤有关的病理诊断依据；（2）马某患多种变态反应性疾病，均可能导致慢性间质性肾损害；（3）根据患者在其他医院1994年5月病历摘要及1996年1月的出院病历均记载，患者“夜尿增多七年余”，尽管1990年前患者血肌酐正常，仍不能排除已有肾小管功能的损害。结论为不属于医疗事故。,案例18 直肠癌根治术被误切输尿管,患者陈某，因直肠癌至某院行直肠癌根治术，术后患者感觉左腰胀痛，经B超检查提示左肾积水、结石，左输尿管狭窄梗阻。经询问被告知手术中损伤输尿管。手术记录：术中于直肠、乙状结肠交界处扪及直径4cm肿块，浆膜层完整。距肿块下方5cm处切断直肠，置荷包线，肿块上方10cm处切开乙状结肠置弯头吻合器，与直肠行断侧吻合，乙状结肠切开处钳闭器关闭，在清扫腹主动脉旁淋巴结时发现左侧输尿管中段紧邻腹主动脉左缘，与淋巴结、脂肪及其他组织等粘连，切断输尿管，输尿管内置双“J”形支架，4-0缝线间断吻合输尿管。诉至法院后，医院出示证据提示，术中当日即向原告家属说明术中所见及输尿管切断重建的事实。术后请泌尿科会诊后予抗炎、止血等治疗，症状有缓解。损伤输尿管属于手术并发症。,案例20 分娩子宫、卵巢被切,产妇蔡某，因妊娠38周至某区医院分娩，因巨大儿，胎盘娩出后，出血较多，出血原因不明，经纱布按压后仍难止血，被转至市级医院。市级医院行清宫术后，出血仍不止，行子宫次全切除术+左侧附件+右侧输卵管切除术，术中见子宫下段左阔韧带处有一3-4cm破口，手术经过顺利。术后病理报告：子宫体粘膜缺如、肌壁平滑肌细胞肥大；左附件及右输卵管未见明显病变。区医院辩称，产程中及产后无过错。市医院辩称，子宫切除有指征，因双侧卵巢下软组织处有淤血，因此切除左附件及右输卵管。,小 结,实体性过错的判断程序性过错与程序性过错的关系实体损害的判断,案例讨论2 热水灌肠烫伤案,2007年6月28日，患者因左输尿管中段结石入住某医院泌尿科，护士在对患者进行IVP（静脉尿路造影）检查前灌肠时，因误用热水灌肠，当即损伤患者结肠及直肠，致肠管痉挛，并立即排鲜血样便，被诊断为直肠粘膜烫伤转入外科治疗。在外科期间，患者持续排洗肉样水便。2007年7月28日，医师对患者进行电子肠镜检查，报告为：直肠溃疡、慢性结肠炎，病理报告：直肠增生性息肉及肉芽组织形成。后患者排便困难。,讨论要点,1、患者的损害后果是什么？2、本案指导老师未到场，由实习护士操作，将导致什么后果？3、您将如何处理此事？,五：医疗管理风险,因器械、药事、设备、后勤、人事管理等引起的风险管理风险的特点涉及技术、操作、协调、管理等综合因素法律依据医疗器械监督管理条例、药品管理法、血液制品管理条例、产品质量法等,案例22 麻醉断管案,麻醉医师为患者施行连硬外麻醉时，退管时发生导管断裂，置入硬膜外7cm导管。对医疗器械生产商的要求：营业执照、产品注册证书、医疗器械生产企业许可证（二类、三类医疗器械生产企业）、合格证书等。对医疗器械销售商的要求：营业执照、产品注册证书、医疗器械经营企业许可证（二类、三类医疗器械销售企业）、合格证书等。医疗器械质量案例适用举证责任倒置原则。,案例23 置入人工关节断裂,患者梁某，因左侧股骨颈骨折被施行进口全髋关节置换手术，置入某进口品牌的人工全髋关节假体，术后患者下肢功能恢复，行走自如。7年后，患者出现左髋关节疼痛、乏力，跛行等症状，经X光检查：髋关节人工假体断裂。,案例23 分析,原因质量缺陷；医师手术不当；植入器械位置不合格；器械固定不牢固等。质量缺陷产品质量法第四十六条：指产品存在危及他人人身、财产安全的不合理的危险；产品有保障人体健康和人身、财产安全的国家标准、行业标准的，是指不符合该标准。缺陷原因设计缺陷、制造缺陷、医疗操作缺陷等。赔偿责任产品质量法第四十三条：因产品存在缺陷造成他人人身、财产损害的，受害人可以向产品的生产者要求赔偿，也可以向产品的销售者要求赔偿。属于产品的生产者的责任，产品的销售者赔偿的，产品的销售者有权向产品的生产者追偿。属于产品的销售者的责任，产品的生产者赔偿的，产品的生产者有权向产品的销售者追偿。医疗机构的抗辩理由器械质量有缺陷，患者有违反医嘱的行为。,案例24 医院CT搬迁未行检查,患者蒲某因腹泻、呕吐二天，晕厥十分钟于6月26日12：00至医院就诊，医师拟诊“感染性休克、晕厥待查”将患者收入内科病房，予以抗感染治。22：30因患者神志不清被转入ICU病房。此间，医师告诉患者家属可能为脑血管病变，家属问为何不进行CT检查，医师告知暂不需要。次日9：45，患者因治疗无效死亡，死亡诊断为：急性脑血管病？期间，医院通告：因CT设备搬迁，自6月25日中午至6月28日中午停止CT检查。,案例24 分析,医疗机构管理条例第三十一条规定：医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。医疗设备搬迁期间，应当及时安排转诊。,案例25 患者从车床跌下,患者因脑出血、高血压病入住某院，治疗康复期间，被医院雇佣的工人用车床送康复科做物理康复治疗途中，患者从车床跌下，致肋骨骨折。分析：医院雇佣的工人与医院之间是委托代理关系，医院应就工人的过错承担全部责任。,案例26 在家输液,患者因感冒就诊，医师开具5GS+头孢噻肟钠4.0g，静滴2天。配药后，护士家属要求回家输液，输液完毕，患者于数小时后死亡。尸体解剖，死亡原因急性呼吸衰竭。分析：鉴定认定有理由相信患者家属具有掌握静脉滴注的技术水平，以及了解在输液过程中应当注意的关键点，因此允许患者将药物带回自行滴注，并无不妥。,六：医疗边缘风险案例27 病人跳楼身亡,患者因酒精性肝硬化住院后给予护肝，防止消化道出血治疗。入院第三天早晨，患者离开病房擅自爬上住院部的顶楼，欲做跳楼状，值班人员发现并报警110，在现场的医务人员及赶来的警务人员劝说约10分钟，仍不听劝告，从顶楼跳下。,案例28 误服带硬包装药物致死,患者鲁某，因局限性硬皮病住院治疗好转。医生开具出院通知书后，当日值班护士发药9粒，其中3粒药有硬包装。患者服下9粒药后不久即出现呕吐、咳嗽、呼吸急促。后因吸入性肺炎、呼吸衰竭死亡。原告（患方）诉称，值班护士发药时，必须将带有硬包装的3粒药外壳剥掉，并在看到患者服药后才能离去，护士未尽应尽义务，致使患者误服带硬包装药，与死亡有因果关系。被告（医院）辩称：医院为患者开具了出院通知书，在未办理正式手续的情况下，值班护士发药系应尽职务，没有剥除硬包装的义务。患者系具有完全民事行为能力的人，又有家属陪伴在场，因此医院没有过错。患者吸入性肺炎是呕吐引起，呕吐是自身疾病，患者的死亡与误服3粒硬包装药之间没有因果关系。,案例29 教学观摩是否侵权,女性患者行人流，医师为实习生讲述手术操作过程，患者以侵犯隐私权为由诉至法院隐私权教学观摩与患者权利的冲突,风险应对模式,广义： 风险识别 风险化解（降低、接受） 风险防范 狭义：应对模式：对外、对内、反馈,对外应对模式,协商评估风险，双方合意诉讼收集证据、积极应诉或起诉鉴定还原事实、客观答辩,对内应对模式,科室内部自评，提出解决的初步方案院科之间沟通，设计较稳的解决方案院部评估决定，采取正确的处理方案,反馈应对模式,小范围讨论灵活、机动、及时性中层讨论承上启下的作用院部讨论不断完善、不断提高,医疗事故定义,主体医疗机构及其医务人员时间在医疗活动中内容违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗常规、规范，过失造成患者人身损害的事故,医疗事故分级,一级医疗事故（甲等、乙等）：患者死亡、重度残疾。二级医疗事故（甲等、乙等、丙等、丁等）：患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍。三级医疗事故（甲等、乙等、丙等、丁等、戊等）：患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍。四级医疗事故：患者明显人身损害的其他后果的医疗事故。一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级。,不属于医疗事故的不良事件分析,医疗事故处理条例第三十三条 有下列情形之一的， 不属于医疗事故： （一）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学 措施造成不良后果的； （二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊 而发生医疗意外的； （三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不 能防范的不良后果的； （四）无过错输血感染造成不良后果的； （五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的； （六）因不可抗力造成不良后果的。,案例30 抢救病人未经同意气管切开,患者刘某，因火灾被烧伤，头、面部、四肢皮肤烧伤面积50，深度，伴严重吸入性肺炎、休克，被送往某院烧伤科救治。由于患者入院不久即出现呼吸困难，需要气管切开以改善呼吸，由于病情危急，在未经患者及家属同意的情况下，值班医师立即为患者施行气管切开术。,案例30 分析,符合33条：在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的。理由如下（抢救行为的构成条件）：1.紧急情况患者患有呼吸道吸入性损伤（呼吸道烧伤），这种损伤可使呼吸道水肿，分泌物增多进而堵塞呼吸道；2.生命垂危患者的吸入性损伤对生命的危险明显存在，可导致呼吸困难、窒息，危及生命；3.紧急医学措施实施气管切开术是在迫不得已的情况下，把握好时机，在呼吸困难的早期或出现之前实施；不良后果虽然气管切开，但未造成其他损害，如声带损伤等。否则就构成医疗差错。结论医疗行为没有过错，不构成医疗事故。,无过错输血感染造成不良后果的,符合中华人民共和国献血法 、医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范等医疗文书输血治疗同意书、 临床输血申请书、 输血记录单、 输血不良反应回报单全血、成分血、血液制品生产经营单位合法证书输血相关检测项目完备输血适应症、禁忌症指征明确等等,因患方原因延误诊疗导致不良后果,患者拒绝治疗患者私自出院患者隐瞒病史分析：关键是获取相关证据,医事法律现状,责任、权利、义务三者关系应如何认定？以义务为准、为主忽视权利规定归责原则目前以推定过错责任为主法院审理不时自由裁量无过错责任,医疗纠纷诉讼,医疗纠纷的处理方式协商、诉讼协商的效力具有法律效力。如对协商协议有异议，适用合同法原理，非侵权诉讼。协商的注意事项主体、内容、兜底条款,医院如何应对诉讼,审查是侵权之诉或违约之诉审查医患关系是否成立审查是否有诉讼时效分析患者是否有损害结果分析医疗行为与患者的损害结果是否有因果关系降低赔偿数额审查法院是否有管辖权,举证责任倒置原则的理解和对策,最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第四条（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。患方的举证责任证明与医疗机构间存在医疗服务关系；证明存在损害事实。医方的举证责任医疗行为没有过错；如果有过错，则医疗过错与患者的损害事实之间没有因果关系。医方对策分析是否有过错，是否有因果关系，在举证期限内提出医疗事故技术鉴定申请。审查患方证据。,医疗机构举证问题,病历处理医疗纠纷案件的重要证据，以病历书写基本规范（试行）、中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）、医疗机构病历管理规定为准则。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，确保病历的客观性、真实性和完整性。告知文书尸检问题,案例31 坐骨神经损伤案,患方诉称：患者，13岁，因药物中毒于2007年7月19日送某医院抢救，当时患者昏迷中，12：30由护士在其右臀部上方位置进行抗过敏药物注射，20分钟后，注射区出现偌大的红块。17：00患者苏醒，叫喊注射区特别疼痛，并连带右腿疼痛麻木。此时观察到，该部位已变为暗红色。第二天回家，注射的右臀部不能着床，腿痛麻木，日益严重，后被诊断为右坐骨神经损伤。医方辩称：患者在医院抢救约24个小时，未诉说有“右大腿痛”现象。患者右臀部有红块，注射前已告知。患者再次来源间隔20天，如有异常为何不及时来院复诊。,讨论点,患方观点能否成立？医方是否存在医疗过错？患者坐骨神经损伤的原因可能是什么？医方应当如何举证？是否选择协商，怎样协商？,法律点,医疗机构管理条例实施细则第六十二条：医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。特殊检查、特殊治疗有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；临床试验性检查和治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。,案例32 植物人,患者，男性，50岁，因胃痛一小时外院就诊，当时外院检查心电图提示ST段抬高。到某医院就诊，医师询问病情后，诊断患者胃痛待查，开具相应药物。患者配药期间发生急性心梗，休克，经抢救陷入昏迷。家属与医院产生激烈冲突，要求医院承担每月生活费用2000元，并支付其他费用。,讨论点,如何应对瞬间激烈的纠纷？如何迅速提出处理方案？各种方案比较，您选择何种方案？如何实现自己的方案？如何判断医疗风险后果？,案例33 患者胃癌术后死亡,患者，男性，45岁，发作性胸闷胸痛3年，加重半月，入住心内科。经胃镜检查胃癌，转入外科，9月16日行胃癌根治术，术后7个小时，因腹腔积血，再次手术，术中发现结扎的胃短血管处有一活动性出血，腹腔积血1000ml。9月18日，检查心肌酶谱增高。未予特殊处理。9月19日16：00，起床大便，未解出，后被拔出导尿管时，突发神志消失，经抢救无效死亡。死亡原因考虑猝死。,讨论点,患者的死亡原因考虑是什么？医疗行为是否有过失，为什么？预估是否构成医疗事故，为什么？如果构成，是什么医疗事故，医方承担什么责任？,患方要求,妻子为残疾，右手臂活动受限，提出赔偿要求30万。问：如何协商赔偿方案？ 被抚养人生活费用如何计算？,案例34 急腹症猝死,患者，男性，35岁，因腹痛一小时夜间急诊，腹部摄片有液平，考虑肠根阻，给予解痉、抗感染等对症治疗。患者经静滴NS250ml克林霉素1.2克，半小时滴完换其他盐水时，患者突然神志不清，血压下降，经抢救无效死亡。事发后，医师考虑患者血压未写，于是重新写了一份门诊病历，将血压加入。,讨论点,患者的死亡原因考虑是什么？应该采取怎样的步骤处理此事？医师重新书写病史的法律后果是什么？应该采取哪些应对模式？,小 结,首先判断患者损害后果寻找医疗行为是否有错误点总结关键问题、争议焦点提出妥善的应对策略,案例35 新生儿股骨骨折,患儿，2岁，因肺炎入住儿科。某日下午4点多，跟随其奶奶前往食堂，摔倒致股骨骨折。转入儿科医院外科治疗。家属在第二天即前往医院交涉。,讨论点,医院应如何应对？是否存在过错？需要采取哪些策略？,案例36 子宫穿孔,患者，女性，因怀孕50天在医院人流。当晚出现发热，入院急诊。后两天持续发热、腹痛，出现败血症，经腹腔穿刺抽出脓液，行腹腔探查术，术中发现子宫穿孔，肠管损伤，行肠管部分切除术。后，患者要求赔偿。,讨论点,是否存在医疗过错？如何判断损害后果？作为一名医院领导者，启动何种应对模式？如何处理？,调解书,调解书的制作要点：主体事件经过自愿公平原则的重要性是否放弃鉴定、诉讼的法律意义是否一次性解决的法律意义,案例37 新生儿畸形,患者徐某怀孕后定期产前检查，某次B超检查显示胎儿股骨较正常值少，医师建议其进一步检查并进行产前诊断。结果不祥。后，徐某要求剖宫产一男婴，多发性畸形，法乐氏四联症，经过抢救后， 产妇放弃治疗。产妇诉诸法律，要求医院赔偿。,讨论点,产前检查有无问题？正确的程序应当是什么？（列举告知程序）患者是否有过错，为什么？医院是否要赔偿，为什么？,案例38 患者从二楼跳下,10月19日，患者刁某，被查出肝炎，肝腹水，在某院治疗。护理为二级护理。28日晚11：00左右，值班护士发现刁某不在病房，寻找未果后通知保安，发现其躺在底楼草坪上，呼吸、心跳停止。肝病区位于二楼。死亡原因考虑为高空坠楼导致的创伤性休克，排除他杀。,医患观点,患方认为，患者刁某的病床在护士站对面，相距仅1米，与医师办公室也相邻。作为一名严重的肝腹水病人，刁某在坠楼前反常地在装有监控设备的走道内走动，医方均未有效察觉，院方在病患管理工作上疏忽大意、看护不力。医方认为，医院的监控设施主要用于安全防盗，并非监控住院病人，并且监控影像也是轮流出现在监控器上，无法避免意外事件的发生。,讨论点,如何认定医疗义务？医方应当保管、举证哪些证据？您认为此案应当如何判决？,提示点,患者不能完全辨认自己或不能控制自己的行为，医疗机构应当采取严格的安全保护措施，甚至限制人身自由，否则就视为未尽保护义务。,案例39 注射疫苗后,2000年，某儿童注射疫苗后，左侧手臂出现55cm疤痕，后至医院交涉，要求赔偿。,讨论点,如果要证明医疗行