合理输血

合 理 输 血,马鞍山市中心血站 操奇谋,2,临床输血存在的问题,输血指征偏宽 国外情况 择期手术不必要的输血达25%。美国各医院冠状动脉搭桥术中用血量差异很大，平均用量为2.9单位，最高用量为6.3单位，最低用量仅0.4单位。,3,有人对50多万例手术患者回顾性调查发现：女性患者术中用血量明显高于男性，原因是未考虑女性血细胞比容（HCT）基线本来就低。国人HCT男性0.420.49；女性0.370.43。,临床输血存在的问题,4,国内情况 术前无贫血的手术失血600ml以下不输血有顾虑，明知术中失血不多也要输几百毫升血以保患者“平安”。健康报1996年7月2日报道：严格控制输血指征，临床总用血量将可减少一半。,临床输血存在的问题,5,北京阜外医院自1995年实施血液保护以来，以Hb100g/L，HCT 0.30为输血指征，手术量逐年上升，输血量连年下降，平均每例手术用血量减少528ml，连续5年不输血心血管手术已达1336例。,临床输血存在的问题,6,广州中医药大学附一院血液保护3年减少输血64万ml。专家们强调在血液保护的基础上制定比较保守的输血方案。,临床输血存在的问题,7,输血指征 国内外尚有争议，10/30指征（Hb100g/L，Hct0.30）是1941年由美国提出并被长期遵循。有人认为达不到10/30就不能接受麻醉。目前美国国立卫生研究院（NIH）推荐的输血阈值为 Hb 70g/L。,临床输血存在的问题,8,美国血库协会（AABB）则建议Hb100g/L，可以不输血红蛋白70g/L，应考虑输血红蛋白在70100g/L之间，根据患者的贫血程度心肺代偿功能有无代谢率增高以及年龄等因素决定,红 细 胞,25,附件四 内科输血指南 红 细 胞血红蛋白60g/L或Hct正常1.5倍，创面弥漫性渗血急性大出血输入大量库存全血或红细胞后（出血量或输血量患者自身血容量）病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍紧急对抗华法令抗凝血作用,血 浆,72,附件四 内科输血指南新鲜冰冻血浆 主要用于补充多种凝血因子（特别是因子）缺陷及严重肝病患者普通冰冻血浆 主要用于补充稳定的凝血因子,血 浆,73,例1：患者，男，56岁，反复右侧腰部酸痛3年入院。诊断为 “右肾结石并重度肾积水，左肾萎缩，慢性肾功能不全”，行“右肾结石切开取石术”，术后治愈出院。术前：Hb 64g/L Hct 0.19 Plt 126109/L PT 17.8s APTT 45.3s Fig 1.08g/L TP 69.5g/L ALB36.1g/L 术前输血：悬浮红细胞 10U FFP 500ml 术中输血：悬浮红细胞 10U(失血1500ml)术后第19天：Hb 6490g/L Hct 0.180.20 术后输血：悬浮红细胞 6U FFP 3000ml(每次500ml， 共6次）术前、术后FFP的输注是否符合指征？,血 浆,74,例2（国外病例）： 一、病例简介 一位36岁男子在一次斗殴中被刀割伤上肢、胸部和腹部，形成多处割裂伤。 最严重的伤口在前腹壁，腹内容物暴露，当地诊所对正在出血的伤口进行压迫止血，并用干净湿敷料遮盖腹部。他被运货卡车送往最近的医院，行程4h。,血 浆,75,一、病例简介 抵达医院时，初期评估气道无梗阻，呼吸40次/min，肺部呼吸音清晰，虽然胸部伤口明显，但未穿透胸壁。 病人神志错乱，只有在疼痛性刺激下睁开双眼。,血 浆,76,表 成人低血容量分类 级 级 级 级 轻度 进行性 严重 终末期 失血量（血容量%） 40% 70kg体重成 人失血量（ml） 2000 脉率(次/min) 正常 100 120 140但在休克 终末期变异,77,表2 成人低血容量分类（续） 级 级 级 级 轻度 进行性 严重 终末期脉压 正常 减小 显著减小 显著减小/缺如收缩期血压 正常 正常 下降 显著下降毛细血管再充盈 正常 延长 显著延长 缺如呼吸速率 正常 2030 3040 45或缓慢叹气样 呼吸 神志状态 清醒 焦虑 错乱 昏迷/丧失意识尿量 30ml/h 2030ml/h 520ml/h 100109/L，可以不输血小板计数50109/L，不输血小板血小板计数1050109/L，伴有出血，可输血小板血小板计数5109/L，应立即输血小板 预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效,血 小 板,88,例：患者，男，28岁，左股骨成骨肉瘤术后无规则化疗1年余，膝和小腿肿痛1月余入院。诊断为“左股骨下段成骨肉瘤术后复发”，建议行“左髋离断术”，拒绝，则于化疗后行“左大腿上段截肢术”，术顺，好转出院。术前：Hb 82g/L Plt 137109/L PT APTT Fig TP ALB 正常 输血：单采血小板 1个治疗量手术当天： Hb 99g/L Plt 179109/L 术中失血：500ml 输血：单采血小板 1个治疗量+悬浮红细胞 6U术后第一天： Hb 100g/L Plt 204109/L 红细胞和血小板的输注是否有指征？,血 小 板,89,一、冷沉淀制备,新鲜血浆,-50速冻,新鲜冰冻血浆,4 ,融化后,离心，移去冷上清,冷沉淀,冷沉淀储藏在18以下，在37溶解后要立即使用，供者的ABO血型必须与受者的相同或相容。若供者血浆中有高滴度的抗-A和抗-B，就必须ABO同型输注,冷沉淀凝血因子,90,二、冷沉淀的特点,400ml全血分离的血浆制成的冷沉淀为1个单位， 200ml全血分离的血浆制成的冷沉淀为0.5个单位,该制品主要含有5种成分,丰富的因子丰富的纤维蛋白原血管性血友病因子因子纤维结合蛋白（纤维 粘连蛋白）,冷沉淀凝血因子,91,三、冷沉淀的临床适应证,治疗儿童和成人（轻型）甲型血友病 补充纤维蛋白原（每单位冷沉淀含有纤维蛋白原 200300mg） 治疗血管性血友病（我国少见） 治疗因子缺乏症（罕见） 补充纤维结合蛋白（Fn） 冷沉淀的常用剂量为11.5单位/10kg体重,冷沉淀凝血因子,92,四、冷沉淀主要成分的作用机制1.纤维蛋白原：参与血液凝固；通过多种方式与生物组织相结合，把血凝块固定于胶原上；纤维蛋白降解产物在一定条件下可重新溶解，使凝固的血块液化，防止局部持续性血栓形成； 2.F因子：参与内源性凝血过程，形成内源性凝血活酶；3.FX因子：活化后催化纤维蛋白交联；加强纤维蛋白凝块的坚实度；促进成纤维细胞增生,冷沉淀凝血因子,93,4.vWF因子：血小板通过vWF粘附至胶原上，从而参与凝血过程5.纤维结合蛋白：提高炎症区的白细胞活性，增强单核-巨噬细胞系统对细胞、免疫复合物和受损组织碎屑及其它有害物的清除；在细胞移行、上皮化过程中起支架作用；促进细胞生成活性，促进上皮细胞生长进入“分裂增生期”，促进DNA合成,冷沉淀凝血因子,94,五、冷沉淀临床应用的延伸,深度烧伤：在创面喷洒冷沉淀，通过纤维结合蛋白（Fn）很强的生物活性，可缩短创面修复时间皮肤、粘膜疾病：应用冷沉淀对外阴白斑局部外敷治疗有效，口服冷沉淀治疗消化道粘膜病变（如溃疡病，出血性胃炎），可缩短愈合时间；治疗眼角膜疾病，无深层斑痕，损伤修复快，病程缩短手术创伤：创伤及严重感染时，血浆中Fn被大量消耗，使吞噬细胞功能明显降低，输注冷沉淀后，血液中Fn明显提高，有助于创伤的修复,冷沉淀凝血因子,95,六、冷沉淀使用中的注意事项 由于冷沉淀未经灭活病毒，使用冷沉淀仍然有感染病毒的风险，不可滥用 使用冷沉淀可能发生过敏反应，IgA缺乏者可发生严重的过敏反应 治疗出血时，为尽快达到止血目的，静脉输注时应以病人所能耐受的速度较快输入,冷沉淀凝血因子,96,七、临床输血技术规范 附件三：手术及创伤输血指南冷沉淀 纤维蛋白原0.8g/L,冷沉淀凝血因子,97,附件四：内科输血指南冷沉淀主要用于儿童及成人轻型甲型血友病纤维蛋白原血浆，把组织间隙的水分吸入到血管内发挥扩容，加重组织间隙脱水 人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子利尿，医生会误认为血容量已补足 失血量30%血容量，加用胶体液 “晶”与“胶”的比例：2:1或3:1，可达4:1,限制急性失血患者的输血,113,三、急性贫血时的代偿机制 心肺功能正常，机体对贫血耐受力很强。 代偿机制有三方面：(一)氧吸取率 正常人静息时有70%的氧未被摄取 未被吸取的氧可通过摄取率被机体利用 严重贫血时氧运送量降低一半，由于摄取率 ， 氧耗量维持恒定,限制急性失血患者的输血,114,(二)心输出量心脏贮备力好的贫血病人，心输出量可增加5倍急性贫血时，最初心输出量的增加靠心率；血容量补足后，心肌收缩力，每搏输出量血液稀释血粘度外周血管阻力心输出量,限制急性失血患者的输血,115,Fick公式： DO2 =1.34SaO2 HbCO 10 DO2：氧输送； SaO2 ：动脉血氧含量 ； CO：心输出量 影响氧输送（DO2） 的因素主要是心输出量（CO）和血红蛋白浓度（ Hb ），而CO减少的威胁要大于Hb 浓度的降低,限制急性失血患者的输血,116,对于急性失血病人的首要目标是维持心输出量（CO），其次才是纠正贫血 要维持CO，输血就不是有效途径，Hb可能通过增加肺血管阻力指数阻碍右心室射血 因此，在低血容量病人的早期扩容阶段，不应该选择输血，而要选择无细胞的复苏液晶体或胶体液,限制急性失血患者的输血,117,加拿大危重监护实验组施行的随机对照试验,开放性输血,限制性输血,人数,420,418,输血指征Hb, 100 g/L, 70 g/L,Hb维持水平,100-120 g/L,70-90g/L,平均输注RBC,5.6 U/人,2.6 U/人,118,实验显示，限制性输血的临床结果如30天死亡率、院内死亡率、器官功能衰竭等评分优于开放性输血，且限制性输血策略使要接受红细胞输注的病人数量下降了33%，接受输血的病人所输注的红细胞量平均减少54，降低了输血风险限制性输血适应于大多数危重病人，但该策略应用于急性心肌损伤和不稳定性贫血病人时仍需谨慎,119,(三)氧离曲线右移 Hb90100g/L开始右移 Hb65g/L明显右移，有利于组织摄氧 * 有心肺疾患的病人对贫血的耐受力差 * 严重创伤或感染代谢率氧耗量， 耐受力,限制急性失血患者的输血,120,四、急性失血患者的输血指征(一)围手术期输血指征* 传统的10/30指征于1941年提出曾被广泛认同， 即 Hb100g/L或HCT0.30 近年研究表明： 如无心肺疾患，Hb在100g/L左右不必输血； 许多Hb100g/L病人可以耐受手术； 择期手术前Hb分别为60100g/L与100g/L两组对 比，术后死亡率分别为5%和3.2%，无显著性差异， 为此，1988年美国NIH建议把输血指征降到70g/L。,限制急性失血患者的输血,121,目前认为，输血指征应根据病情综合考虑： * 有心肺疾患或低氧血症的病人，输血指征定 在100g/L； * 无心肺疾患的年轻病人,Hb在80100g/L可 以耐受手术。,限制急性失血患者的输血,122,(二)急性失血病人的输血指征 * 大量失血后，补液扩容只能恢复心输出量和 组织血流灌注 * 如有明显贫血，必须输注红细胞，才能纠正 组织缺氧 * 失血量20%血容量，只要输液，不必输血 * 失血量20%血容量，HCT0.30可考虑输血,限制急性失血患者的输血,123,* 部分病人需要大量输血* 严重创伤或合并感染，代谢率和氧耗量，Hct提高到0.35可降低死亡率,限制急性失血患者的输血,124,认识上的误区是： 术前无明显贫血的手术失血600ml不输血有顾虑； 明知术中失血不多也要输点血以保“平安”。 必须明确的问题是： 如无心肺疾患，病人对贫血耐受力强； 对于能耐受的贫血，用输血治疗不合理； 骨髓功能正常时，补充均衡营养，Hb短期内恢复； 输血有风险，决定是否输血应权衡利弊。,限制急性失血患者的输血,125,(三)全血输注指征 仅适用于既需要提高血液携氧能力，又需要补充血容量的患者；而不适用于血容量正常或低血容量已被纠正的患者。 * 全血可用于失血量大且有进行性失血的休克病人； * 急性失血失掉的是全血，补充的全血并不“全”； * 全血中粒细胞和血小板已丧失功能； * 全血中因子 和不稳定，离体后活性逐渐衰减； * 全血中细胞碎片多，“保存损害产物”多； * 全血输入越多，病人的代谢负担越重； * 全血比红细胞更容易产生同种免疫； * 全血比红细胞不良反应多。,限制急性失血患者的输血,126,(四)红细胞输注指征 * 血容量补足后，输血目的是提高血液的携氧 能力； * 提高血液的携氧能力输红细胞为好； * 红细胞用于血容量已被纠正的病人，不良反 应少； * 添加剂红细胞（悬浮红细胞）列为首选； * 一般成人输注2U悬浮红细胞可提高Hb10g/L， 或 Hct 0.03。,限制急性失血患者的输血,127,红细胞输注用于大量失血 * “晶”或并用“胶”扩容加红细胞输注是治疗失血性休克的主要输血方案； * 有人顾虑这样治疗会引起外周组织水肿或低蛋白血症，并认为输全血可避免低蛋白血症，进而避免外周组织水肿和肺水肿，甚至用输血浆的办法来纠正低蛋白血症。,限制急性失血患者的输血,128,“不可避免”的外周组织水肿1. 失血性休克病人的治疗和恢复要经历三个阶段： ：出血期 特点：血容量，组织间液， 细胞内水。 治疗：晶体液扩容，失血量大还要输红细胞。,限制急性失血患者的输血,129,：止血后的继续扩容期 特点：组织间液（水肿），细胞内液 ，血容量。 治疗：继续用晶体液扩容。 水肿在止血后1836h达高峰。：利尿期 特点：尿量逐渐，水肿多在34天内 消退。 治疗：限制钠盐和液体。,限制急性失血患者的输血,130,2.水肿发生机制 * 大量晶体液扩容血浆蛋白被稀释COP； * 组织水肿的严重程度明显大于COP程度，说明 COP不是组织水肿的主要原因; * 水肿与严重感染、低血压组织间隙基质结构 改变大量白蛋白滞留有关；,限制急性失血患者的输血,131,* 补充外源性白蛋白，包括输全血和血浆不能减 轻组织水肿； * 水肿的原因也并非晶体液过量； * 限制晶体液、强制性利尿不能阻止水肿; * 补足晶体液后组织间隙静水压间隙中的 白蛋白随淋巴液向血管内返流；加上肝脏合 成白蛋白和白蛋白降解速度；组织水肿和 低蛋白血症将在数天内消失。,限制急性失血患者的输血,132,(五)血小板输注指征 大量失血并输入大量库血稀释性血小板 * 输血量达1、2、3个自身血容量时，身血剩余量分别为37%、15%和5%，故认为输血量1.5个自身血容量时血小板很少 50109/L * 血小板50109/L伴微血管出血应输血小板,限制急性失血患者的输血,133,(六)新鲜冰冻血浆(FFP)输注指征 输血量2个自身血容量凝血因子稀释出血 * 凝血因子达到止血所需要的活性水平为正常浓 度的30%，稀释性凝血因子比稀释性血小板 更为少见； * PT或APTT正常对照1.5倍应输FFP； * FFP剂量要足，1015ml/kg。,限制急性失血患者的输血,134,(七)冷沉淀凝血因子输注指征 * 主要用于补充纤维蛋白原 * 纤维蛋白原浓度0.8g/L应输冷沉淀 * 输注剂量约为11.5U/10kg，也可输注经 灭活病毒的纤维蛋白原浓缩剂,限制急性失血患者的输血,135,慢性贫血病人无须紧急处理，应积极寻找病 因，针对病因治疗比输血更为重要。 慢性贫血病人的贫血是缓慢发生的，多数病 人已通过代偿能够耐受Hb的降低。 Hb及Hct的高低不是决定是否输血的最好 指标，而要以症状为主； 无明显贫血症状者可暂不输血。,限制慢性贫血患者的输血,136, 慢性贫血不存在血容量不足的问题，有输血指征者只能输红细胞，无须输全血。 选择何种红细胞制品要根据病情决定，如：（1）有输血后发热者选用少白细胞的红细胞；（2）有输血后过敏者选用洗涤红细胞。慢性贫血病人的输