溶血性贫血

溶 血 性 贫 血hemolytic anemia,概 念,溶血：指RBC非自然衰老而提前遭受破 坏的过程。溶血性疾病：发生溶血而骨髓能够代 偿，不出现贫血。溶血性贫血：溶血程度超过造血代偿 能力，出现贫血。溶血性黄疸：溶血伴黄疸。 溶血性贫血不一定出现黄疸,红细胞破坏场所,（一）血管内溶血 临床特点：起病急，常有全身症状, 血红蛋白血症、血红蛋白尿。 见于：血型不合输血，输注低渗溶液，PNH。 （二）血管外溶血 临床特点： 起病慢，可有脾肿大，游离胆红 素增高，多无血红蛋白尿。 见于：遗传性球形细胞增多症，温抗体自身 免疫性溶血性贫血等。,（三）原位溶血（无效性红细胞生成）,骨髓内幼红细胞在释入血循环之前在 骨髓内破坏。 实质是血管外溶血。 见于：巨幼细胞贫血 骨髓增生异常综合征,临 床 表 现,急性：起病急骤，腰背及四肢酸痛， 伴头痛 呕吐，寒战，高热，面色苍白， 血红蛋白尿，黄疸，急性肾功衰竭。慢性：起病缓慢，症状轻； 三大体征：贫血，黄疸，脾肿大。 胆石症；肝功损害。 再生障碍性危象（aplastic crisis): 病毒感染 暂时性红系造血停滞,实 验 室 检 查,目的： （1）肯定溶血证据 （2）确定主要溶血部位 （3）寻找溶血原因,红细胞,血管外溶血血管内溶血,血浆游离血红蛋白,血液间接胆红素增多,血红蛋白尿hemoglubinuria （尿潜血、蛋白阳性）,含铁血黄素尿hemosiderinuria,血红蛋白血症hemoglubinemia,血清结合珠蛋白降低,粪胆原增多,尿胆原增多,急性溶血,溶血性贫血实验室检查步骤一,红细胞破坏增多的检查,高胆红素血症（游离胆红素） 尿胆原 粪胆原 血清结合珠蛋白 血浆游离血红蛋白 血红蛋白尿 含铁血黄素尿,溶血性贫血实验室检查步骤(二）红细胞代偿性增生的检查,网织红细胞增多外周血中出现幼红细胞骨髓幼红细胞增生红细胞肌酸升高,溶血性贫血实验室检查步骤三RBC寿命缩短的检查,RBC形态 ：RBC畸形，破碎细胞单核-巨噬细胞吞噬RBC现象、自身凝集现象海因小体（Heinz) RBC渗透性脆性RBC寿命缩短,溶 血 的 原 因,（1）化学、物理因素的接触史或明确的感染史；（2）直接抗人球蛋白试验（Coombs test）阳性 免疫性溶血性贫血；（3）Coomb test阴性，血片中大量球形细胞， 作红细胞渗透脆性试;（4）周围血片特殊红细胞畸形；（5）无红细胞畸形，Coombs test阴性， 作血红蛋白电泳血红蛋白病； 高铁血红蛋白还原试验G6PD缺乏症；（6）有血红蛋白尿，作酸溶血试验(Ham test)阳性 阵发性睡眠性血红蛋白尿 PNH。,鉴 别 诊 断,1.贫血伴网织RBC： 失血性、缺铁性、巨幼细胞贫血的恢复早期2.贫血伴非胆红素尿性黄疸： 原位溶血3.幼粒、幼红细胞性贫血，成熟RBC畸形，轻度网织RBC： 骨髓转移瘤4.有非胆红素尿性黄疸无贫血： 家族性非溶血性黄疸（ Gilbert综合征）， 新生儿高胆红素血症等， 胆红素结合障碍（Crigler-Najjar 综合症）， 药物诱发性高胆红素血症。,治 疗,去除病因：感染、药物等药物治疗：糖皮质激素，免疫抑制剂 输血：慎重。RBC悬液，洗涤RBC脾切除术：遗传球、激素治疗无效的自免溶贫其他：防治肾衰竭，补充造血物质，铁螯合剂等,自身免疫性溶血性贫血 （autoimmune hemolytic anemia AIHA）,免疫功能调节紊乱 自身抗体（温、冷） RBC 溶血性贫血,冷抗体型自身免疫性溶血性贫血,1、冷凝集素综合征（CAS）： 31 IgM+抗原 RBC凝集（4明显） 31 冷凝集素试验阳性：患者血清或血浆+RBC（同型或O型）2、阵发性冷性血红蛋白尿症： D-L抗体（IgG型冷温双相温度的冷溶血素） 20以下时抗体与RBC结合（04 ），并结合补体， 回升至37时补体按序最终激活，产生血管内溶血。 D-L冷溶血试验阳性：患者血清+豚鼠血清+RBC,温抗体型自身免疫性溶血性贫血,特发性原因不明。 继发性55% 。 淋巴、浆细胞肿瘤 结缔组织病 感染性疾病 免疫缺陷性疾病 溃疡性结肠炎 卵巢皮样囊肿,自身抗体,自身抗体,温抗体型自身免疫性溶血性贫血,抗体：主要为IgG ，37最活跃， 少数IgM。特异单价抗血清鉴定： 抗Ig和抗C3阳性占67% 抗IgG阳性占20% 抗C3阳性占13%,致敏红细胞附着在巨噬细胞上的机理,慢性：贫血、黄疸、肝大、脾大。 急性型：小儿多见，起病急骤，寒战，高热 腰背痛，呕吐，腹泻， 休克，神经系统表现。Evans syndrome:AIHA伴血小板减少。,自身免疫性溶血性贫血临床表现,Coombs test： 直接抗人球蛋白试验（DAT）： 测定吸附在红细胞膜上不完全抗体和（或）补体的敏感方法。 为诊断AIHA的重要指标,自身免疫性溶血性贫血实验室检查,直接抗人球蛋白试验反应示意图,抗人球蛋白试验抗人球蛋白血清中的抗人IgG起搭桥作用,1、诊断温抗体型AIHA： 溶血性贫血的临床表现， Coombs试验阳性（ IgG或C3型）； 近4个月无输血或可疑药物服用史； 冷凝集素效价在正常范围内。2、诊断 Coombs试验阴性的AIHA。 Coombs试验阴性， 临床表现符合溶血性贫血， 糖皮质激素或切脾有效， 除外其他溶血性贫血。,自身免疫性溶血性贫血诊断,病因治疗糖皮质激素 脾切除免疫抑制剂其它疗法,自身免疫性溶血性贫血治疗,抑制抗体产生,改变抗体亲和力,减少受体,糖皮质激素和脾切除无效,脾切除有禁忌,泼尼松量需10mg/d以上,阵发性睡眠性血红蛋白尿症Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria PNH,红细胞 获得性膜缺陷 补体异常敏感 慢性血管内溶血 特征：血红蛋白尿（睡眠有关、间歇发作）。 可伴有全血细胞减少或反复血栓形成。,RBC,阵发性睡眠性血红蛋白尿发病机制,PIG-A基因突变,糖化磷脂酰肌醇锚磷脂合成（GPI锚连接蛋白异常）,CD59（反应性溶血膜抑制因子）： 阻止液相的补体C9转变成膜攻击复合物,CD55（衰变加速因子，DAF ）： 抑制C3、C5转化酶,细胞膜,阵发性睡眠性血红蛋白尿发病机制,RBC膜CD55、CD59 对补体敏感性 PNH 型RBC PNH 型RBC 血管内溶血 PNH 型RBC粒细胞、单核细胞、淋巴细胞,阵发性睡眠性血红蛋白尿临床表现,血红蛋白尿：与睡眠有关，间歇发作；贫血、感染与出血；血栓形成：促凝物质 ，PLT活化。,特异性血清学试验Ham试验：特异性高，诊断的重要依据。蔗糖溶血试验：敏感，特异性差，初步筛选。蛇毒因子溶血试验：敏感、特异性强。热溶血试验：特异性差，初步筛选。补体溶血敏感试验： RBC+正常人血清（不同稀释度） PNH 型RBC同正常人 PNH 型RBC为正常 RBC的35倍 PNH 型RBC为正常 RBC的1525倍CD55、CD59检测：单抗，FACs 仪检测 CD55、CD59阳性细胞减少。,阵发性睡眠性血红蛋白尿实验室检查,临床表现酸溶血试验 蔗糖溶血试验 有任何二项阳性； 蛇毒因子溶血试验 任一阳 性，有肯定的溶血实验依据 含铁血黄素试验,阵发性睡眠性血红蛋白尿诊断,自身免疫性溶血性贫血缺铁性贫血再生障碍性贫血阵发性冷性血红蛋白尿症冷凝集素综合征,阵发性睡眠