中医的四诊

中医四诊概述,温红岩,中医四诊,本讲的目的1、了解我国中医古籍2、掌握我国第一部按摩专著3、了解中医四诊知识4、了解中医看病的过程,我国第一部按摩专著黄帝岐伯按摩经，又称黄帝岐伯按摩十卷。我国中医基础理论的奠基之作黄帝内经包括素问和灵枢两部分。,中医大夫是怎样诊治疾病的呢？,中医的两大特色：1、整体观 天、地、人 自然、社会、人2、辨证论治 “证” 同病异治： 如失眠可用枣仁安神口服液、朱砂安神丸。 异病同治： 如便秘、腹泻、失眠、月经不调等都可用归脾丸治疗。,“证”、“病”、“症”的概念,（1） “症”，即症状，是病人的主诉或体会到的不适感，如发热、恶寒、疼痛、恶心、腹胀等症状是病人的主诉或体会到的不适感。（2）“证”，即“证候”。 是疾病发生和演变过程中某阶段本质的反映，它以一组相关的症状和体征表现出来，是对疾病所处一定阶段的病因、病性、病位、病机等所作的病理性概括。比如感冒有风寒表证、风热表证、暑湿表证、气虚表证等证候。（3）“病”，是各种病因作用于人体，出现机能或形态等方面异常变化的全过程。每个具体的病，都有具体的病因、病机，因而也有具体的症状和证，以及相应的治则方药，并有一定的预后可测。,感冒的诊治,1、风寒感冒：恶寒重、发热轻，头胀痛，身痛，鼻塞，流清涕，咳嗽，痰白，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。用药：感冒清热颗粒、重感灵、感冒软胶囊等。2、风热感冒：发热重、恶寒轻，咽痛，鼻塞，流浊涕，咳嗽，痰黄而粘，舌红，苔薄黄，脉浮数。用药：双黄连口服液、板蓝根颗粒、清开灵颗粒等。3、暑湿感冒：发热，头身困重如裹，胸闷，纳差，腹泻，舌淡红，苔黄腻，脉濡。用药：藿香正气水等。4、气虚感冒：发热（低热），自汗出，频繁感冒，恶风，气虚乏力，语声低微，纳少，或便溏，舌淡红，苔薄白，脉细。用药：玉屏风散等。,常用辨证方法,1、八纲辨证： 表、里病位深浅 寒、热寒则热之，热则寒之 虚、实虚则补之，实则泻之 阴、阳总纲2、脏腑辨证：必须先熟悉五脏的功能。主要用于内科病的辨证。3、经络辨证：必须先熟悉经络的循行。主要用于颈肩腰腿痛等外经病的辨证。,中医四诊,望，望而知之谓之神闻，闻而知之谓之圣问，问而知之谓之巧切，切而知之谓之工,望诊,望全身 神、色、形、态望局部 身体的某一个部位、分泌物及排泄物等。,望神,神，指的是病人的精神状态、思维、意识、神采和表情等情况的总和。通过望神，可以辨别病人神气的盛衰、病情的轻重。1.得神：病人目光灵活、明亮有神、语言清晰、神志清楚、呼吸调均、肌肉润泽、大小便控制自如。说明病人脏腑功能不衰，即使有病也会预后良好。2. 失神：病人目光迟钝、无光彩、瞳仁呆滞、面色晦暗、呼吸异常、肌肉消损、反应迟钝、甚至神志昏迷、或突然昏倒。说明病人脏腑功能衰败，病情重，预后不良。3. 假神：病人突然精神转好，颧红、两眼突然有光，但眼球呆滞不灵活，食欲增加。这是垂危病人将要死亡的表现。,望色：,色是各种色泽，它反映脏腑气血的外荣，也是疾病变化的表现。色，通常为青、黄、红、白、黑五种；泽，是色的荣、枯、明、暗等。色与泽心须等同重视，根据不同的色泽，可以看出气血的盛衰和疾病的发展变化。察色须分辨常色与病色。常色：又分为主色和客色。但也有个体差异，有的人可能肤色稍白或稍黑些，也为常色。应考虑到，人的肤色可随地区、气候、职业、饮酒和运动等情况而有所变化，不可一概都归为病色。我国人民健康肤色为红黄隐隐，明润光泽。病色：指生病时，皮肤或面部所反映出来的不正常的颜色。如色泽晦暗，则表示为久病、里病、重病，是正气将败，故预后多不良。,病色主病,青色：主疼痛、瘀血。多见于小儿惊风或青筋串鼻的小孩；或由于感受寒邪，身体某部剧烈疼痛，面色发青，如蛔厥(肠道蛔虫病)；或见于休克，多由于周围血液循环不良，皮肤血管收缩所致。,病色主病,白色：主气血不足。多见于贫血、失血、肺气虚、肾阳虚。如大出血后、各种原因引起的贫血、慢性肺病(肺痨)或慢性肾炎等病人多面色(白光)白。,病色主病,黄色：主脾虚、湿盛。黄而鲜明如橘子色的，多为湿热阳黄，可见于急性黄疸型传染性肝炎、胆囊炎、胆结石等；黄而晦暗如烟熏色的，为寒湿阴黄，多见于慢性黄疸型肝炎、肝癌、胆汁型肝硬化等；淡黄、萎黄为脾虚、血虚，脾虚多由消化和吸收不良引起，血虚则可能是疟疾、钩虫病所致。,病色主病,红(赤)色：主要见于热证(虚证、实热)，有表里虚实之分。面红、发热或微恶寒、不渴或微汗、脉浮数的多为表热，可见于感染性疾病的早期；面色较红、发热、口渴、多汗、脉洪大的为里热，如兼有胡言乱语、便秘，则为里实热，多见于感染性疾病机体反应较强烈的阶段；如午后两颧发红、低热，则多为阴虚火旺，可见于慢性消耗性疾病，如肺结核等。面红目赤，不发热的，为肝火上逆。,病色主病,黑色：主寒，主痛，主水气，主瘀血。可见于肾阳虚衰，水寒内盛，肾不纳气，瘀血等病证，如肺气肿、心脏病等；眼周黑晕，妇女为带下病，男子为水气病(水肿病、肾性水肿、心性水肿)。,望形,形是形体。通过望病人形体的强弱胖瘦，可知内脏、气血阴阳的盛衰，疾病的程度及预后。胖：肥胖并非健壮。体型特点为头圆形、颈短粗、肩宽平、胸宽短圆、腹大、身体偏矮，多后仰。胖而能食，形盛有余；胖而食少，肌肉松弛，精神不振，多为脾胃虚。胖人形肥气虚，水湿难以循行，所以湿多，若郁滞生痰，则易患中风证。“肥人多痰”瘦：是消瘦，体形特点为头长颈细、肩窄、胸窄平坦、腹部瘦瘪、身体偏高、多前屈，由于消瘦者体瘦血少，阴虚则火亢易伤肺，瘦人多劳嗽。“瘦人多火”,望态,望形体的动静姿态可判断疾病，从不同的动态可反映不同疾病。1)行走姿态：行走时身体前倾，以手护腹多为腹痛；以手护腰、弯腰曲背，多为腰腿病；行时身体摇摆不定是筋骨受损；行时突然止步不前，以手护心为心痛。2)坐姿：坐而仰首，为痰盛的肺实证；坐而俯首，气短懒言，多为肺虚或肾气不足，坐时常以手抱头为头痛。3)卧姿：卧时身重不能转侧，喜加衣被者，多为虚证、寒证。坐卧不安烦躁，多为腹满胀痛。4)站姿：站立不稳，多为眩晕，气血并走于上。不耐久站，属气血阴虚。站立时双手护心或腹，多为心、腹痛。震颤：动风。阴虚生风、血虚生风、肝风内动等。,望舌,望舌是通过察看舌质和舌态的形态、色泽、润燥等方面的变化测知病情变化的一种独具特色的诊法，在中医诊断中占有重要地位。正常舌象为淡红舌薄白苔。舌质（舌体）柔软、活动自如、舌色淡红。,舌与五脏的联系,望舌质：从舌质外观，测知脏腑病变。 舌尖心肺 舌中脾胃 舌两边肝胆 舌根肾。,舌色,（1）淡红舌：舌质颜色淡红润泽白中透红。其形成是由于心血充足，阳气旺盛为健康人之舌色。（2）淡白舌：舌色较淡红舌质浅，红色较少而白色偏多。一般为气血亏损。（3）红绛舌：舌色较淡红舌质红。鲜红色者称为红舌；深红色者称为绛舌。多为热证。舌尖红者为心火太盛；舌边红者为肝胆火盛；舌中红者，为胃火太盛。（4）青紫舌：全舌呈均匀青色或紫色，或舌的局部见青紫色斑块、瘀点为青紫舌。多为寒证、瘀血证。舌淡紫而润，多为阴寒内盛。舌色暗紫，舌青紫为血瘀较重；局部舌紫斑、瘀点为血瘀较轻。,望舌形：,舌形多指舌的形状。正常舌体大小适中。异常舌分为老舌、嫩舌、胖大舌、瘦薄舌、裂纹舌、芒刺舌、齿痕舌。 (1)胖大舌：舌体较正常舌大，舌肌松弛，称胖大舌。胖大舌是由于脾肾阳虚所致，主水肿、痰饮。 (2)裂纹舌：舌面有明显的裂痕、可呈现人、一、川字等不同形状。由精血亏虚所致，主血虚证（先天裂纹舌者除外）。 (3)齿痕舌：舌体边缘有压迫痕迹，为齿痕舌。舌体肿大，出现齿痕。主脾阳虚衰，水湿内停。,望舌态：,正常舌，舌体活动灵敏，伸缩自如。病理舌态有强硬、震颤、歪斜等重病的变化。如：歪斜舌：舌体不正，伸舌时偏斜于一侧。多为中风或中风先兆。,望舌苔：望苔质+望苔色,望苔质：察舌苔的薄厚、润燥、腐腻、剥落苔等的变化。薄厚苔：透过舌苔能见舌体为薄苔。透过舌苔不见舌体为厚苔。薄苔表示邪气轻，厚苔为邪气较重。润燥苔：舌苔湿润适度为正常苔，苔干、粗糙为燥苔。苔的润燥程度表示体内津液的盈亏情况。若舌红绛而苔润为热盛，舌红而苔燥为湿阻遏制阳气。腐腻苔：苔质疏松，颗粒较大，舌边、舌中厚，刮之如豆腐渣样为腐苔。苔质细密颗粒细腻。观察苔的腐腻可知阳气与内湿的程度。腐苔多为食积胃肠或痰浊。腻苔因阳气被遏阻，多见于湿浊、或痰饮证。剥落苔：舌面本有苔但部分剥落，胃气或胃阴受损。若舌苔骤然退去，光洁如镜者为光剥苔，是胃阴胃气俱损的危重现象。,望苔色,白苔：多主表证、寒证。苔薄白而干，舌尖红者为燥热肺火盛。厚白苔主痰湿。黄苔：多为热证，从黄的程度辨别热的的轻重。灰黑苔：苔色为浅黑色是灰苔，深者为黑苔。灰黑苔多为里热重证，越黑病情越重。如苔灰黑而润为阳虚寒、痰湿内阻，苔色灰黑而干为里热证。,舌诊方法及注意事项,1.光线：应以充足而柔和的自然光线为好。2.姿势：一般要求患者取正坐姿势，要尽量张开口，自然舒展地将舌伸出口外，充分暴露。3.顺序：先观察舌苔的有无、厚薄、腐腻、色泽、润燥等情况，次察舌体的色泽、斑点、胖瘦、老嫩及动态等情况。部位方面，可从舌尖看到舌根。4.饮食：饮食常使舌苔形、色发生变化。如某些食物或药物，会使舌苔染色，称为“染苔”。 5.季节与时间：正常舌象，往往随不同季节和不同时间而稍有变化。如夏季暑湿盛时，舌苔多厚，或有淡黄色；秋季燥气当令时，苔多薄而干；冬季严寒，舌常湿润。再如晨起舌苔多厚，白天进食后则舌苔变薄；刚刚起床，舌色可见暗滞，活动之后，往往变得红活。,闻诊,闻诊即通过听声音和嗅病气测知病况.闻的内容具体来讲，可以分为声音、语言、呼吸、呕吐、肠鸣和病气等。嗅口气：正常人说话时不会发出臭气，口臭为消化不良、龋齿、口腔不洁。酸臭气为内有食积，腐臭气多为溃腐疮疡。病室之气：病室有血腥臭，多为失血症；尿臊气为水肿病晚期（尿毒症）；烂苹果样气为糖尿病；均为危重病证候。,问诊,一、一般情况 包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、现住址等。,问诊,二、主诉 “主诉”是病人就诊时陈述的最主要的症状或体征及其持续时间。如：腰痛3天。腰痛3年再发1周。由于主诉通常是病人的主要痛苦 、就诊的主要原因，往往也是疾病的主要矛盾所在。因此，具有重要的诊断价值。询问主诉注意三点：1.要把主诉抓准，病人的陈述可能是零乱而主次不分的，而主诉一般只有一个或两三个，因此，医生要善于抓其中的主要症结。2.要将主诉所述症状的部位、性质、程度、时间等询问清楚，不能笼统、含糊。3.主诉不等于疾病的病名。,问诊,三、现病史现病史是指围绕主诉从起病到此次就诊时疾病的发生、发展和变化，以及治疗的经过。现病史应从发病情况、发病过程、治疗经过等三个方面进行询问。,问诊,四、既往史 1.过去一般健康情况：如强壮、素健；体弱、多病。2.传染病史和预防接种史：如是否患过麻疹、白喉、疟疾、痢疾等传染病，何时何地接种过何种预防接种，有无对药物或其他物品的过敏史等。 3.其他疾病史：过去患过何种其他疾病，是否复发过，现在是否痊愈，现在还有何疾病表现。,问诊,五、个人生活史主要包括：生活经历、精神情志、饮食起居、婚姻生育。,问诊,六、家族史 家族史包括询问与病人长期生活相处的父母、兄弟姐妹、爱人、子女等及接触密切的人的健康和患病情况，必要时应注意询问直系亲属的死亡原因。,问诊,七、问自觉症状。主要包括发热、恶寒、出汗、体力、疼痛、饮食、睡眠、大便、小便、女子的月经带下等情况。 参照张景岳十问歌 一问寒热二问汗，三问头身四问便， 五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨， 九问旧病十问因，再兼服药参机变， 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科，天花麻疹全占验。,问寒热,寒： （1）畏寒阳虚 （2）恶寒表证手足发凉阳虚或阳郁发热：（1）壮热外感病阳明经证 （2）微热虚证发热 （3）潮热阴虚,问汗,自汗气虚盗汗阴虚,问疼痛,疼痛是临床上最为常见的症状之一，可发生于身体各个部位。引起疼痛的原因很多，概括而言有两点，一是由于气血的运行不通所致，中医有“不通则痛”之说，属于实证；二是因脏腑经脉失去濡养所致，属于虚证，为“不荣则痛”。不同原因所致的疼痛，表现特点也不同。如： 胀痛：疼痛时伴有胀感，多因气机郁滞所致；刺痛：针刺样疼痛，为瘀血疼痛的特点；绞痛：痛如刀割，为程度比较恶重的一种疼痛，多因瘀血、结石、蛔虫等有形邪实闭阻气机所致；灼痛：烧灼样疼痛，多因火热之邪所致；冷痛：疼痛时伴有寒冷感，多因寒邪阻络，或阳虚内寒所致；隐痛：指一种隐隐约约，绵绵不休，不甚剧烈，可以忍耐的一种疼痛。多属虚证，因气血不足，阳虚内寒等所致；重痛：伴有沉重感的疼痛，多因湿邪困遏气机所致；掣痛：伴有抽掣或牵引感的疼痛，多因肝阴（血）不足，筋脉失养所致。问疼痛：疼痛性质、疼痛的部位、发作时间等，对判断病位、病性也很重要。,问大便,如腹泻： 寒湿泄泻与湿热泄泻的表现是完全不同的。 需要医生详细的问诊来鉴别。,切诊,是切按触摸病人的脉搏及身体其他部位以诊察疾病的方法。切诊包括脉诊、按诊两部分。,寸口诊法：,三部九候：三部指：寸、关、尺九候指：每一部都从浮、中、沉三个层次来判断脉象。,脉诊的方法和注意事项：,1.诊脉时内外环境要安静，病人正坐或仰卧，手臂与心脏近同一水平。 2.医生布指时先用中指确定关脉部位，然后食指在寸脉部位，无名指在尺脉部位。 3.力度要有举按寻的变化，举为轻取，按为重取，不轻不重为寻。 4.诊脉时医生呼吸要自然均匀，以医生正常一呼一吸的时间计算病人脉搏的至数，诊脉时间必候满五十动，不得草率。 5.脉象受到季节气候，地理环境，饮食情况及个人