无创通气在急性肺水肿中的应用

急性失代偿心力衰竭的无创通气策略,山东省立医院急救中心 商德亚,Definition,Acute heart failure (AHF) is the term used to describe the rapid onset of or acute worsening of symptoms and signs of HF. It is a life-threatening medical condition requiring urgent evaluation and treatment, typically leading to urgent hospitaladmission.Acute heart failure can present as new-onset heart failure in people without known cardiac dysfunction, or as acute decompensation of chronic heart failure.,英国：每年有超过6.7万患者因急性心衰入院，是65岁以上患者入院的首要因素。美国：年发病率为2.3%2.7%，约1/5的出院患者将会在30天内再次住院，其原因列为第一位的就是急性心衰 。我国：缺少流行病学资料。有报道称约占心血管入院患者的近20%。病因：冠心病、瓣膜病、高心病、扩心病、心律失常、先心病、心肌炎等。,Epidemiology,Clinical Feature,急性心源性肺水肿(ACPE),是心衰继发的危及生命的常见急症。既是一种心衰的临床分类，更是一种临床表现形式临床表现为呼吸窘迫、咳粉红色泡沫痰、端坐呼吸、两肺湿哕音和低氧血症。,AHF发生呼吸衰竭的机制,换气功能障碍肺水肿，肺泡萎缩失调通气功能障碍限制性通气：肺顺应性下降，肺不张， 阻塞性通气：气道水肿氧耗增加,无创正压通气（NIV）治疗ACPE的机制,改善气体交换改善心功能,NIV对后负荷的改善作用,T：室壁张力，Ptm：跨心室壁压，R：心室腔半径，H：室壁厚度 PIC：心腔内压， Ppl胸腔内压,降低后负荷：心室后负荷与室壁张力正相关,无创通气治疗ACPE的地位,TO BE OR NOT TO BE?,Noninvasive Ventilation in Patients With Acute Cardiogenic Pulmonary Edema,RESPIRATORY CARE FEBRUARY 2009 VOL 54 NO 2,CPAP VS Standard TherapyNIPPV VS Standard Therapy CPAP VS NIPPVMortality & intubation rate,Mortality : CPAP VS Standard Therapy,RESPIRATORY CARE FEBRUARY 2009 VOL 54 NO 2,Mortality : NIPPV VS Standard Therapy,RESPIRATORY CARE FEBRUARY 2009 VOL 54 NO 2,Mortality : CPAP VS NIPPV,RESPIRATORY CARE FEBRUARY 2009 VOL 54 NO 2,Intubation Rate : CPAP VS Standard Therapy,RESPIRATORY CARE FEBRUARY 2009 VOL 54 NO 2,Intubation Rate : NIPPV VS Standard Therapy,RESPIRATORY CARE FEBRUARY 2009 VOL 54 NO 2,Intubation Rate : CPAP VS NIPPV,RESPIRATORY CARE FEBRUARY 2009 VOL 54 NO 2,Noninvasive Ventilation in Patients With Acute Cardiogenic Pulmonary Edema,但是研究者最后给出了如下结论：1 、无论是NIPPV还是CPAP，均较传统治疗能降低ACPE患者的气管插管率。2、虽然荟萃分析得出了CPAP较NIPPV能降低患者死亡率，但是基于研究的试验多来自小样本，且数据陈旧，鉴于医学的快速发展，我们对于这个结论持保留态度，哪种方式更优，需要进一步大型的研究予以证实。,RESPIRATORY CARE FEBRUARY 2009 VOL 54 NO 2,A multicenter, open, prospective, randomized, controlled trial,Gray A, et al. N Engl J Med, 2008, 359:142-151.,Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic Pulmonary Edema,standard oxygen therapy；CPAP (5 to 15 cm of water)；NIPPV (inspiratory pressure,8 to 20 cm of water; expiratory pressure, 4 to 10 cm of water)；Primary End Points：7-day Mortality & intubation rateSecondary End Points：30-day Mortality,Gray A, et al. N Engl J Med, 2008, 359:142-151.,Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic Pulmonary Edema,入组标准：Age16岁；临床诊断ACPE；胸部影像学有肺水肿表现；RR20bpm；动脉血气pH 7.35；排除标准： 需要立即抢救或者急诊其他特殊治疗的，如急诊PCI；不同意入组者；先前已经入组者；,Gray A, et al. N Engl J Med, 2008, 359:142-151.,NIV(NIPPV or CPAP) VS Standard Oxygen Therapy,Gray A, et al. N Engl J Med, 2008, 359:142-151.,CPAP VS NIPPV,Gray A, et al. N Engl J Med, 2008, 359:142-151.,OUTCOMES,Gray A, et al. N Engl J Med, 2008, 359:142-151.,一、接受NIV（CPAP or NIPPV）治疗的ACPE患者的，并不能改善的7d及30d死亡率及插管率与接受“Standard Oxygen herapy”治疗组相比，无统计学差别。二、CPAP与NIPPV两组之间的7d及30d死亡率及插管率同样无统计学差别。,三、NIV有更好的缓解患者的呼吸困难、酸中毒、高碳酸血症及降低心率的倾向，但是对于气管插管率、入住ICU率及心肌梗死发生率与“Standard Oxygen herapy”治疗组无差别；且并未发现CPAP或者NIPPV哪个更优。,四、鉴于NIV能早期迅速改善患者生理学指标的特点，在那些合并严重呼吸困难或者初始药物治疗效果不佳的患者中，把NIV作为一种辅助手段。,对生理学指标的影响,Gray A, et al. N Engl J Med, 2008, 359:142-151.,对生理学指标的影响,Gray A, et al. N Engl J Med, 2008, 359:142-151.,OUTCOMES,Gray A, et al. N Engl J Med, 2008, 359:142-151.,一、接受NIV（CPAP or NIPPV）治疗的ACPE患者的，并不能改善的7d及30d死亡率及插管率与接受“Standard Oxygen herapy”治疗组相比，无统计学差别。二、CPAP与NIPPV两组之间的7d及30d死亡率及插管率同样无统计学差别。,三、NIV有更好的缓解患者的呼吸困难、酸中毒、高碳酸血症及降低心率的倾向，但是对于气管插管率、入住ICU率及心肌梗死发生率与“Standard Oxygen herapy”治疗组无差别；且并未发现CPAP或者NIPPV哪个更优。,四、鉴于NIV能早期迅速改善患者生理学指标的特点，在那些合并严重呼吸困难或者初始药物治疗效果不佳的患者中，把NIV作为一种辅助手段。,2008 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure,所有存在ACPE以及高血压的急性心衰的患者均应尽早接受NIV治疗。（IIa，B）,2012 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure,对于存在呼吸困难合并肺水肿以及呼吸次数超过20次/分的急性心衰患者，应该考虑应用NIV治疗。（IIa，B）,2014 NICE Acute heart failure diagnosing and managing acute heart failure in adults,1、对急性心衰和心源性肺水肿患者不要常规使用无创通气。2、如果心源性肺水肿患者有严重呼吸困难和酸中毒，考虑立即开始无创通气。3、如果急性期患者对初始治疗没有效果，可以作为药物治疗的辅助手段。4、急性心衰患者，虽经治疗仍出现呼吸衰竭、意识不清或者身体疲劳考虑有创通气。,2015HFA/ESC/EuSEM/SAEM Recommendations on pre-hospital and early hospital management of AHF,2015年欧洲急性心力衰竭院前和院内早期处理共识,MAY,对于出现呼吸窘迫的患者建议尽早给予无创机械通气。无创通气可改善呼吸窘迫，并（可能）降低机械通气气管插管率。若出现酸中毒或高碳酸血症，尤其对于既往有慢性阻塞性肺疾病病史或出现疲劳的患者，无创通气首选“压力支持-呼气末正压”通气模式（PS-PEEP）,2015HFA/ESC/EuSEM/SAEM Recommendations on pre-hospital and early hospital management of AHF,2015年欧洲急性心力衰竭院前和院内早期处理共识,2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure,推荐级别和适应症与2015年欧洲急性心力衰竭院前和院内早期处理共识是相同的,2016 ESC指南：急慢性心力衰竭的诊断与治疗,2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure,2016 ESC指南：急慢性心力衰竭的诊断与治疗,细化了CPAP与PS-PEEP的推荐细节：从可实施性上推荐院前使用操作相对简单的CPAP，院内更倾向与呼吸支持力度更大的PS-PEEP模式。,What Should We Do？,In My Opinion,Choose the best you operate！,撤机时机,病因 感染？ 液体过负荷？ 急性心肌损伤