机械通气的护理风险防范1113

机械通气的护理风险防范,福建医科大学附属第一医院重症医学科赵力,目录,在病人自然通气和(或)氧合功能出现障碍时，运用器械（主要是呼吸机）使病人恢复有效通气并改善氧合的方法。,机械通气的原理,借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差，形成肺泡通气的动力，并提供不同氧浓度，给呼吸功能不全的病人以呼吸支持，即利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。,机械通气,呼吸机功能,呼吸机的一般结构,气源气路控制开关加温加湿装置 气道肺 控制系统呼气控制开关,目录,呼吸机使用适应症,通气泵衰竭：呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳。,换气功能障碍：功能残气量减少；V/Q比例失调；肺血分流增加；弥散障碍。,需强化气道管理者：保持气道通畅，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的药物时。,呼吸机使用的相对禁忌症,禁忌症,大咯血,未引流的气胸与纵隔隔膜积气,低血压（在血容量未纠正之前）,肺气肿,大量胸腔积液,肺大泡,急性心梗伴有心功能不全者。但气胸、支气管胸膜瘘、急性心梗、心功能不全者，必要时可使用高频通气。,目录,机械通气的护理风险及防范,通气模式及参数选择的风险及防范,同步间歇指令通气SIMV辅助控制通气A/C,通气模式及参数选择的风险及防范,间歇正压通气IPPV(Intermittent Positive Pressure Ventilation)也叫控制机械通气CMV(Controlled Medical Ventilation)。IPPV是一种基本送气方式，其特点是不管患者自主呼吸如何，通气机以一定形式有规律地强制性地向患者送气，不受患者自主呼吸影响，所有参数均由通气机提供。但对自主呼吸强、频率快的患者容易产生人机对抗。,通气模式及参数选择的风险及防范,同步间歇指令通气(synchronized intermittent mandatory ventilation， SIMV) SIMV在有的通气机上也称为称为间隙按需通气(intermittent demand ventilation, IDV)等。辅助控制通气（ACV）。需要注意的是，通气机设定的SIMV频率不能过低或过高。过低则易出现呼吸支持不足、通气量过低，或患者处于脱机临界状态。病人仍需自主呼吸使呼吸肌不能完全休息，原发呼吸肌疲劳不能很快消除，自主呼吸消耗功。尤其是对病情判断不准确，设定过低会加重呼吸肌做功。而SIMV频率过高，有自主呼吸的病人会对呼吸机产生依赖性，不利于自主呼吸的恢复。,通气模式及参数选择的风险及防范,呼气终末正压PEEP (positive end-expiratory pressure) 。禁忌证为严重循环功能不全，低血容量、肺气肿、气胸、支气管胸膜瘘等。在使用较高的PEEP时，如需要吸痰尽量避免断开呼吸机，造成压力缺失，导致肺部再次萎陷。,通气模式及参数选择的风险及防范,双水平气道正压通气（BIPAP）BIPAP禁忌症：急性鼻窦炎或中耳炎（防止炎症扩散至肺）鼻出血（防止血液吸入）恶心呕吐者（防止误吸）不能维持气道开放或清除分泌物者,多数病人常见的不适就是面罩和鼻罩对鼻梁的压迫及损伤。上机过程中病人的痰液会比平时多，注意让病人多饮水，鼓励咳痰，必要是用负压吸引。个别病人会有胃肠胀气，无需特殊处理，嘱咐病人尽量少说话，用鼻呼吸。,机械通气并发症的风险及防范,VAP的预防与护理,环境管理保持室内空气清新、湿润；意识的加强洗手是预防VAP最简单、最有效的措施；呼吸道管理气囊的管理、呼吸机管路的管理、气道的净化、气道的湿化；体位护理半卧位时可有效减少或避免反流与误吸，患者头部抬高3040；营养及饮食护理；口腔护理减少细菌数,防止其向下移行而发生VAP；心理行为干预。,引起VAP的因素,患者自身的，与年龄、基础疾病严重程度及患者的免疫状态等有关。医源性的，患者口咽、上呼吸道、上消化道及气囊上方黏液的细菌（患者自身细菌或交叉所得细菌）定植，然后通过人工气道（气管插管或切开）误吸进入肺内。,机械通气并发症的风险及防范,通气不足,应对方法,引起通气不足的因素,应对方法,密切观察临床并通过监测血气如二氧化碳分压持续不下降或下降不理想，标志机械通气不足，再寻找上述原因。如果呼吸机测气道压力低或用模拟肺拟肺测潮气量不足，标志气道漏气，应检查气道，监测呼吸机参数，根据血气氧分压和二氧化碳分压调整呼吸机。,引起通气不足的因素,气囊封闭不严，呼吸机管道（包括湿化瓶及呼吸机气囊）漏气等；呼吸机调节不当或出现故障；通气方式选择不当；病人对通气量需求增加；肺、胸顺应性下降或气道阻塞时应用定压型呼吸机即呼吸机类型选择不当；病情变化，人机对抗。,机械通气并发症的风险及防范,通气过度或呼吸性碱中毒,应对方法,主要原因,应对方法,出现上述临床症状时，二氧化碳分压过低，应根据病情及二氧化碳分压及病人自身情况设置适宜的呼吸参数。另外注意病人自主呼吸增强要及时调节辅助呼吸频率，出现呼吸性碱中毒时减少潮气量、频率、延长吸/呼比及增加死腔等。辅助呼吸的病人可减少呼吸机的频率。呼吸性碱中毒时出现神经症状应用镇静剂，并注意处理电解质紊乱。在机械通气早期注意不要操之过急，使二氧化碳分压下降过快。一般使其在23天内下降到理想水平。,主要原因,呼吸机参数设置过高。辅助呼吸时，病情恢复，自主通气量增加，过度通气引起呼吸性碱中毒。呼吸性碱中毒可引起心输出量下降、心律失常、脑血管收缩、脑缺氧、氧解离曲线左移、躁动不安、抽搐等。,机械通气并发症的风险及防范,肺损伤,应对方法,主要原因,应对方法,根据病情及肺顺应性选择适当潮气量、压力上限、PEEP等。对原有肺组织弹性差，应尽量采用低压通气。密切观察，一旦出现气胸，及时采取闭式引流。,主要原因,潮气量过大。潮气量过小。吸气压过高、PEEP过大，使平均气道压升高。吸气流速过快，肺内气体分布不均。肺组织弹性差包括肺大泡。吸气时间长，引起间质气肿、气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。,机械通气并发症的风险及防范,肺不张,应对方法,主要原因,应对方法,应加强湿化、吸痰、翻身。拍背，应用抗生素，避免高浓度吸氧，增加通气量，使用叹息通气等措施。,主要原因,通气不足痰液阻塞肺部感染高浓度吸氧插管过深等引起,机械通气并