肺栓塞的

肺栓塞的一些疑问与思考,pulmonary embolism，PE,参考文献,ACCP9相关文献2008ESC急性肺栓塞诊治指南2010版急性肺栓塞中国专家共识其他：呼吸病学、协会呼吸病学,PTE与DVT是同一疾病吗？,问题1,相关概念,肺栓塞(pulmonary embolism，PE)：内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。,相关概念,深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)：引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。静脉血栓栓塞症(venous thromembolism，VTE)：由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。,DVT和PTE是同一疾病的支持点,肺血栓栓塞是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支，引起肺循环和呼吸功能障碍，当肺动脉阻塞广泛时可引起急性肺动脉高压，右心扩大，出现急性肺心病和急性呼吸衰竭的表现。肺血栓栓塞的血栓主要来源于深静脉血栓形成。其中双下肢深静脉血栓多见，当血栓脱落后随着血液循环阻塞肺动脉，引起肺栓塞，因此两者为同一疾病的不同部位不同阶段的两种表现形式。,不支持点,解剖不同：一个是动脉系统疾病，一个是静脉系统疾病。位置不同：有部分PTE是来源于右心或原发肺动脉，并无合并DVT机制不同：肺动脉连接右心室，发生血流淤积的可能性较深静脉小危害不同：PTE可以是致命的，DVT只要不脱落则无生命危险。,结论,主流观点：PTE和DVT是同一疾病的不同部位不同阶段的两种表现形式。 （大多指南及教科书意见）不同意见： PTE和DVT仍需加以区别。,问题2,PTE为什么会咯血？需要止血吗？,PTE症状,肺血栓栓塞症的症状缺乏特异性较小的栓子可无任何临床症状（80%）较大栓子可引起呼吸困难、紫绀、昏厥、猝死等“肺梗死三联征”：胸痛、咯血、呼吸困难（20%）,PTE咯血机制,栓子脱落进入肺动脉形成肺栓塞，栓塞部位血液滞留，造成肺组织水肿及血液外渗，进入肺泡后经由支气管、气管物咳出，因分泌物有血液成分，所以为红色。咯血量不多, 鲜红色, 数日后变为 暗红色,PTE患者咯血能否抗凝？,矛盾：出血止血，栓塞抗凝。处理：衡量利弊，排除其他，密切监测，继续抗凝注意：有无合并肺动脉高压所致咯血，有无肝素引起的血小板减少症，抗凝药物过量引起的咯血,问题3,D二聚体正常能否排除PTE？,D-二聚体,D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物。血浆D-二聚体对APTE诊断的敏感度达92%100%，但其特异度较低，仅为40%43%。 由于其高敏感性及低特异性，故主要用于排除PTE。D-二聚体也是判断DVT是否复发，以及溶栓疗效的生化标记物。,缺陷,D-二聚体升高既不能诊断PTE，也不能排除PTE。D-二聚体正常既不能排除慢性PTE，也不能排除急性PTE。,理由,因为参考值只是一个相对的统计学概念，并非一个绝对的界限，由于不同的性别、年龄、种族、合并疾病、药物及环境等因素的影响，参考值均会有所改变。况且D二聚体本身就是不均一的一组物质，想要准确测定有一定难度。目前用于其检查方法众多，良莠不齐，报告方式也多种多样，这也给临床应用带来许多困难。D二聚体于血栓形成后多久时间内出现升高，持续多久，高峰出现在何时，升高幅度的低限与高限为多少，抗凝药物对其数值影响如何，另外其他体内、体外因素对其测定有无影响，我们目前并不十分清楚。,急性PTE其D二聚体500ug/L 原因分析,实验误差，已使用抗凝药物，D二聚体正处于升高时期但仍未高于500gL，本身存在先天性或获得性纤溶异常，血栓较小，慢性误诊为急性，采用其他检查方法（非免疫比浊法）,正确做法,不同风险程度的患者应该采用不同的D二聚体排除标准。,正确做法,正确做法,低度可疑的APTE患者首选用ELISA法定量测定血浆D-二聚体，若低于500g/L可排除APTE；高度可疑APTE的患者此检查意义不大，因为对于该类患者，无论血浆D-二聚体检测结果如何，都不能排除APTE，均需进行肺动脉造影等手段进行评价。,孕妇疑为PTE者应如何诊断？,问题4,妊娠是VTE高危因素,妊娠可引起静脉淤滞、血管损伤和血液高凝 ：经典的血栓形成三要素。 妊娠期常见并发症如血栓形成倾向、既往血栓存在、狼疮、抗磷脂抗体综合征、心血管疾病和镰状细胞病等，均可增加VTE的发生风险。 剖腹产和产后感染分别使得VTE的发生风险增加2倍和4倍。,诊断困难,症状不典型临床评分多数不适合孕产妇妊娠期本身就可导致D二聚体升高影像学检查对胎儿存在潜在危害,症状不典型,妊娠期膈肌上移影响呼吸导致气促，子宫压迫骨盆深静脉会引起下肢水肿。这些临床症状与妊娠有关，与DVT或PE可能有关或无关。,临床评分不适用,PTE临床危险分层评分系统如Wells评分、Geneva评分和PTE排除标准评分（PFRC评分）对于妊娠这个特殊群体并不适用，这些评分体系中仅PERC评分研究中包括了部分孕妇，其他评分体系均剔除了妊娠人群。小样本回顾性研究认为修正Wells评分在妊娠VTE诊断有一定意义，但仍需大规模试验。,LEFt标准,LEFt标准：左腿出现症状、小腿周径差2 cm及妊娠早期3个月内出现症状。如果无上述3种临床表现，则认为发生DVT的可能性小；如果存在多种症状，则可能性更大。LEFt标准的敏感度（95% CI为81-100）和阴性预测值均为100%（95% CI为96-100）。虽然有一定的优越性，但真正应用于临床还需进一步前瞻性的研究。,D-二聚体,孕3月内D-二聚体正常，后升高，孕35周起 500 ug/L，产后迅速降低至产后4-6周正常。故而D-二聚体的阴性预测仍有意义，但妊娠期间D-二聚体假阳性的出现使其阳性预测应用受限。提高可疑DVT妊娠期人群的D-二聚体阈值可增加其特异度而不影响敏感度。因此不应轻易将其在妊娠期VTE中抛弃，仍应探究其价值。,确诊检查,肺动脉造影肺动脉CT增强扫描磁共振肺动脉造影通气/灌注扫描,能否检查？,X射线可以影响胎儿发育放射性核素对胎儿存在危害妊娠期乳腺对放射性核素敏感性增加，影响后期哺乳碘造影剂影响胎儿甲状腺功能,肺动脉造影,优点：是诊断肺栓塞的“金标准”，其敏感性为98%，特异性为95%98%，直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。在其他检查无法确诊时，若无禁忌，应行肺动脉造影。,肺动脉造影,缺点：有创射线造影剂损害费用贵不作首选，基本被CTPA代替,CTPA,首选：特异度（89%-97%）和敏感度（83%-100%）高基本可以代替肺动脉造影为了减少增加剂量对孕妇的损害，有学者通过使用低电压设备在保证影像质量的同时提高血管强化效果。,CTPA-不足,妊娠期血容量增加，稀释造影剂，导致影像学表现为磨玻璃影。深吸气时下腔静脉血流增加、右心房回流增加也可出现磨玻璃影，应对手段为增加造影剂用量和平静呼吸。若增加造影剂量改善影像，会增加辐射，对胎儿和孕产妇的危害较大。碘造影剂可能影响胎儿甲状腺功能,ECT检查,敏感度较高（98%）但特异度低（10%），是PTE的次要选择，若患者存在CTPA禁忌，如对碘剂过敏或存在肾功能不全时可选择此方法。为避免过多接触射线，可使用半剂量同位素先行灌注扫描，若结果正常可排除肺栓塞，避免通气扫描；若存在灌注缺陷，再行通气扫描鉴别通气/灌注失调区（PTE区）和非失调区。检查后应鼓励孕产妇大量饮水并于4-6 h内排泄，产妇停止哺乳2d以减少辐射对婴儿的影响。我院无法行通气扫描。,磁共振肺动脉造影(MPRA),可直接显示肺动脉内栓子及低灌注区，对肺段以上肺血栓诊断的敏感度和特异度均高。无碘造影剂过敏无需接触X射线,磁共振肺动脉造影(MPRA),MPRA同样需使用造影剂一般MRA常用钆造影剂，但为妊娠期禁忌，因此应使用无钆MRI技术。无钆MRI依赖血液流动，但妊娠时体位和子宫压迫都会影响检查结果，且费用较昂贵，仅在超声检查阴性但仍不能排除DVT时考虑应用。,总结,CTPA和肺V/Q显像检查所引起的胎儿放射线总量0.5rad。5 rad不会引起胎儿异常或流产的增加。根据具体实际情况选择合适检查,问题5,肺栓塞患者需要卧床休息还是下床活动？,矛盾,一方面，长期卧床可导致血流淤积，是肺栓塞的病机之一；另一方面，PTE患者需要休息，避免增加耗氧量及导致下肢静脉血栓脱落；休息or活动？何时休息？何时活动？,应对,卧床休息：对合并下肢DVT的PTE患者应绝对卧床至抗凝治疗达到一定强度保持国际标准化比值(INR)在2030之间方可保持大便通畅避免用力,问题6,LMWH比Hep好吗？,抗凝与抗栓,肝素对凝血因子Xa灭活仅需与AT结合即达到，而对凝血酶(因子a)的灭活则需与AT及a同时结合才能到达。随着肝素分子量的下降，分子中糖基数减少，与a的结合力下降。肝素的抗栓作用主要与抑制Xa的活性有关，而抗凝作用则与抑制a活性有关。低分子肝素保留抗栓作用而抗凝作用较弱，以抗Xa:a比值来作数量上的衡量，普通肝素为1，而低分子肝素为(24)：1。,LMWH-优点,无需监测APTT半衰期长，12次/天，使用方便抗栓效果相对好引起血小板减少症几率相对小,LMWH-缺陷,低分子肝素半衰期较长，约为标准肝素的2倍，在肾功能衰竭时延长且不易被血透清除。过量时无中和药物。监测Xa因子活性：肾功能不全、过度肥胖、孕妇,总结,LWMH：不建议用于有高度出血危险患者或严重肾功能不全的患者；一般情况下无需监测APTT，但对肾功能不全、过度肥胖、孕妇患者需谨慎使用低分子量肝素，并应根据抗X a因子活性来调整剂量。 HEP：有高度出血危险患者，严重肾功能不全的患者，首选普通肝素。,肝素诱导的血小板减少症,各种剂型的肝素均可诱发血小板减少症，实验研究表明高分子量的肝素更易于与血小板相互作用，导致血小板减少症，这与临床中所观察到的使用低分子量肝素治疗的患者血小板减少症发生率较低的结果一致。,机制,肝素诱导性血小板减少症可能与免疫机制有关，部分患者体内可以出现一种特异性抗体IgG，该抗体可以与肝素-PF4(血小板4因子)复合物结合 。,诊断,有应用肝素的药物史结合实验室检查血小板减少即可诊断。 注意：尽管血小板减少，但出血症状少见，主要表现为血栓形成。如除了血小板减少以外，同时可以伴随有血栓形成和弥散性血管内凝血。,监测,由于应用普通肝素可能会引起血小板减少症，故在使用普通肝素的第35日必须复查血小板计数。若较长时问使用普通肝素，应在第710日和第14日复查。而普通肝素治疗2周后较少出现血小板减少症。,处理,若患者出现血小板计数迅速或持续降低超过50，或血小板计数小于100109L，应立即停用普通肝素。一般停用10 d内血小板数量开始逐渐恢复。若发生严重的血小板减少伴随血栓形成，可进行血浆置换，血小板输注无效，甚至可能加重血栓形成，引起类似血栓性血小板减少性紫癜的症状。,治疗,对于伴有血栓形成的HIT患者或单纯性HIT患者，如果肾功能正常，建议使用阿加曲班或重组水蛭素或达那肝素钠治疗，优于其他非肝素抗凝剂治疗（推荐级别：2C级）。对于伴有血栓形成的HIT患者且伴有肾功能不全，建议使用阿加曲班治疗，优于其他非肝素抗凝剂治疗（推荐级别：2C级）。对于急性或亚急性肝素诱导的血小板减少症患者，同时需行紧急心脏手术，建议使用比伐卢定治疗，优于其他非肝素抗凝剂或肝素联合抗血小板药物治疗（推荐级别：2C级）。不主张使用华法林代替肝素。,问题7,抗血小板药能否用于治疗PTE？,血栓种类,白色血栓：发生于血流速度较快的部位（如动脉、心室），主要由血小板组成，纤维素和红细胞含量相对较少；红色血栓：发生在血流极度缓慢或者停止之后，由纤维蛋白和红细胞组成；混合血栓：常表现为一个血栓不断形成的过程。透明血栓：主要由纤维素构成，这种血栓发生于微循环小血管内，只能在显微镜下见到，故又称微血栓。,血栓种类,动脉血栓：由于动脉血压大、流速高，故凝血酶不易在局部积蓄到有效浓度，只有在动脉粥样硬化斑块上粘附，聚集血小板使局部动脉管腔狭窄，才使凝血酶积蓄达到有效浓度，使纤维蛋白原转变成纤维蛋白，而网络血细胞形成血栓。静脉血栓：静脉血栓形成系由于血液高凝和淤血，因此静脉血栓是主要由纤维蛋白和血细胞构成的混合血栓。 微血管血栓：由于微血管内皮细胞表达组织因子或血循环中出现促凝物质引起，如DIC，也可由血小板被激活形成聚集体引起，如血栓性血小板减少性紫瘢，肝素引起的血小板减少。,机制,动脉血栓：高速流动的凝血因子无法直接黏附在内皮破损处，而血小板有黏附于内皮破损处的能力,黏附后很快活化并暴露出有大量凝血因子受体的磷脂表面，没有血小板黏附和聚集所形成的反应平台,动脉血栓很难形成，故防治疗动脉系统血栓靠抗血小板。静脉血栓：静脉血流慢，静脉瓣瓣尖无滋养血管,靠