产褥感染

产褥感染,大头医生,编辑整理,英文名称,puerperal infection,类别,产科/产褥异常,ICD号,O86,概述,产褥感染（Puerperal infection）是指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身的感染，是产妇死亡的4大原因之一，对于产后发热者，首先考虑产褥感染。分娩降低或破坏了女性生殖道的防御功能和自净作用，若产妇营养不良、孕期贫血、胎膜早破、合并慢性疾病、产程延长、产后出血等均为产褥感染的诱因。产褥病率与产褥感染的含义不同，是指分娩24 h以后的10 天内，用口表每天测量体温4次，有2次38。产褥感染是造成产褥病的主要原因，但也包括乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系统感染等。,流行病学,发病率为1%7.2%，是产妇死亡4大原因之一。产褥病率(puerperal morbidity)与产褥感染的定义不同，它是指分娩24h以后的10天内，每天测体温4次，有2次体温超过38。由于造成产褥病率的主要原因是产褥感染，故可将产褥病率的发生率作为产褥感染的一种指标，其他非生殖道原因如乳腺炎、泌尿系统感染和上呼吸道感染也是产褥期发热常见原因，故临床上应注意鉴别诊断。,病因,1.感染源 (1)自身感染： 指病原体来自产妇本人。正常生育年龄的妇女和妊娠期妇女其阴道内有大量细菌寄生，但多数不致病；分娩后，机体内环境发生改变，有报道剖宫产可引起生殖道菌群的改变，则这些细菌可能致病。其他如寄生在呼吸道、消化道、泌尿道、皮肤的细菌，或身体某个部位感染灶的病原菌，均可经血行扩散到生殖道，另外也可能是由于生殖道本身的炎性病灶于产后扩散所致。 (2)外源性感染： 指由外界的病原菌进入产道引起的感染。,病因,如医务人员患上呼吸道感染或是上呼吸道带菌者，可通过飞沫将病菌播散到空气中，从而感染产妇；接生的医务人员无菌操作制度不严，或医疗器械、敷料灭菌消毒不够，细菌通过直接接触或通过操作人员的手进入产妇产道引起感染，另外临近分娩前或产后不注意卫生，均可使外界病原体入侵机体导致感染。 2.感染诱因 女性生殖道有一定的自我防御功能，如阴道内的自净作用、宫颈黏液栓和羊水中的抗菌物质对病原体均有一定的防御作用，只有在机体局部或全身免疫功能低下，抵抗疾病能力减弱时，病原体才可能入侵致病或增加感染程度。,病因,(1)孕期贫血、营养不良、患有慢性病、生殖道感染或临产前不洁性交史，都会增加感染机会。 (2)胎膜早破： 完整的胎膜是阻止病菌入侵的重要屏障。胎膜破裂是引起阴道内病原体上行性感染最常见的原因，研究发现胎膜破裂的时间与感染的发生有着密切关系。据报道，足月妊娠时因胎膜破裂1214h引起羊膜炎、绒毛膜炎的发生率为6%，若破膜24h则发生率上升至26%。 (3)产程因素： 临床工作中发现产程延长、肛诊或阴道检查次数过多均可引起羊膜腔感染，故而增加了产褥感染机会。,病因,(4)产科手术操作： 经阴道的手术操作如人工破膜术、阴道检查术、胎儿吸引术、产钳助产术、人工剥离胎盘术、产道撕裂缝合术等均增加了细菌侵入机体上行性感染的机会。剖宫产后并发子宫内膜炎的发病率高于阴道分娩的20倍。Ledger统计了1007例剖宫产病例，发现其产后菌血症有41例占4.1%，为阴道分娩的10倍，但该资料没有剔除产程因素及胎膜是否完整因素。,发病机制,产褥感染部分是因为在产前即存在感染诱发因素，但由于菌群之间的平衡作用，故不表现出致病性。当产程发动后，随着产程中的各种因素变化，如宫颈、阴道、胎膜的变化，原有的平衡被打破出现致病性。在前述的各种感染因素中以胎膜早破最为常见。据Creatsas报道，胎膜早破30min，宫颈管细菌培养70%为阳性，且多数为厌氧菌。如胎膜早破8h，则术后感染率明显增加。另有报道胎膜早破6h，若羊水细菌培养阳性者，以后有90%发生子宫感染。,发病机制,胎膜早破者产后子宫内膜炎的发生率可达30%。 产后胎盘附着的剥离创面易受到病原菌的侵犯，若此时产妇免疫力低下，则病原菌就会在局部繁殖从而引起感染。据统计报道阴道分娩者有2%4%发生子宫内膜炎，剖宫产者子宫内膜炎的发生率则比其高5倍。感染可局限在有创面的部位，如外阴切口、阴道宫颈撕裂处及子宫内膜创面。但感染也可通过淋巴系统或直接蔓延引起子宫肌炎、子宫旁结缔组织炎，或经输卵管而导致盆腔腹膜炎。严重感染时，病原菌所产生的毒素可进入血循环引起败血症或菌血症而危及生命。,发病机制,血栓性静脉炎起源于子宫壁胎盘附着面的血栓感染，由于厌氧性链球菌和类杆菌产生肝素酶，降解肝素促进凝血形成细菌栓子，因而容易并发盆腔内血栓性静脉炎和下肢血栓性静脉炎。 据文献报道剖宫产术后病率、子宫内膜炎发生率、伤口感染率均明显高于阴道分娩者。剖宫产术后感染率增高有以下原因： 手术时子宫壁切口内血管和淋巴管暴露；手术切口缝合后组织凝血、血供减少，这些都利于细菌的侵入、繁殖，使感染向子宫肌层和宫旁组织，甚至向盆腔深部蔓延；已有感染的羊膜腔内的细菌可直接污染腹膜及盆腔组织。,临床表现,发热、腹痛、恶露变化是产褥感染的3大主要症状，但患者发病后由于感染发生的部位不同、个体对炎症的反应程度不同，所引起的临床表现也不一样。 1.会阴、阴道及宫颈感染 会阴切开伤口感染时，会阴部出现疼痛、产妇活动受限。伤口局部红肿、压痛、触之有硬结、伤口有裂开并有脓性分泌物。阴道裂伤处感染多继发于阴道手术助产，阴道黏膜充血水肿，感染严重时可波及阴道旁组织，形成阴道壁粘连、瘢痕形成，严重者可出现组织坏死脱落，形成膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘。,临床表现,深度宫颈裂伤一旦感染，可经淋巴播散或直接蔓延，引起盆腔结缔组织炎。 2.剖宫产后腹壁伤口感染 常发生于手术后的47天，抗生素治疗无显效，体温持续不退，伤口疼痛、局部红肿或有硬结、触痛明显、伤口有渗出或脓性分泌物，严重感染者伤口全层裂开，甚至通向子宫切口。 3.产后子宫感染 常表现为急性子宫内膜炎和子宫肌炎。细菌从胎盘剥离面入侵，播散到子宫蜕膜层引起急性子宫内膜炎，如感染播散到深部肌层，则形成子宫肌炎。,临床表现,当炎症局限于子宫内膜层，局部充血水肿、内膜坏死、有大量脓性分泌物，产妇出现下腹痛，发热，体温多在38左右，恶露量多有臭味，子宫复旧延缓，宫底压痛。如炎症得到及时控制，坏死组织可在数天内剥脱，内膜重新修复，症状消失。反之，毒力强的病原菌(如大肠埃希杆菌)可扩散至肌层及宫旁组织，形成子宫肌炎及盆腔蜂窝织炎，严重者甚至可累及腹膜形成腹膜炎。其临床特点常为剖宫产后产妇，或有胎盘残留、或困难产钳助产者。,临床表现,并发症,1.急性盆腔蜂窝织炎 侵入子宫内膜和子宫肌层的细菌经淋巴、血行扩展至宫旁组织，使局部水肿、充血、渗出，形成炎块。若炎症继续发展，炎性渗出物沿阔韧带播散，向外可达骨盆侧壁、向上经子宫角到达髂窝、向后至直肠阴道隔，聚集于子宫直肠凹，形成脓肿。若炎症继续扩散或脓肿破裂，则引起弥漫性腹膜炎。其临床特点： 寒战、高热、脉速，且多伴有1侧或双侧的下腹剧痛、肛门坠胀和里急后重感。检查子宫复旧不良、有明显触痛、宫旁组织1侧或双侧增厚有触痛、或触到肿块，肿块与子宫、盆壁粘连。,并发症,对于已有脓肿形成者则要行切开引流，病情才能好转。 2.血栓性静脉炎 它多起源于胎盘附着处的子宫血管内血栓感染，主要有厌氧类杆菌和厌氧球菌感染所致。一般分为2类： 盆腔血栓性静脉炎(包括卵巢静脉、子宫静脉、髂内静脉、髂总静脉及阴道静脉)和下肢血栓性静脉炎(包括股静脉、腘静脉、隐静脉)。左卵巢静脉可扩展到左肾静脉；右侧可直接扩展到下腔静脉；子宫静脉炎可扩展到髂总静脉，然后至下肢形成下肢深层静脉炎。,并发症,多发生于产后12周，继子宫内膜炎后连续出现寒战、高热体温达40，呈弛张热。多数主诉下腹持续性疼痛，局部体征并不明显，仅有盆腔深部压痛，有时可触及增粗压痛明显的静脉丛。下肢血栓性静脉炎临床表现： 疼痛肿胀、局部皮温升高、皮肤发白，故又称之为股白肿。栓塞部位有局限性压痛，有时可触及条索状、压痛明显的静脉。当感染的血栓液化脱落成为栓子进入血循环则可导致脓毒血症。,实验室检查,血、尿常规和宫腔培养结注意如宫腔培养阴性，也不能排除子宫厌氧菌内膜炎的存在。因厌氧菌和需氧菌的培养不同，通常并非每个产褥感染者均同时做厌氧菌培养。在做细菌培养时，应常规做宫腔排液涂片2张，在革兰染色后镜检。如细菌培养阴性而图片出现大量细菌，则可能为厌氧菌感菌感染。如患者出现难以控制的持续性高热，怀疑败血症时，除行宫腔培养检查，应同时行血培养检查。最好在寒战时采血，可提高其阳性检出率。,其他辅助检查,CT的应用使不经手术探查确诊感染导致的盆腔静脉炎成为可能。根据Brown的研究资料报道，产后感染性血栓性静脉炎的总发病率为13000，其中阴道分娩发病率为19000，剖宫产分娩后的发病率为1800。,诊断,鉴别诊断,在遇到产后发热而无产科特殊症状及体征时，则要注意与以下疾病的鉴别诊断。 1.呼吸系统感染 产后呼吸系统感染多见于剖宫产后体温升高，一般见于产后24h内。常见的疾病有上呼吸道感染(包括细菌性和病毒性)、细菌性肺炎、吸入性肺炎和肺不张。临床症状包括： 鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、咳痰及胸痛，胸部X线片可协助诊断。 2.泌尿系统感染 有尿急、尿频、尿痛、腰痛及血尿主诉，感染严重者出现高热、寒战，有的出现肋脊角叩痛。,鉴别诊断,尿液检查，镜检有红细胞白细胞，尿液培养有细菌生长。由于导尿可引起泌尿系感染，故不主张为了检查而进行导尿，可在清洁外阴后留取中段尿进行细菌培养和显微镜检。 3.乳腺内乳汁淤积 因乳腺管不通致乳汁淤积所致的发热一般不超过39，时间不超过24h。而有乳腺炎引起的发热常常超过39，且持续时间也超过24h。 4.药物热 常见于使用青霉素或头孢菌素的产妇。产妇表现有体温非特异性升高，但发热出现时间较晚，一般在用药后10天左右出现，发热多为持续性，脉率、白细胞在正常范围，体格检查无阳性发现，停药23天后体温可恢复正常。,治疗,治疗,使用抗生素的注意点： 因多为混合感染，常需联合用药；给药方式以静脉给药为主，用药剂量宜偏大；药物选择应注意对新生儿的影响，有些抗生素在乳汁浓度较高，且对新生儿有不良影响，如磺胺类药物、氯霉素、红霉素、四环素类、异烟肼类，产妇若需使用这些药时应停止哺乳。 常用抗生素的抗菌谱如下： 青霉素类： 对革兰阳性球菌如链球菌、肺炎球菌、敏感的葡萄球菌抗菌作用较强，对革兰阴性球菌和革兰阴性杆菌有抗菌作用，但容易产生耐药性；头孢菌素类：,治疗,第一代头孢菌素对革兰阳性球菌的抗菌作用强，革兰阴性菌对其易产生耐药；第二代头孢菌素的抗酶性能强、抗菌谱广，对革兰阴性菌的作用增强；第三代头孢菌素的抗菌谱及抗酶性能优于第二代头孢菌素，可用于对第二代耐药的革兰阴性菌株，尤其对铜绿假单胞菌的作用突出；氨基糖苷类： 主要对革兰阴性杆菌有效；大环内酯类： 主要为革兰阳性球菌、支原体及衣原体敏感；四环素类主要用于支原体、衣原体的感染；硝咪唑类：,治疗,主要用于厌氧菌感菌感染；其他抗生素： 有喹诺酮类、克林霉素及林可霉素。喹诺酮类对革兰阴性菌和阳性菌均有抗菌作用，哺乳者禁用或慎用；克林霉素或林可霉素对多数革兰阳性菌及厌氧菌均有效。 常用的抗生素配伍方案如下： 青霉素类和氨基糖苷类： 青霉素每天400万800万U分次静脉滴注，庆大霉霉素每天1632万U或阿米卡星(丁胺卡那)400600mg分2次静脉滴注或肌内注射。头孢菌素类和甲硝唑： 头孢拉丁，每天24g，分24次静脉滴注，或头孢唑林(头孢唑啉钠)每天24g静脉滴注，或头孢呋辛每天36g，2次/d，静脉滴注或推注，或头孢噻肟每天26g，头孢曲松(头孢曲松钠)每天12g静脉注射；甲硝唑0.50ml，23次/d静脉滴注。,治疗,氨基糖苷类和克林霉素或林可霉素： 克林霉素300600mg，每812小时静脉滴注，或林可霉素300600mg，3次/d静脉滴注。若考虑有支原体和衣原体感染，应加用多西环素100mg口服，每12小时1次。喹诺酮类和甲硝唑： 环丙沙星每次100200mg，2次/d，静脉滴注；或氧氟沙氟沙氟沙星每次400mg，每12小时1次，静脉滴注。 3.局部病灶的处理 外阴或腹部伤口局部热敷或红外线照射可使早期炎症消散。若伤口已化脓，应尽早拆除缝线扩创引流。,治疗,对抗生素治疗无效，考虑有脓肿存在，经B超确诊者应切开引流。 4.血栓性静脉炎的治疗 首先考虑保守治疗，包括抗菌药物和肝素抗凝。Mal Kamy建议对应用强效广谱抗生素4872h后无效的病例，加用肝素。将肝素500mg置于5%葡萄糖液中，每6小时静脉滴注，体温和脉搏2448h后即可恢复正常，此时应连续用药10天，然后再用华法林8周。但根据Brown的研究报道，在抗生素基础上加用肝素治疗的疗效不优于单纯使用抗生素。因此，该研究结果不支持给产后持续感染的妇女经验性地使用肝素治疗。,治疗,手术仅用于少数患者，手术范围包括下腔静脉结扎和双侧卵巢静脉结扎。,预后,经积极治疗后感染可控制，预后较好。,预防,1.加强孕期保健 积极治疗孕期并发症，防治贫血。加强营养，注意孕期卫生，防止感染。 2.分娩期处理 产房和接生用具严格消毒、接生者严格无菌操作、临产后肛诊或阴道检查次数应限制在5次内，认真观