抗结核药物及结核病的防治黄艾平

抗结核固定剂量复合制剂（FDC）与结核病治疗,湖南省人民医院 药学部 黄艾平 主任药师课件来源于：四川结防所的课件，2008结核病防治指南，教科书，等等,1,FDC(Fixed dose compound preparation)是两个和两个以上的一线抗结核药以固定的剂量、比例，存在于单个制剂中所组成的复合物。 注：H异烟肼，R利福平，E乙胺丁醇，Z吡嗪酰胺，S链霉素。,2,3,4,异烟肼：是一种具有杀菌作用的合成抗菌药，本品只对分枝杆菌，主要是生长繁殖期的细菌有效。其作用机制尚未阐明，可能抑制敏感细菌分枝菌酸(mycolic acid)的合成而使细胞壁破裂。利福平：与依赖DNA的RNA多聚酶的亚单位牢固结合，抑制细菌RNA的合成，防止该酶与DNA连接，从而阻断RNA转录过程，使DNA和蛋白的合成停止。服用本品后，大小便、唾液、痰液、泪液等可呈橘红色乙胺丁醇：为合成抑菌抗结核药。其作用机理尚未完全阐明。本品可渗入分枝杆菌体内干扰RNA的合成，从而抑制细菌的繁殖，本品只对生长繁殖期的分枝杆菌有效。迄今未发现本品与其他抗结核药物有交叉耐药性。吡嗪酰胺：对人型结核杆菌有较好的抗菌作用，在pH55.5时，杀菌作用最强，尤其对处于酸性环境中缓慢生长的吞噬细胞内的结核菌是目前最佳杀菌药物。本品在体内抑菌浓度12.5g/ml，达50g/ml可杀灭结核杆菌。本品在细胞内抑制结核杆菌的浓度比在细胞外低10倍，在中性、碱性环境中几乎无抑菌作用。作用机制可能与吡嗪酸有关，吡嗪酰胺渗透入吞噬细胞后并进入结核杆菌菌体内，菌体内的酰胺酶使其脱去酰胺基，转化为吡嗪酸而发挥抗菌作用。另因吡嗪酰胺在化学结构上与烟酰胺相似，通过取代烟酰胺而干扰脱氢酶，阻止脱氢作用，妨碍结核杆菌对氧的利用，而影响细菌的正常代谢，造成死亡。,作用机制,一、FDC治疗对象,1初治涂阳及初治涂阴肺结核患者为首选对象。2复治涂阳肺结核患者，可用链霉素、乙胺丁醇配合FDC组成方案治疗耐药结核患者依据药敏试验选用散装抗结核药品组成规范方案治疗。3结核性胸膜炎及其他肺外结核，按照推荐化疗方案，用乙胺丁醇配合FDC组成方案治疗。,5,二、用量和用法,2008版指南抗结核药品推荐剂量,6,（一）初治活动性肺结核 化疗方案：2HRZE/4HR 1、强化期治疗 使用4联固定剂量复合制HRZE(R150mg、H75mg、Z400mg、E275mg),7,2、继续期治疗 可选择使用三种规格：H 100mg、R 150mgH 150mg、R 300mgH 75mg、 R 150mg体重50Kg的患者，建议使用HR（H 100mg、R 150mg），3粒；体重50Kg的患者，建议使用HR（H 150mg、R 300mg），2粒，或HR（H75mg、R150mg），4粒。,8,湖南是结核大省，并且相当多的是结核活动期，浸润性肺结核居多，传染性强，人口流动大，控制难度大，维持治疗根据检查结果，由4个月适当延长至6个月。,9,（二）复治涂阳肺结核,化疗方案：2HRZE+2S/6HR+6EFDC的用量、用法同上EMB： 50kg 0.75/日 50kg 1.0 /日SM: 0.75/日 肌注,10,（三）结核性胸膜炎,推荐化疗方案：2HRZE/10HR+10EFDC的用量、用法同上EMB： 50kg 0.75/日 50kg 1.0 /日,11,三 、不良反应处理程序,12,四 、治疗方案的调整,1 、调整原则（1）保证调整后治疗方案的有效性 1）强化期至少3药，至少2个为杀菌药 2）继续期至少2药，至少一个为杀菌药； 3）如果继续期只包含一个杀菌药，继续期应延长2-3月。 4）不能组成有效方案的患者，可考虑暂时停用抗结核药物，不良反应纠正后再恢复治疗。,13,（2）初治肺结核患者原则上在一线抗结核药品范围内调整，尽量避免使用二线抗结核药品； (3) 初治患者治疗疗程为6-9个月，新调整方案的疗程应根据化疗原则及所调整方案用药情况确定。,14,2、调整指征（1）头痛、末梢神经炎，症状轻但经对症治疗不好转，症状较重或服药过程中出现癫痫精神症状时；（2）谷丙转氨酶升高，超过正常值2.5倍时,应及时停用全部抗结核药，待肝功能恢复后，调整方案重新治疗；（3）出现严重过敏反应，如过敏性休克、喉头水肿、气道阻塞、剥脱性皮炎等，应及时停用全部抗结核药品，立即住院治疗，调换药品；,15,（4）胃肠道反应，可将药品分次服用及给予对症治疗，仍不缓解或严重反应者，应停用并更改治疗方案；（5）出现视力损害症状应进行眼科检查，若确定为乙胺丁醇引起的视力损害，应及时更换药品；（6）出现关节疼痛，经对症治疗未见好转者或症状严重者，应调整治疗方案。,16,3 、治疗方案调整方法不能用异烟肼 可用链霉素或乙胺丁醇代替治疗。方案2HRZE/4HR调整为2SRZE/6RE ；若不能用SM代替时，可用9RZE方案治疗；不能用链霉素的患者可用氧氟沙星或左氧氟沙星替代INH治疗；,17,不能用利福平可用链霉素或乙胺丁醇代替治疗。将方案2HRZE/4HR调整为2SHZE/6HE不能用链霉素的患者也可用氧氟沙星或左氧氟沙星替代利福平；不能用吡嗪酰胺（吡嗪酰胺是抑菌剂）可改为9个月方案；不能用乙胺丁醇（乙胺丁醇是抑菌剂，禁用于14岁以下儿童）换用链霉素代替治疗,如可将方案2HRZE/4HR调整为2HRZS/4HR 。,18,19,抗结核药引起肝损：谷丙转氨酶升高1倍：观察，是否为一过性改变 升高2倍：联合用药减一、更换 升高2.5 3倍：必须暂停，护肝，等肝功能恢复后 用法用量：一般可以顿服，前提是肝功能正常或基本正常。减量用时，用法不能顿服，只能分3一4次分服，减少因药物浓度波动大对机体的损伤！,五、 疗效观察,1、症状是否改善 多数结核患者抗结核治疗后两周内体温逐渐恢复正常，咳嗽、咳痰等症状逐渐缓解。如经有效的抗结核治疗，患者症状不缓解或加重，应鉴别除外是否合并有其他肺部疾患。 2、实验室指标改善 痰结核菌阳转，治疗失败。,20,3、X线胸片 抗结核治疗强化期末及治疗结束，结核病灶应部分或完全吸收。抗痨药物中链霉素、利福平、氟喹诺酮类抗生素具有抗结核感染和抗其它细