范教授1—nov2014part1

最新产科服務及管理模式 (1),November 2014,范渊达 医学博士,路易斯安纳大学医学博士美国妇产科学院院士加州旧金山大学临床教授加州太平洋医疗中心妇产科主任兼国际医疗部主任中国妇幼保健协会理事 490 Post Street, Suite 1112, San Francisco, CA 94102 Tel: (415) 781-5300 Fax: (415) 781-5406 Email: ,加州太平洋中心妇幼分院,中国妇幼协会和加州太平洋医学中心结（9/12/2011）,中国妇幼协会旧金山培训中心,150 位医疗人员完成培训 （产科，新生儿科，麻醉科，护理 ）,美國健保目標,Improve Quality (提升医疗服务品质)Eliminate Waste (减少浪费)Reduce lead Time (提升效率)Reduce Total Costs (减少开支),Proprietary and Confidential,Process Improvement Training Week 2 Lean v3.0,7,提高服務品質,以尋証醫学作流程和规章科学化的管理重视患者安全減少失誤及傷害強調人性化服務增加溝通減少糾紛,美國常見醫療糾紛,外科 31%產科 23%誤診 29%用藥錯誤,Prenatal care-Triage-Labor & Delivery-Post Partum- Home Care,Total ob patient care is just like a fish: from head to tail every part is important and cannot be separated,Landscape of patient care,Culture,Physicians,Nurses,Other supporting departments,Administration,Landscape of patient care,High quality care cannot survive without a robust, supportive culture as a backbone,初次产科检查28周前每4周查一次每2周查一次至36周每周查一次直至分娩,临产及出现紧急情况时住院,常规验血,产前诊断中心,产前糖尿病管理中心,超声检查,国产专家协助高孕产妇,孕妇学及提供服务 及支持课程,门诊复查及复诊,孕检及生产流程,GBS-溶血性链球菌,产前 入院筛查 入院 出院 一般验血 阵痛 待产 产后 遗传性疾病筛检 早产 生产 或 超音波 流血 产后 紧急情况 糖尿病筛检 任何急诊 其它必需 已控制 高危询问，产前监护 任何高危住院 住院情况 GBS筛检 引产 孕妇学校，医院参观 计划剖宫 门诊部 入院及床位 医院 门诊部 管制中心,产前照顧,統一流程統一檢驗項目电脑连线，检验报告即时传送到相关部门一条龙服务设计統一文教資料,产前筛查,完整的产前筛查程序，减少缺陷儿的发生 USA 3% China 6%,21-三体综合征18-三体综合征13-三体综合征神经管畸形腹壁裂Smith-Lemli-Opitz 综合征不能保证100%检出 （数千隐性遗传性疾病仍无法验出）,加州医疗中心产前筛查流程,筛查的时机,1.9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 .40 weeks,(I) 早孕期验血查21三体综合征,(II) 颈透明带,(III)中孕期验血查21三体综合征,根据孕妇的孕周，医生要选择适合的筛查方法,检查的结果比较,妊娠期糖尿病,造成母婴非常复杂的病情及影响可能引发产妇未来糖尿病的发生（50%）筛查管理团队合作，严格控制孕期，产程，产后血糖及胎儿成长,高危孕产妇,早产糖尿病双胎高血压肥胖情绪及其它,高危孕产妇,专家会诊协助管理适时作精确诊断及时干预和有效的管理做到母婴平安为基准,衣着与在家无异,Classes for New andExpectant Parents,Newborn Connections,图书馆商店课堂支持团体,孕妇学校,吸乳器出租,孕期体重增长 (U.S.A),37%正常体重增长43% 增长过多增加巨大儿及剖宫产率20% 增长过少,IOM 孕期体重增长指南,产前抑郁症,增加儿童心理疾病的发生增加小儿多动症、注意力不集中增加早产,B型溶血性链球菌,70 年代新生儿死亡重大原因之一目前造成每年7500件新生儿严重感染事件，10-30%产妇带菌者，黑人及年青人偏高,一名接待员,入院筛查及准备,任何住院必须经过调控中心筛检不到活跃期不得住院，前活跃期打府非减痛回家等待羊膜早破如果没有进入活跃期,回家等待,进入活跃期或24小时住院引产如有BGS立即住院应用抗生素,择期剖宫产准备站,每天最多安排五次8：00- 10:00, 12:00,14:00,17:00术前两个小时到达，点滴验血ABO， RH， 及抗体筛查或特殊情况备血术前30分钟给抗生素术前准备及签同意书,引产准备站,41 周后糖尿病39周有适当医疗指征验血ABO RH 及抗体筛查胎位确定签同意书,紧急情况评估,早产症状阴道流血发烧及其症状确定羊膜早破,床位管制,五个房间,胎音监护及基本设备,-二名护理人员- 二名值班产科大夫,人员工资弹性制,人力分配（早30%，午35%，晚35%)后援人力库（半工）班次固定人员随班次调整工资（午加7%，晚加15%）,产房非手术房,最好的客户服务最有效止痛措施安全保障二线支援三线抢救监护病房及其他支援沟通及协调,产房,分娩指南,自然发动走动，随意活动，变换体位伴侣、亲友陪产，持续支持避免干预不备皮，不禁食，不灌肠,不做肛查避免仰卧位分娩保证母婴接触,家庭式、温馨 、安全感的医院,产房：开放式24h 接受访客 医护人员不需戴帽子口罩换拖鞋访客不限人数、不换衣帽鞋空气流通， 适度台面、地面消毒,胎心监护，大部分持续，尤其第二产程,限制区半限制区无限制区,医院分三区,限制区,手术室特定手术区仪器消毒房无菌器材供应房,半限制区,手术室外走道手术控制房乾净器材房隔离病房,无限制区,产房, 监护及一般病房, 走道大厅及公共区护理区侧所办公室,气流管制,室内空气最好和室外交流室外空气经过过沪器引进室内区限制每小时12 次交流20%-60% 湿度半限制区每小时8 次交流无限制区每小时6 次交,衣着分三区公众区-在家无异手术区及仪器消毒区-手术衣和帽子手术房内-手术衣，帽子，口罩,卫生清洁,工具抹布和拖把刷地机吸尘器不同化学品清洁剂刹茵剂消毒剂刹虫胞剂专业训练, 定期考核,成本核算,口罩，帽子手术衣消耗额2，737,500 / 年清洁工30人 x 50,000 = 1,500,000 / 年,院感控制,由资深的传染科医生领头及其它专业人士组成院感控制小组环境清洁-每个角落及層面的清洁- 用ATP清洁测试器环境空气感染常压：病房，走廊正压： 手术室负压房：感染房交叉感染（养成洗手的习惯）伤口及其它侵入口的感染（尿管，血管，肺管等等）（都有一定流程）遇到特殊感染立即找出原因及加以矫正感染病人有特殊照顾常规,年,胎音监护中央管制，每分每秒都有人监控,疼痛控制,照顾以及支持按摩， 三温暖但不作水中分娩补充水份活动听觉嗅觉静脉止痛硬膜外镇痛,CPMC 2013 Epid/spinal Rate83.0%,Vag Epid (55%),充分做到分娩无痛,会阴侧切,明显增加阴道裂伤 / 增加产后出血 / 延迟产后康复对新生儿没有保护作用增加肛门失禁及性生活失调,简化产包,一次性包多次性包,简化产包大部分一次性使用,第二产程-五个成功秘诀,第一耐心,第二耐心,第三耐心,控制露头,顺胎势儿旋娩转出及速控度制,新生儿的脐带处理,新生儿脐带可由父亲剪断面不需消毒、包纱布脐带夹上带有新生儿识别器,产后一小时清洗干净尽量减少洗澡保护皮肤,脐带脱落前海绵澡,阴道助产,胎头吸引 （6%） 3 次脱离产钳：（3%）只是帮助，不全程牵引 不查胎方位 顺势置入 近着冠时立即取下产钳,高风险分娩,产妇-高龄或青少年,高血压, 糖尿病, 用禁芍, 死胎病历新生儿-早产, 过期, 异常, 多胎产前-胎盘前置, 羊水过多或过少,新生儿科医生团队随时准备抢救,-阴道分娩可能需要抢救严重胎粪污染, 绒毛炎胎心监护显示严重异常临产时药物可能影响 产钳, 胎吸臀位 -剖宫产时,新生儿抢救,黄金十分锺专业培训先进仪器定期演练,袋鼠式的照顾-皮肤接触,保持新生儿体温帮助正常呼吸减少新生儿紧张帮助母乳喂养减少感染或生病促近正常癸育,NICU-家属参与照顾,24小时 开放给家属刷手两分锺家属无疾病不带手表, 首饰袋鼠式的照顾减少早产儿不安促近成长减少再住院机会,剖宫产率,WHO 15%美国 初产妇 15-20% 总共 30-35%,C/S rate in China (2008),不恰当的剖宫产对产妇的危害,成倍增加孕产妇的风险增加近期术后并发症增加远期术后并发症,不恰当的剖宫产,造成大量社会资源浪费剖宫产较阴道分娩费用增加 倍,不恰当的剖宫产对产妇的危害,成倍增加孕产妇的风险增加近期术后并发症增加远期术后并发症增加医疗费用浪费社会资源,降低剖宫率,政策 给医生费用（2500美元/例） 剖宫产=阴道分娩 分娩“打包”医院收费： 阴道分娩 30000美元/例 （住院二天） 剖宫产 40000美元/例 （住院四天）医疗 找出原因对症下药,床位使用率,阴道产 365 / 2 = 182 （人次）x 30,000= 5,460,000剖宫产 365 / 4 = 91 （人次）x 40,000 = 3,640,000住院 365 / 1 = 365 （人次）x 3,000 = 1,095,000,美国剖宫产主要原因,头盆不称及产程停滞（）胎儿窘迫（）胎位不正（）其它子宫手术史、疱疹、前置胎盘、多胎、子痫前期、过度早产、产妇体力透支（）产妇要求（小于）,中国剖宫产的主要原因,社会因素、择期、怕身材变化、怕痛、性生活失调、红包文化（30）胎儿窘迫（25）头盆不称及产程停滞（20）胎位不正（10）其它子宫手术史、疱疹、前置胎盘、多胎、GDM、高龄初产、近视（19）,计划性剖宫产指征,臀位出现并发症,转胎失败,或已临产双胎，第一胎臀位前置胎盘HIV阳性HIV阳性并且丙型肝炎阳性发生在临产后的疱疹感染前次剖宫产史或瘢痕子宫孕妇要求,社会因素剖宫产,患者要求剖宫产应受到尊重但不推荐应充分讨论比较剖宫产与阴道分娩利弊、下次妊娠及分娩的危险,降低剖宫产策略,对无合并症的低危臀位孕妇进行外倒转对无合并症的孕妇41周进行引产GDM孕妇39周无合并症者进行引产有合并症者及时引产产前教育及培训分娩镇痛、产程支持母婴监护异常时，由产科医生会诊后做手术决定,米索引产方法,用药前评价 无前列素药物禁忌 有阴道分娩条件 母亲及胎儿宫内情况良好，NST反应型 宫颈Bishop评分6分,产科血栓性疾病,虽然大多数血栓形成在产前危险性最高的时候却是产后相关的孕产妇死亡 -RR 1 ： 产前 -RR 10： 产后 -RR 27： 剖宫产产后措施 -术中开始双下肢压力泵 -及早下床活动,12h取尿管,持续双下肢压力泵待次日下床活动前停止只于术后当日输液，能进食后不需要输任何液体术后12h撤尿管能下床后立即洗头， 洗澡,保持清洁术后定时给镇痛药物，利于下床活动及照顾新生儿,剖宫产后一般照顾（1）,剖宫产后一般照顾（2）,给予促排便药物 饮食以清淡、营养充分为主 腹部伤口 于术后第1天去掉敷料，完全暴 露伤口，不需做任何 护理； 拆线时间约术后3天左右,剖宫产后阴道试产,减低生产风险1.9vs9.6/100,000减低未来生产风险减少医疗负担,试产和再度剖宫产风险比较,相同子宫切除, 输血, 血栓风院相同住院天数增加子宫破裂机会(0.5-1%)增加胎盘前置和植入风险,剖宫产后怀孕风险,前置胎盘 1%/一次,1.7%/二次3%/三次前置胎盘+植入3%/一次11%/二次40%/三次61%/四次,试产成功的条件,孕周少於40自发性宫缩充分入盆宫颈快速扩张,其他条件,三甲医院设备医疗事故风险病人意愿,试产逐年下降,母婴同房教育产妇及家庭,The Perinatal Education and Lactation Center,母乳喂养的禁忌症,HIV活动期结核病毒性人类T细胞白血病母亲血铅水平大于 40 g/dl使用禁忌药物 (苯丙胺, 可卡因, 海洛因, 大麻)接受放射性治疗,新生儿筛查,PKU 半乳糖血症 甲状腺功能减退 镰刀形红细胞病 其它血红蛋白疾病出生后12小时至6天内取