无创呼吸机的使用

无创呼吸机的使用,陈巧红,。,1.概念 它是一种不利用气管插管（切开）的通气支持形式。2.优点（比较IPPV） 避免气管插管或有创通气引起的并发症:口腔和气管(喉，声带）的损伤，VAP(呼吸性相关性肺炎）发生率低。撤机容易且简单。,无创（NPPV)?,NPPV的相关参数1.触发相关（I-trigger)2.控制相关：吸气相正压(IPAP) 呼吸相正压(EPAP） 压力上升时间（Rise time) 吸气时间（Ti）3.切换相关（E-trigger）4.氧气浓度（Fio2）,相关参数的设置一.IPAP(4-25): 1.改善通气降PaCO2IPAP与EPAP的压差送气 2.大小决定潮气量初始值设4-8厘米水柱经过5-20分钟调试逐步增加到合适水平（以2-3厘米水柱/次的压力递增使SPO290%） 3.最大不超过25厘米水柱以免超过食道下端喷门括约肌张力而硬气胃肠胀气。二.EPAP（4-6）: 1.能解除上气道阻塞，扩张低通气的肺泡改善顺应性 2. 能改善氧合:保持肺泡开放，增加PaO2 3.初始值设4厘米水柱,三.呼吸频率:机子的后备通气。四.Rise time(压力上升时间） 指触发吸气后压力达到的速度 1.压力上升的时间，通常为0.05-0.1秒 2.压力上升的斜率，通常为75%（若患者自己呼吸频率过快可调大些来满足患者吸气的需要达到人机协调的目的五.Ti（吸气时间）：0.8-1.2秒六.吸气流量：递减型,峰值40-60L/分,七.潮气量：6-10Ml/Kg 决定因素： 身高？ 体重？ 身高决定预期体重(PBW)，成人计算公式男 PBW（Kg）= 50+0.91(身高-152.4）女 PBW（Kg）=45.5+0.91 (身高-152.4)机械通气时潮气量按PBW来估算,NPPV上机的操作程序：（简说）1.判定上机2.做好宣教解析工作，体位取坐位或半坐位(头高30以上注意上气道顺畅，防误吸，有利于通气）闭口用鼻吸气。3.选择合适的连接器（鼻罩，口鼻罩或接口器)4.选呼吸机型及合适的模式5.开机选模式设参数（小参数）再关机6.正确佩戴头带及面罩7.再开机试调节参数，观察,？,误区一：先开机，后戴面罩先开机而没戴面罩会造成很大的漏气量，机子无法识别是漏气还是患者还没带，而机子本身会有漏气补偿功能，而漏气补偿实际是流速补偿，通过流速来达到压力，导致面罩内的峰流速大让患者感觉“风太大” 。漏气是无创通气效果和舒适度的重要因素，所以不要在开机漏气的情况下佩戴面罩,无创通气临床常见的误区,1.非正常漏气(漏气：分允许性和非允许性漏气）会使基线飘移造成触发迟钝甚至不同步导致患者不能顺利排出CO2正确方法：1.适当提高呼气压力EPAP常用（5-6厘米水柱），使患者呼出的CO2更多的被从排气孔挤出而减少重复吸收.2.加大压差（即提高吸气压力IPAP,二型呼吸衰竭压差不能少于10厘米水柱）提高有效分钟通气量(即加大机器辅助呼吸做功）。,误区二：增加面罩漏气孔降CO2,1.呼气压过低会增加患者的重复呼吸量，患者呼出的CO2会因EPAP过低留在面罩里吸气时又被重复吸收，同时过低的EPAP不利于克服內源性PEEP，二型呼衰一般EPAP设为5-6厘米水柱较好.2.方法： 同上,误区三：降低呼气压（EPAP)降CO2,1.晚上患者入睡后呼吸中枢神经兴奋性低，容易引起呼吸抑制，低通气的话CO2潴留及缺氧问题将更严重，尤其是OSAS睡眠呼吸暂停综合症病人当他们使用CPAP （持续气道正压）模式时。2.晚上可使用无创呼吸机治疗而且所需要的压力要大于白天。,误区四：白天使用夜晚可以自然休息,误区五：提高吸气压力会使患者不耐受,真正导致患者不耐受呼吸机的原因是：1.机器同步性不好即人机不协调，导致患者呼吸更费力2.漏气量过大，前面提到的“风太大”3.压力差严重不足，机器没能有效辅助患者呼吸，患者仍感觉“闷” （因为潮气量是由压力差产生的）4.正确的方法，除正常排气孔漏气外尽量避免额外漏气，允许性漏气一般低于50L/ 分，可参照潮气量调节压力，足够的压力差是有效辅助患者呼吸的关键。,误区六:患者上机后首先关注是否“舒服”,1.任何人带上面罩都会感觉不舒服，能使患者感觉舒服的其实是患者病情的好转，在上机的时候询问患者会因张口说话引起漏气及人机对抗导致患者不舒服拒绝上呼吸机。正确方法;1.上机后首先要关注“效果”患者的血氧是否提高，心率与呼吸是否减慢，血压是否稳定，上机1-2小时后可检查血气。2.参照潮气量及呼吸波形调节压力等参数，调节后20分钟左右会随着患者缺氧及呼吸困难好转有舒服的感觉,判断”舒服”的基础是人机同步，判断人机同步的最客观指标是：有规律的压力和流速波形,误区七：看到机子显示的潮气量以为是患者真正的潮气量 无创机经过鼻面罩给患者供气，随着压力高低变化，面罩，口腔呼吸道软组织都会产生膨胀-收缩现象，产生的空间差值没进入患者的肺内但会被机器计算到“潮气量里,所以机器显示的为”假潮气量”2.正确的方法：目前缺乏对”假潮气量”的估算和研究，使用无创时，可在机子监测的潮气量基础上增加30%左右为参照，重点观察患者的改善情况。,NPPV的并发症及防治 1.严重的胃肠胀气：避免碳酸饮料摄入，避免由口吸气，间断使用NPPV，避免IPAP大于25厘米水柱。2.误吸:注意体位（床头抬高30度以上)3.口鼻咽干燥：避免过多漏气，间隔时间喝水排痰，使用加温加湿器4.面罩压迫鼻面部皮肤损伤：选择合适的鼻面罩调整固定带的松紧适宜，间歇松开面罩5.排痰障碍：保证足够的液体量，多饮水，使用加温加湿器，间歇咳嗽排痰保证痰液引流通畅。6.幽闭恐惧症：耐心的教育和解释，给患者试上机先体验一下。7.气压伤：合并肺大胞的需要警惕，不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力。,一. 撤机逐步减压力到5-8厘