肾血管性高血压2016

肾血管性高血压 renovascular hypertension,昆明市第一人民医院 刘 斌,概 述,指各种原因引起的单侧或双侧肾动脉主干或其主要分支的狭窄或闭塞性疾病，引起肾血流量减少或缺血所致的高血压是继发性高血压的常见原因是一个可以通过手术或血管内介入治疗的疾病其发病率大约占高血压的0.2%10%,病 因,动脉粥样硬化性肾动脉狭窄 （atherosclerotic renal artery stenosis, ARAS）纤维肌性发育不良 (fibromuscular dysplasia，FMD) 大动脉炎(Takayasu disease)肾动脉瘤动脉栓塞先天性或创伤性动静脉瘘,ARAS,占60%70% 多见于50岁以上的男性，患病率随年龄的增加而增加病变多位于肾动脉开口部（2cm内），多累及双侧肾动脉是全身性血管病变的局部表现，心梗患者ARAS的发生率 小于55岁 为31% 大于85岁 86%目前已成为我国肾血管性高血压的常见原因,FMD,总患病率为1%2%发病年龄常在3035岁以下 中层纤维增生最常见，占85% 青少年多见 主要发生于中1/3到远1/3段，在肾动脉内分布较广泛；,大动脉炎(Takayasu disease),我国常见，北京大学第一医院对19802003年间经肾动脉造影证实的114例肾动脉狭窄患者的分析显示：大动脉炎占36.4%。多为肾动脉开口部及近1/3段狭窄，常见于青壮年女性；,病理生理机制,肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotention-aldosterone system,RAAS）激肽释放酶-激肽-前列腺素系统,肾素分泌,血管紧张素原,AT I,AT II,ACE,肾动脉狭窄,肾缺血缺氧,RAAS,AT II收缩全身细动脉，外周血管阻力增加刺激醛固酮分泌增加 水钠储留 心排出量增加抑制心房利钠肽 增加远端肾小管和集合管对钠，水的重吸收,激肽释放酶-激肽-前列腺素系统,肾缺血,激肽释放酶生成 ,缓激肽生成,强有力的血管扩张剂，排钠排水,刺激肾髓质释放分泌前列腺素,诊 断,临床症状1、头晕、头痛、胸闷、心悸、视力减退、恶心呕吐等与高血压相关的一系列症状。2、同时具有以下特点，年龄在30岁以下或50岁以上；多数病人舒张压升高更明显，用降压药难以控制；多数病例在季肋部或腰部部可听到收缩期血管杂音。,诊 断,肾动脉造影（renal arteriography）： 肾动脉狭窄诊断的“金标准”，可发现不同程度、不同部位的狭窄，是介入或手术治疗的必要准备。 数字减影肾动脉造影： 能获得高分辨的图象， 减少了造影剂剂量。 缺点：有创性检查。,左肾动脉主干前段狭窄（90%）,诊 断,彩色多普勒超声： 可显示肾动脉狭窄，肾动脉血流异常，通过流速判定狭窄程度，测量肾大小；彩超是筛查肾动脉狭窄的无创性检查手段,诊 断,彩色多普勒超声 北京大学第一医院以肾动脉造影为金标准，对123例患有动脉粥样硬化性疾病患者的246条主肾动脉做的双盲对照研究显示： 诊断肾动脉狭窄（50%的狭窄度） 敏感性可达96.4%，特异性94.3%。,诊 断,CT: 主动脉和肾动脉3维CT 检测显著肾动脉狭窄 敏感度59%96% 特异度82%99%,CTA OF RIGHT RAS,诊 断,MRA： 造影剂增强的MRA诊断肾动脉狭窄 敏感性为94100%，特异性为9399% 但其对肾动脉分支狭窄的敏感性略差。,MRA正常肾血管,DSA AND 3D MRA RIGHT RAS,诊 断,卡托普利肾动态显像（captopril renal scintigraphy,CRS）： 诊断的敏感性71%92%, 特异性72%98.2%优点：无创 简便 可重复 有助于对分肾功能的评估但对于双侧肾动脉病变以及肾功能不全的患者则价值有限,肾动脉狭窄的治疗,介入治疗：经皮腔内肾动脉成形术（percutaneous transluminal renal angioplasty, PTRA）及放置支架（PTRAS）手术治疗：肾动脉搭桥术 肾动脉内膜切除术 自体肾移植术药物治疗,肾血管性高血压的介入治疗,提示血管重建治疗尚可挽救肾功能的指标B超等影像学检查显示肾长径9cm肾动脉造影发现已有侧枝循环形成核素肾显像检查证实病肾仍残留部分功能若SCr3mg/dl、肾长径8cm、阻力指数0.8时，血管重建治疗已失去意义，仅能药物治疗,PTRA（肾动脉成形术）,男55岁，左肾动脉狭窄PTRA及5年复查,血管内支架（Stent）,70年代，PTA开创了介入放射学新纪元；90年代，STENT是介入放射学深入发展的又一新的里程碑。,肾动脉内支架适应症,1、不成功的PTRA2、PTRA后残剩狭窄3、PTRA后发生再狭窄肾动脉狭窄，多主张置放球扩式肾动脉支架,动脉硬化性双肾动脉起始部狭窄，置放双侧内支架,右肾动脉狭窄，左肾动脉闭塞。右侧置入内支架,肾血管性高血压的治疗,药物治疗 适应症：病变早期或病变过晚； 措施：包括控制高血压、降高血脂、控 制高血糖及抗血小板治疗等；,药物治疗,控制血压：K/DOQI:BP130/80mmHgCCB：首选受体阻滞剂：联合用药利尿剂： 单侧肾动脉狭窄，高肾素， 不使用 双侧肾动脉狭窄，水钠储留， 可以使用,ACEI和ARB： 双侧肾动脉狭窄或孤立肾动脉狭窄所致容量依赖性高血压： 绝对禁忌 单侧肾动脉狭窄所致的肾素依赖性高血压: 在用其他药物无效时，ACEI/ARB能有效控制高血压防止并发症 但此类药物降低狭窄侧肾血流量 服用