下咽癌

下咽癌（Hypopharyngeal Carcinoma),病案分析,患者朱某，男，64，已婚主述：咽部异物感伴咯血1月现病史：患者1月前咽喉部异物感伴咯血，于9-7当地医院MRI示左咽旁结节状软组织肿物，9-9全麻下行咽部肿物切除术，病理结果示：（咽部)中分化鳞状细胞癌。9-25于我院排除禁忌后行下咽癌切除术+喉次全切除术+喉功能重建+带蒂肌瓣修复+海奥膜修复+左侧颈部清扫术+气管切开+负压引流术，病理诊断（下咽）中分化鳞状细胞癌伴淋巴结转移性癌，左颈部淋巴结119枚见癌转移，术后恢复良好，已换成金属气切套管，现为进一步放疗收治入院。,既往史：无家属史：无个人史：有饮酒习惯，饮白酒，每天2两，未戒，有吸烟习惯，每天40支，已吸50年，未戒10-15放疗科会诊后建议同步放化疗10-20行放疗定位及PICC穿刺处及同步顺铂35mg（D1-D3）+希罗达2500mg(两周)化疗10-21行第一次放疗11-6患者出现口腔溃疡，于康复新、VITB2、溃疡贴对症治疗11-20患者口腔疼痛明显，于羟考酮对症治疗11-24患者放疗25次，出院,查房目标,了解下咽癌的病因及发展现状了解下咽癌的解剖及病理生理掌握下咽癌的临床表现了解下咽癌的辅助检查熟悉下咽癌的临床分期及治疗原则掌握下咽癌放疗的护理措施,定义,下咽癌：指来源于喉黏膜上皮组织的恶性肿瘤，以梨状窝癌最为常见。,流行病学,下咽癌约占头颈部恶性肿瘤的0.8%1.5%，男性多见，男女比例为2-3:1 梨状窝60%70% 咽后壁25%30% 环后区5%10%,病因,发病原因现医学上并不完全明确，可能于以下因素有关吸烟、嗜酒空气污染营养不良病毒感染某些维生素或微量元素的缺乏某些工业性或职业性损害,解剖,下咽亦称喉咽。位于喉的后方，会厌上缘至环状软骨下缘平面之间，相当于第三至第六颈椎。其上分较宽，下分较窄。上与口咽相连，下与食管相接。分为三个区域：梨状窝区、环后区和咽后壁区。,下咽的解剖,梨状窝位于喉的侧方,内侧壁由杓会厌皱襞和喉外侧壁(环甲肌)构成,前壁和外侧壁由甲状软骨板构成,后壁与下咽延续相连咽后壁区为位于舌骨水平至环咽肌下缘水平之间的区域环后区位于喉的后方,上至杓状软骨,下至环状软骨下缘,下咽的解剖,舌根,会厌,梨状窝,咽会厌皱襞,杓会厌皱襞,杓状软骨,喉镜下解剖,梨状窝新生物,杓状软骨,梨状窝,声带,室带,杓会厌皱襞,咽后壁,声带,梨状窝,室带,声带,咽后壁,梨状窝,室带,声带,杓状软骨,咽后壁,梨状窝,室带,声带,梨状窝新生物,杓状软骨,咽后壁,梨状窝,室带,声带,杓会厌皱襞,梨状窝新生物,杓状软骨,咽后壁,梨状窝,室带,声带,CT影像,MR影像,病理及生物学行为,病理类型与生长方式： 与气道、消化道其他部位肿瘤一样，下咽癌中以鳞癌最多见，占95 % ，其余5 为腺癌。粘膜下播散较常见，尤其当肿瘤靠近食管颈段时。75 的梨状窝肿瘤有颈淋巴结转移，环后区和咽后壁肿瘤颈部转移率分别为40 和60 。生物学行为： 梨状窝癌：具有早期黏膜下浸润性生长的特 点，实际病变 范围超过肉眼所见。 咽后壁区癌：通常分化最低。 环后区癌：分化程度较高。,临床表现,症 状咽部异物感：常为首发症状吞咽疼痛咳嗽或呛咳吞咽困难声音嘶哑,体征,喉外形改变下咽部肿物：临床可通过间接喉镜检查发现。颈部肿块,诊 断（ENT）,下咽癌早期诊断较困难，由于下咽的解剖部位隐蔽，早期癌的临床症状一般不典型。患者就诊时主诉吞咽困难、吞咽疼痛，声嘶等症状通常已属晚期。临床特点与喉咽检查：原发部位不同而症状表现各异。间接喉镜或电子喉镜检查可了解肿瘤的部位。颈淋巴结检查影像学检查病理活检：明确诊断,影像学检查,X线检查CT/MRI：CT/MRI由于具有较好的软组织分辨能力，有助于发现下咽癌原发灶及其侵犯的范围、颈淋巴结转移的部位。通过MRI的横断面、冠状面及矢状面扫面，可以更准确了解肿瘤侵犯下咽的邻近部位及颈淋巴结转移的情况，有助于临床TNM分期。,UICC/AJCC2002年TNM临床分期 T 原发肿瘤T1：肿瘤局限于下咽的一个解剖部位，且肿瘤的最大直径2cmT2：肿瘤侵犯下咽部一个以上解剖部位或邻近组织，或肿瘤的最大直径2cm，而4cm，或伴半喉固定T4a：肿瘤侵犯甲状软骨/环状软骨、舌骨、甲状腺、食管或中央隔软组织T4b：肿瘤侵犯椎前筋膜，保绕颈动脉，或累及纵隔结构,N 区域淋巴结Nx：区域淋巴结情况不能评价N0：无区域淋巴结转移N1：同侧单个淋巴结转移，最大直径3cmN2：同侧单个淋巴结转移，最大径3cm，但6cm，或同 侧多个淋巴结转移，最大径均6cm；或双侧/对侧淋 巴结转移，但其最大径均6cmN2a：同侧单个淋巴结转移，最大径3cm但6cmN2b：同侧多个淋巴结转移，最大径均6cmN2c：双侧/对侧淋巴结转移，最大径均6cmN3：转移淋巴结的最大直径6cm,M 远处转移Mx：有无远处转移不能确定M0：无远处转移M1：有远处转移,临床分期,0期 TisN0M0期 T1N0M0期 T2N0M0期 T3N0M0 T1-3N1M0A 期 T4aN0-1M0 T1-4aN2M0B 期 T4bN0-3M0 T1-4N3M0C 期 T1-4N0-3M1,治疗原则,下咽癌的最佳治疗模式是指能够最大程度提高肿瘤局控率，并使功能损害降低到最小的治疗方案 应尽量保留患者的呼吸、吞咽及发声功能绝大部分T1N0及部分T2N0的患者，根治性放疗和保守性手术的疗效类似 如原发肿瘤较大并有颈部淋巴结转移时，应考虑手术联合放射治疗的综合治疗模式,治疗原则,放射治疗适应征,T1,T2N0病变，尤其是肿物呈外生性生长的可首选放疗。可以手术的T3、T4N0-1病人作计划性的术前放疗。手术切缘不净、残存，淋巴结直径 3cm者，或颈清扫术后提示广泛性的淋巴结转移、淋巴结包膜外受侵、周围神经受侵者，均应行术后放疗。对3cm的淋巴结且质地硬而固定，或侵皮者，单纯放疗的局部控制作用较差，应以术前放疗+手术治疗为主。不能手术的病人可作姑息性放疗，少数病人放疗后肿瘤缩小明显，有可能手术切除。手术后复发的病人行姑息性放疗病理类型为低分化癌或未分化癌者，不论病期早晚，均应首选放疗，如放疗后有残存，可行手术切除。,放射治疗禁忌征,局部肿瘤严重水肿、坏死或感染临近气管、软组织或软骨广泛受侵有明显的喉喘鸣、憋气、呼吸困难等呼吸道梗阻症状,术前放疗,放射治疗范围应包括喉、咽和颈部照射野范围从颅底、乳突水平到锁骨上区，包括前后颈淋巴结链,术后放疗,面颈联合野采用两侧野对穿照射技术，覆盖从颅底到上中颈淋巴结引流区及肿瘤原发部位,单纯放疗,下咽癌有沿粘膜下播散的特点，照射范围应包括鼻咽、口咽、下咽和上颈部颈段食管,常规放射治疗,常规放疗经典照射野示意图,常规放射治疗,术前放疗的照射剂量DT 50Gy/25F术后辅助放疗的预防照射剂量DT 50Gy/25F，对有残存病变者，局部加量至DT 65-70Gy/33-35F单纯性放疗的照射剂量DT70-75Gy30-35F,放疗并发症,急性并发症急性粘膜反应口干 味觉异常听力下降、中耳炎放射性皮肤反应,晚期并发症喉软骨坏死 软组织坏死颈部皮肤纤维化放射性脊髓炎喉水肿 呼吸困难肺部感染,下咽癌的放疗护理,饮食指导皮肤护理口腔护理功能锻炼心理护理,饮食指导,放疗时唾液腺的损伤和放疗后恶心、味觉异常等影响患者食欲，合理的饮食能增强机体对放疗的耐受力和免疫力忌食辛辣刺激性食物高热量、高蛋白、高维生素、低脂、易消化的温凉清淡食物多食蔬菜水果增加维生素的摄取选用鱼肉、牛奶、牛肉等蛋白质丰富的流质或半流质食物多饮水，每天水摄入量大于3000ml,皮肤护理,保持照射野标志的清晰照射野皮肤忌用冷热刺激，忌用碘酒、胶布、肥皂、酸性或碱性物质，避免阳光直射选择宽松柔软的棉质衣物减少照射野皮肤的摩擦保持照射野皮肤的清洁干燥照射前后可用皮肤保护剂如比亚芬等外涂,放射性皮炎,分级：0级：无变化1级：点状或片状红斑、脱毛、干性脱皮、出汗减少2级：明显红斑、斑状湿性脱皮、中度水肿3级：融合性湿性脱皮、凹陷性水肿4级：溃疡、出血、坏死,口腔护理,保持口腔清洁卫生，每日用生理盐水含漱数次软毛刷刷牙口腔黏膜反应者用3%-5%的碳酸氢钠的溶液及含庆大霉素和地塞米松的溶液漱口超声雾化吸入口腔黏膜反应出现严重疼痛时可用含有局麻药的漱口水漱口,放射性口腔炎,分级1级：黏膜充血水肿，轻度疼痛2级：口腔黏膜充血水肿，点状溃疡及散在白膜，中度疼痛3级：口腔黏膜充血水肿，片状溃疡及融合白膜，疼痛严重并影响进食4级：口腔黏膜大面积溃疡，剧痛，不能进食,功能锻炼,放射治疗容易引起颞颌关节的损伤，从而导致张口困难，对患者日后生活造成极大影响，因此每天要进行张口锻炼转颈运动,锻炼步骤,漱口扣齿鼓腮吞咽张口运动,心理护理,向患者讲解放疗的意义、口腔黏膜急性反应及张口受限等并发症的原因，让患者理解坚持有效的预防及治疗措施对减少并发症的意义，消除恐惧感，建议信心，使其积极配合治疗。,病案分析,患者朱礼明，男，64，已婚主述：咽部异物感伴咯血1月现病史：患者1月前咽喉部异物感伴咯血，于9-7当地医院MRI示左咽旁结节状软组织肿物，9-9全麻下行咽部肿物切除术，病理结果示：（咽部)中分化鳞状细胞癌。9-25于我院排除禁忌后行下咽癌切除术+喉次全切除术+喉功能重建+带蒂肌瓣修复+海奥膜修复+左侧颈部清扫术+气管切开+负压引流术，病理诊断（下咽）中分化鳞状细胞癌伴淋巴结转移性癌，左颈部淋巴结119枚见癌转移，术后恢复良好，已换成金属气切套管，现为进一步放疗收治入院。,既往史：无家属史：无个人史：有饮酒习惯，饮白酒，每天2两，未戒，有吸烟习惯，每天40支，已吸50年，未戒10-15放疗科会诊后建议同步放化疗10-20行放疗定位及PICC穿刺术及同步顺铂35mg（D1-D3）+希罗达2500mg(两周)化疗10-21行第一次放疗11-6患者出现口腔溃疡，于康复新、VITB2、溃疡贴对症治疗11-20患者口腔疼痛明显，于羟考酮对症治疗11-24患者放疗25次，出院,护理诊断,潜在并发症：放化疗后副作用潜在并发症：非计划性拔管有窒息的危险急性疼痛潜在并发症：导管相关性血流感染知识缺乏焦虑,潜在并发症：放化疗副作用,相关因素：与化疗药物及放疗相关目标：放化疗期间将不良反应降至最低措施：饮食护理口腔护理皮肤护理功能锻炼病情观察：呼吸、血象、生化、顺铂副作用,潜在并发症：非计划拔管,相关因素：与固定欠妥相关目标：患者在置管期间未发生导管滑脱措施：加强巡视定期评估：高危导管Q4H观察记录，病情变化是随时观察妥善固定：气切套管套管系带结应打紧，松紧度适宜，可容纳二指，PICC固定妥当做好宣教：置管期间做好家属及患者的相关注意事项,有窒息的危险,相关因素：与喉水肿或气切套管滑脱相关气管套管的护理1。严格无菌操作，每天消毒，跟换内套管，定期更换敷料2.鼓励病人咳嗽，如分泌物干燥时，可给予气道湿化、雾化吸入、定时翻身拍背，促进痰液排出，必要时吸痰3.在套管口覆盖两层盐水纱布，以湿化空气，防止异物坠入气道4.防止脱管，套管系带结应打紧，松紧度适宜5.密切观察患者呼吸，如有呼吸困难、呼吸次数增多、喘鸣音等，应立即检查套管及呼吸道内有无阻塞及压迫,气切套管的清洗与消毒,1。取下内套管，碘伏原液浸泡30分钟2. 对光检查套管是否清洗干净3.放入生理盐水中冲洗无味时方可安装套管,安装气管套管时要将卡扣卡牢！,套管滑脱时怎么办？,对于气切后7天以上的窦道已形成的，应立即将套管插回去，观察病人呼吸心率氧饱和情况，汇报医生，急查血气等。对于7天之内窦道未形成的，应立即用多层纱布将气切口堵住，并用皮囊加压鼓肺，通知麻醉科，重新插管。密切观察病情查明原因，妥善固定，做好宣教立即汇报护士长，不良事件上报,潜在并发症：导管相关性血流感染,相关因素：护理措施：严格遵循手卫生制度每日评估是否需要继续留置导管评估患者有无发热、寒颤或置管部位有无红肿、硬结或是脓液渗出等监测血常规、血培养等常规至少7天更换一次无菌敷料，如敷料有潮湿、渗血、渗液时及时更换肝素帽的消毒、更换当导管不在需要或一旦诊断为CRBSI，应立即拔除导管,急性疼痛,相关因素：与放疗引起的口鼻咽黏膜损伤有关目标：将黏膜破损引起的口腔疼痛降至最低措施：进食高热量、高蛋白、低脂易消化、低纤维素的温凉软食保持口腔清洁卫生，每日用生理盐水含漱数次软毛刷刷牙口腔黏膜反应者用3%-5%的碳酸氢钠的溶液及含庆大霉素和地塞米松的溶液漱口超声雾化吸入口腔黏膜反应出现严重疼痛时可用含有局麻药的漱口水漱口,焦虑,相关因素：与疾病及相关治疗带来的不良反应相关目标：患者情绪平稳，能积极治疗措施：向患者讲解放疗的意义、口腔黏膜急性反应及张口受限等并发中症的原因，让患者理解坚持有效的预防及治疗措施对减少并发症的意义，指导患者培养业余爱好，多与同病种患者沟通，消除恐惧感，建议信心，使其积极配合治