心脏瓣膜病的护理

心脏瓣膜病的护理,合肥市第一人民医院 胸外科,概 述,是指心脏瓣膜由于炎症、退行性改变、粘液样变性、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构或功能的异常，导致瓣膜口狭窄和/或关闭不全，从而影响心脏功能，我们称之为心脏瓣膜病。,主要内容,一、风心病的病理生理,二、临床表现及并发症,三、辅助检查,四、治疗原则,五、围术期护理,风心病是甲组乙型溶血性链球菌感染引起的病态反映的一部分表现。它在心脏部位的病理变化主要发生在心脏瓣膜部位。病理过程有以下三期：,风心病的病理生理,二尖瓣,二尖瓣位于左心房与左心室的交通口上，其功能是在左心室舒张期开放，允许左心房内的血液顺畅的流入左心室，而在左心室收缩期则关闭，以阻止心室内的血液反流入心房。,瓣膜的病理改变,瓣膜狭窄及关闭不全的分度,正常二尖瓣的瓣口面积是46cm2轻度狭窄：二尖瓣的瓣口面积1.52cm2中度狭窄：二尖瓣的瓣口面积11.5cm2重度狭窄二尖瓣的瓣口面积1cm2,瓣膜狭窄及关闭不全的分度,二尖瓣及主动脉瓣反流反流面积cm2重度反流,临床表现,呼吸困难劳动力性呼吸困难为最早期的症状，主要为肺的顺应性降低所致。随着病程发展，日常活动即可出现呼吸困难，以及端坐呼吸。当劳累，情绪激动，呼吸道感染，妊娠或快速心房颤动等诱因时，可诱发急性肺水肿。咳嗽多在夜间睡眠时及劳动后。多为干咳；并发支气管炎或肺部感染时，咳粘液样或脓痰。左心房明显扩大压迫支气管亦可引起咳嗽。,咯血痰中带血或血痰，与支气管炎，肺部感染，和肺充血或毛细血管破裂有关；常伴夜间阵发性呼吸困难；二尖瓣狭窄晚期出血肺梗塞时，亦可咯血痰大量咯血，是由于左心房压力突然增高，以致支气管静脉破裂出血造成。多见于二尖瓣狭窄早期，仅有轻度或中度肺动脉增高的患者。粉红色泡沫痰，为毛细血管破裂所致，属急性肺水肿的特征。,胸痛约有15%的二尖瓣狭窄患者有胸痛表现，由于肥大的右心室壁张力增高，同时心排血量降低致右心室缺血引起。经二尖瓣分离术或扩张术后可缓解。血栓栓塞20%的二尖瓣狭窄患者在病程中发生血栓栓塞，其中80%有心房颤动。栓塞可发生在脑血管，冠状动脉和肾动脉，部分病人可反复发生。或为多发生性栓塞。其它症状左心房扩大和左肺动脉扩张可压迫左喉返神经，引起声音嘶哑；左心房显著扩大可压迫食道，引起吞咽困难；右心室衰竭时可出现食欲减退，腹胀，恶心等症状。,体 检,二尖瓣狭窄病人两颧多呈紫红色，即所谓的二尖瓣面容，口唇轻度紫绀。如伴有衰竭则出现颈静脉怒张，下肢水肿。左胸较隆起，心尖搏动弥散，并可触及舒张期震颤。胸前听诊有舒张期雷鸣样杂音，同时伴有肺动脉第二音亢进，上述是二尖瓣狭窄典型的体征。,辅助检查,X线检查：了解心脏大小和肺部的改变。心电图：明确患者的心律，有无心肌缺血改变，是否合并有心房颤动等。超声心动图：评价各瓣膜病变的主要手段之一，可以测定心腔大小，心室功能，跨瓣膜压差、瓣膜开口面积、肺动脉压力等指标。心导管检查放射性核素心室造影，主动脉造影,治疗原则,内科治疗 病因治疗，限制体力活动，预防风湿热复发，防治感染以及并发症的治疗。无症状者应定期随访。外科治疗 是根本性解决瓣膜病的手段。 1. 瓣膜分离或修补，矫正心脏瓣膜过窄或关闭不全的问题 2. 瓣膜置换，人工瓣膜替换损害严重的自身瓣膜生物瓣：以同种或异种生物组织制成（如猪心瓣），血栓发生率低，不需长期抗凝，缺点是容易退行性变、钙化，导致使用年限缩短，再次手术率较高机械瓣：以人工材料如硅胶、高分子聚合物等制成。耐久性好，使用寿命长，但有血栓栓塞危险，需要长期服药抗凝介入治疗,肺循环: 右心室肺动脉肺部毛细血管肺静脉左心房,体循环: 左心室主动脉身体各部分毛细血管上、下腔静脉右心房,并发症,急性肺水肿,心功能不全,心律失常,呼吸困难,栓塞,围手术期的护理,健康教育指导,护理诊断,健康史,身体状况,心理和社会支持,手术中情况,术后病情,伤口和各种引流情况,术前评估,术后评估,术前准备,病人术前各项准备工作直接关系到术中乃至术后能否顺利康复。所以应注意：改善心功能：一般情况较差的病人，术前应用强心、利尿、补钾及血管扩张等药物治疗。采取严格治疗措施预防上呼吸道及肺部感染。配合医生完成各项化验及检查。有效改善营养不良病人的营养状况。,5.心理及指导工作，帮助病人树立战胜疾病的信心，消除恐惧感；术前注意预防感冒；认真讲解要求与护士合作、配合以及术后要注意的问题，如术前配血、备皮和个人卫生清洗工作；术后身上带的管道，自己不能随意动，更不能随意拔除管道，特别要使病人了解口腔内的气管插管是保障呼吸，以度过早期麻醉和调整机体体循环稳定的重要通道，一定要配合维护好。,术前准备,术后切口会有一定程度的疼痛，医生会依据病情给适量的镇痛剂；术后因心功能恢复期间不宜多饮水会口渴，故特别需要病人的配合；护士要教会病人作深呼吸、有效咳痰、嘱咐病人练习床上排大小便等。最后建议病人减少会客，避免情绪激动。入睡前按医生要求口服镇静药。,术前护理,心功能的维护 应用多功能监护仪连续监测动态血流动力学的变化。依据病情适量的使用正性肌力药物和血管扩张药物。拔除气管插管后，一般仍需要强心、利尿及补钾治疗。单纯二尖瓣狭窄的病人，左心室偏小，术后护理强调维护左心功能，控制输液量和速度，预防发生肺水肿、左心衰竭。这类病人应维持偏快的心率，避免心率过慢加重左心室负荷。,术后护理,补充及调整血容量低温、体循环、手术创伤、术前的心功能状态等均可造成病人组织或组织间隙水肿、体液及血液丢失，特别是术后早期病人，体温的变化和应激状态，都可能引发血流动力学的变化。补充及调整血容量的目的在于根据检测指标，及时补充有效循环血量。注意单位时间的液体入量。既不能限制入量过严导致有效循环血量不足，也不能过多过快的补充液体加重心功能不全。术后24小时出入量应基本呈负平衡。术后血红蛋白一般维持在100g/L左右。,术后护理,呼吸支持 遵守呼吸机使用及护理原则和注意事项。术前有肺动脉高压或反复肺感染者按肺循环高压护理及加强肺部的管理。注意停呼吸机辅助前后病人的神智、循环及血气化验的变化，确保拔管前后的平稳过渡。,术后护理,术后护理,维持电解质的平衡 瓣膜置换术后病人对电解质特别是血钾的要求很严格，一般血清钾在45mmol/L。为预防低钾造成的窦性心律紊乱，临床常采用330浓度补钾是，一定要选择深静脉及用输液泵匀速补钾，高浓度补钾后，要及时复查血钾，以决断下一步的治疗。补钾同时注意适当补镁。,补钾公式：（期望值实测值）体重（kg）0.3/1.34 得到的数值就是所需10% kcl的毫升数 ? 补钾换算：每克kcl=13.4mmol/l. 即20mmol/l kcl=10%kcl 15ml ? 临床补钾：常按10%氯化钾每日13ml（100300mg）/kg补充 ?,术后护理,风湿性心脏病术前伴有房颤的病人，部分有脑栓塞或肢体动脉栓塞史。术后应注意患侧肢体活动并注意功能锻炼。,术后护理,注意心率、心律的变化 常见的心律失常有心动过缓、房扑、房颤、室性早搏、室上速等。护士一定要熟悉上述心律失常的心电图波形，以便及时发现异常，而不至于延误治疗。避免或消除导致恶性心律失常的隐患，如酸碱电解质紊乱、低氧、容量过度充盈及人为操作失误等因素。,常见异常心律,P波消失，出现心房颤动波(f波)QRS波群的间距绝对不整,相当于一系列快速发生的房性或交界性早搏，频率为160200次/分，节律规则,QRS波提前出现，其前无P波，形态宽大畸形，T波与主波方向相反。,正常的窦性P波消失 ,出现心房扑动波( 称F波),F波的形态呈锯齿状,术后护理,抗凝治疗 药物：静脉用肝素，口服华法林等。剂量：首次3.75-5.0mg，根据凝血酶原时间给药，凝血酶原时间控制在正常1.5-2倍（正常10-14S），必须终生不断地抗凝治疗。生物瓣术后抗凝36个月，如患者合并房颤，巨大左房，术后发生低心排或循环功能低下者，抗凝时间应适当延长。,术后护理,引流液及失血的观察如引流液量过多，是否是鱼精蛋白中和肝素不够。引流液量多而且同时有血凝块，若液量突然减少应注意观察有无心包填塞征象（术后早期引流不畅、或继续在用抗凝治疗）：如病人反复恶心、胸闷、腹胀、心率快、血压偏低、静脉压高、平卧困难、末梢潮凉、尿少等，应及时向医生报告，并准备行床旁拍X线胸片和超声检查。引流液大量涌出、颜色红、温度高且难以控制，应高度警惕胸腔内出血的可能性。,术后护理,防感染和溶血 对长期体温高、进食差、进行性消瘦的病人，要注意血液的检查，必要时按医嘱做血培养。如长期为血红蛋白尿，应及时报告医生，寻找红细胞破坏的原因，同时注意碱化尿液，预防肾衰竭。,术后并发症,换瓣术后感染心内膜炎 换瓣术后感染性心内膜炎以主动脉瓣机械瓣置换术后最常见及最严重的并发症，二尖瓣置换术后相对少见。相反自身原发性感染性心内膜炎多累及二尖瓣。二尖瓣置换术后左心室破裂 左心室破裂是二尖瓣置换术后最凶险的并发症，其发生率低于1%，死亡率高达75%。人造瓣置换术后瓣周漏 术后瓣周漏可见于二尖瓣置换术后或主动脉瓣置换术后，不论用生物瓣或机械瓣均可发生，但以机械瓣置换术后稍多见。它的出现时间大多数在术后数天。另有一