中内血证

血 证,韶关学院医学院中医系 彭卫,凡由多种原因，引起火热重灼或气虚不摄，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的疾患，统称为血证，也即是说，非生理,定义：,范畴：,西医学中多种急、慢性疾病所引起的出血，包括呼吸、消化、泌尿、造血系统病变所引起的各种出血症状者，均可参考本节辨证论治。,二、病因病机,血循脉中，气来统摄，气有余便是火。 所以，血液不循常道，与气、火密切相关。,感受外邪 风热燥邪伤上部脉络 湿热伤下部脉络情志肝郁化火 横逆犯胃 上逆犯肺 热迫 酒食伤脾 湿热 蕴结胃肠 血行 下注肾与膀胱 脾气虚 气不摄血 劳倦 脾肾气虚久病 阴虚火旺 迫血妄行热病 瘀血新血不得归经 出血,瘀血内阻,心肝火旺,气血亏虚,舌光红少津,病机：火热重灼, 迫血妄行 或气虚不 摄, 血溢脉外病位：口、鼻、耳；前后二阴、肌肤相关脏腑：心肝脾肺肾病性：虚： 气虚（阳虚） 阴虚火旺 实：实火（外邪、湿热、肝火),小结：,三、临床特征：各种非生理性的出血,上部：鼻衄、齿衄、咳血、吐血下部：便血、尿血肌肤：紫斑,诊断与鉴别诊断,1、诊断要点、依据病史与起病情况,、依据临床特征,2、鉴别诊断、咳血与吐血,黄疸,喘证,、便血与痢疾、痔疮相鉴别,外伤鼻衄鉴别：有外伤史鼻衄：与 经行衄血鉴别：与月经周期有关 齿衄：与舌衄相鉴别：注意观察出血部位（齿与舌） 吐血鉴别 肺痈相鉴别：脓血相兼，气味腥臭， 咳血：与 多伴有壮热、烦渴、胸痛等 口腔出血相鉴别：鼻咽部、齿龈与口腔 出血，常为 血或唾液带血 咳血相鉴别吐血：与 还需排鼻腔、口腔、及咽喉出血,痢疾鉴别：脓血相兼，伴有腹痛，便血：与 里急后重，肛门灼热 痔疮鉴别：便时或便后下血，色鲜红 肛门直肠检查发现内外痔， 有肛门疼痛，异物感 血淋相鉴别：有无小便时疼痛尿血：与 石淋相鉴别：尿中有砂石，伴有小便 不畅或中断，腰酸绞痛,出疹相鉴别：有无高于皮肤，碍 手，压之有无褪色紫斑：与 温病发斑相鉴别：病势预后有别 丹毒相鉴别：皮肤灼热肿痛，重者压之不褪色，轻者褪色,辨证论治辨证要点1辨病证的不同： 吐血 尿血口中出血 小便出血 咳血 血淋 便血大便下血 痔疮 肌肤：紫斑 痢疾,2辨脏腑病变之异,3辨证候之寒热虚实 实火（火热炽盛） 火热熏灼，迫血妄行 虚火（阴虚火旺） 气虚不摄或阳虚、虚寒,治疗原则,治火：实火清热泻火 虚火滋阴降火治气：实证清气降气 虚证补气益气治血：凉血止血，收敛止血， 活血止血,收敛止血药：仙鹤草、白及、藕节、 紫珠凉血止血药：大小蓟、槐花、地榆、 茜草、侧柏叶、白茅根、 活血止血药：丹参、川芎、益母草、三七收涩止血药：血余炭、棕榈炭、蒲黄温经止血：艾叶、灶心土,大出血时应予以输血、输液及静滴止血药 血证用药三忌：忌发汗、忌升提、忌温燥,分证论治,鼻衄 1热邪犯肺-桑菊饮 2胃热炽盛-玉女煎 3肝火上炎-龙胆泻肝汤 4气血亏虚-归脾汤临床进展： 鼻衄：实火导致的占绝大多数（80/100） 瘀与火是鼻出血的主要原因。 外治：芦荟36克研粉，用油纱条填塞出血鼻腔。,齿衄 1 胃火炽盛-加味清胃散合泻 心汤 2阴虚火旺-知柏地黄丸合茜根数,咳血1、燥热伤肺-桑杏汤2、肝火犯肺-泻白散合黛蛤散3、阴虚肺热-百合固金汤,临床进展：,支气管扩张实证 肺胃实火型 肝火犯肺型 痰热蕴肺型 虚证阴虚肺热肺结核大咯血 外邪犯肺型 肝火犯肺型 熱结阳明型 气阴两虚型 瘀血内停型 气不摄血型 亡阴亡阳型,吐血1、胃热壅盛-泻心汤合十灰散2、肝火犯胃-龙胆泻肝汤3、气虚血溢-归脾汤便血1、肠道湿热-地榆散或槐角丸2、气虚不摄-归脾汤3、脾胃虚寒-黄土汤,临床进展：,吐血门静脉高压便血胃、十二指肠溃疡 胃火炽热型三黄泻心汤、大黄甘草汤脾胃气虚型归脾汤、黄土汤寒热虚实夹杂型半夏泻心汤+大黄、 黄芪、 白及其它：灌胃、口服、内窥镜下直视给药,尿血1、下焦热盛-小蓟饮子2、肾虚火旺-知柏地黄丸3、脾不统血-归脾汤4、肾气不固-无比山药丸,临床进展：,急性肾炎 ： 熱伤血络小蓟饮子、二至丸合导赤散、 知柏 地黄丸 严重尿血：凉血活血以止血 伴泌尿系统感染：黄柏、蒲公英慢性肾炎： 实熱伤肾络 虚阴虚火旺、气不摄血 反复发作，气阴两虚者，重用黄芪、加生地、知母、丹皮、仙鹤草、旱莲草,紫斑,1、血热妄行-十灰散2、阴虚火旺-茜根散3、气不摄血-归脾汤,热邪：实热：外邪鼻衄：桑菊饮 咳血：桑杏汤 胃热鼻衄：玉女煎 齿衄：清胃散 吐血：泻心汤、肝火鼻衄、吐血：龙胆泻肝汤 咳血：泻白散肠道湿热便血：地榆散下焦熱盛尿血：小蓟饮子血熱紫斑：十灰散,小结：,虚熱：阴虚肺熱齿衄：知柏地黄丸 咳血：百合固金丸肾虚火旺尿血：知柏地黄丸阴虚火旺紫斑：茜根散 知柏地黄丸,小结,虚： 脾气虚（气血两虚） 归脾汤 肾气虚无比山药丸（尿血） 脾胃虚寒黄土汤,小结：,病机：火热重灼, 迫血妄行 或气虚不 摄, 血溢脉外相关脏腑：心肝脾肺肾病性：虚： 气虚（阳虚）、 阴虚火旺 实：实火（外邪、湿热、肝火),总结：,治疗原则 治火：实火清热泻火 虚火滋阴降火治气：实证清气降气 虚证补气益气治血：凉血止血，收敛止血活血止血,总结：,热邪：实热：外邪鼻衄：桑菊饮 咳血：桑杏汤 胃热鼻衄：玉女煎 齿衄：清胃散 吐血：泻心汤、肝火鼻衄、吐血：龙胆泻肝汤 咳血：泻白散肠道湿热便血：地榆散下焦熱盛尿血